我國大病保險的運(yùn)行現(xiàn)狀與對策

劉志

【摘要】本篇論文通過對大病保險的運(yùn)行狀況。大病保險統(tǒng)籌層次，保險條款中存在的問題，以及政府和保險公司的參與情況等的研究，查找大病保險在運(yùn)行過程中存在的問題。并有針對性地提出減少開辦業(yè)務(wù)的限制，拓寬投資渠道，明晰大病保險中的條款。從而為大病保險的發(fā)展提供借鑒。

【關(guān)鍵詞】大病保險 運(yùn)行

近年來，隨著全民醫(yī)保體系的初步建立，人民群眾看病就醫(yī)有了基本保障，但由于我國的基本醫(yī)療保障制度，特別是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障水平還比較低，人民群眾對大病醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)還非常沉重。

城鄉(xiāng)居民大病保險是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排，可進(jìn)一步放大保障效用，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。開展這項(xiàng)工作，是減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，解決因病致貧、因病返貧問題的迫切需要，經(jīng)過幾年的發(fā)展我國基本醫(yī)療保險制度已基本實(shí)現(xiàn)全民覆蓋，但是其保障水平依然很低，居民因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象依然很嚴(yán)重。

一、我國大病保險的運(yùn)行狀況

（一）保險公司大病保險的運(yùn)行狀況

從經(jīng)營狀況分析，大病保險的現(xiàn)狀甚是堪憂。僅以中國人壽保險為例，2013年，該公司大病保險業(yè)務(wù)首年保費(fèi)收入25.14億，利潤總額虧損2.47億元。而且，中國人壽是眾多開展大病保險業(yè)務(wù)的保險公司中，唯一一個公布大病保險業(yè)務(wù)的險企。

（二）大病保險的統(tǒng)籌層次

我國大病保險得資金來源從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；?。如果城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹩薪Y(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險資金；若果結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在年度提高籌資時予以統(tǒng)籌安排。因此我國大病保險資金的來源于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹬袆澇鲆欢ū壤蝾~度。大病保險設(shè)計之初是由國務(wù)院醫(yī)改辦預(yù)測，平均每人從基本醫(yī)療保險中拿出40元就可是保障大病，但是我國大病保險好多省份卻沒有實(shí)現(xiàn)國家醫(yī)改辦規(guī)定的目標(biāo)。我國大病保險的統(tǒng)籌層次不盡相同，吉林省、甘肅省、青海省、山東省四省的大病保險是省內(nèi)各市的大病保險基金可以自由的流動，河北省等其他的省份大病保險的保險資金只能在市內(nèi)各區(qū)縣內(nèi)流動。

（三）大病保險的保險責(zé)任與保險條款

我國開展大病保險的保險公司保險責(zé)任各不相同，有的重大疾病保險可保的疾病有三十種，有的可保的重大疾病有四十幾種，例如中國人壽承保40中重大疾病，中國平安承保30種重大疾病，太平洋承保58種常見的重大疾病保障和身故保障，泰康承保20種大病和十種輕癥。保險人不能夠選擇可保的疾病。但是，有些人不需要投保如此多的重大疾病。

相同險種的不同保險公司對重大疾病條款的解釋各不相同，沒有一個固定的標(biāo)準(zhǔn)。例如被保險人因?yàn)椤澳I功能衰竭而引起心臟衰竭”而死，保險公司對死亡原因的界定會直接影響理賠的結(jié)果，而這方面的沒有標(biāo)準(zhǔn)化得規(guī)定。

二、我國大病保險運(yùn)行存在的問題

（一）運(yùn)營大病項(xiàng)目的保險公司少且多數(shù)虧損

保監(jiān)會規(guī)定具有經(jīng)營大病保險的保險機(jī)構(gòu)必須具有在我國內(nèi)經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)滿5年以上的保險公司，且具有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職服務(wù)隊伍。但是現(xiàn)在我國的保險公司大多只有保險專業(yè)人員很少有懂醫(yī)療知識的專業(yè)人員，因此使得許多經(jīng)濟(jì)實(shí)力強(qiáng)大經(jīng)驗(yàn)豐富的保險公司被限制開展大病保險。我國大病保險雖然有很多的保險機(jī)構(gòu)參與招標(biāo)，但是符合經(jīng)辦大病保險資質(zhì)的保險公司相對較少。大病保險雖然2015年在我國全面鋪開，但是多數(shù)開展大病保險的保險公司基本是虧損的。

（二）大病保險統(tǒng)籌層次低

大病保險是在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保或新農(nóng)合醫(yī)保的基礎(chǔ)上開展的，城鄉(xiāng)居民大病保險，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排，可進(jìn)一步放大保障效用，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。雖然個別省得統(tǒng)籌層次比較高，例如吉林省、甘肅省、青海省、山東省實(shí)現(xiàn)了省級統(tǒng)籌而在全國范圍內(nèi)還沒有實(shí)現(xiàn)跨省的統(tǒng)籌，統(tǒng)籌層次低制約大病保險基金的利用效能，各地醫(yī)療保險基金不能相互調(diào)劑余缺，不利于利用保險大數(shù)法則來分散風(fēng)險，使大病保險抵抗風(fēng)險的能力削弱了。

（三）保險責(zé)任不清晰

我國開展大病保險的保險公司承保的疾病太多，有些疾病投保人不需要購買，但是又無法進(jìn)行選擇。重大疾病保險涉及有關(guān)醫(yī)學(xué)的專業(yè)知識，而我國各家重大疾病保險條款的專業(yè)名詞缺乏標(biāo)準(zhǔn)解釋，各大重大疾病保險中的疾病解釋各不相同。這樣可保的疾病如此之多勢必會造成保險人承保的保險責(zé)任的增加，同時也會造成投保人保費(fèi)的增加。此外，我國重大疾病保險可保的重大疾病涉及一些專業(yè)的保險知識和一些專業(yè)的醫(yī)療知識，投保重大疾病保險的投保人非專業(yè)的人士，很難理解保險合同中可保風(fēng)險的種類，很容易造成投保人購買保險時的困惑。

三、我國大病保險運(yùn)行對策分析

（一）減少業(yè)務(wù)開辦限制，允許有實(shí)力的市場主體參與

我國對大病保險的一系列規(guī)定限制了一大批具有很強(qiáng)經(jīng)濟(jì)實(shí)力的保險公司開展大病保險業(yè)務(wù)。我國大病保險的監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)對保險公司應(yīng)當(dāng)適當(dāng)?shù)姆潘上拗?，對一些?shí)力強(qiáng)大且經(jīng)驗(yàn)的保險公司允許其在缺少具有醫(yī)療專業(yè)隊伍的情況下開展大病保險業(yè)務(wù)，但是要規(guī)定一個時間讓保險公司配備好具有醫(yī)療知識的專職隊伍。因?yàn)榇蟛”ｋU的開展需要具有醫(yī)療專業(yè)知識的人員，但是也不能因?yàn)槿鄙俣t(yī)療知識專業(yè)的專業(yè)人員而限制具有很強(qiáng)經(jīng)濟(jì)實(shí)力和經(jīng)驗(yàn)的保險公司開展大病保險。

（二）科學(xué)規(guī)劃大病保險的統(tǒng)籌層次

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合醫(yī)保的統(tǒng)籌層次都是在省內(nèi)市級統(tǒng)籌的，還沒有實(shí)現(xiàn)省內(nèi)跨市統(tǒng)籌，更沒有實(shí)現(xiàn)大病保險的跨省的全國統(tǒng)籌，這是造成大病保險統(tǒng)籌層次低的一個關(guān)鍵因素。只有實(shí)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次，實(shí)現(xiàn)省內(nèi)跨市結(jié)算，最終實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險的跨省統(tǒng)籌，大病醫(yī)療保險才會實(shí)現(xiàn)省內(nèi)跨市，進(jìn)而提高醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次，最終實(shí)現(xiàn)跨省的全國統(tǒng)籌結(jié)算，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險保險基金省外全國實(shí)現(xiàn)互通余缺，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險基金的高效利用。

（三）進(jìn)一步明晰大病保險合同條款

保險監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)可以將我國經(jīng)常發(fā)生的重大疾病列為法定條款，保險人必須在保險合同中列明。同時規(guī)定投保人可以在保險公司列明的保險疾病條款中根據(jù)自己的需要選擇增加幾種重大疾病。這樣既可以保證被保險人的利益同時又可以滿足不同層次收入的人群對大病保險的各種需求。

針對大病保險涉及許多醫(yī)療知識，重大疾病保險條款的嚴(yán)謹(jǐn)和復(fù)雜使保險代理人困惑。保險監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)應(yīng)將大病保險中的疾病定義標(biāo)準(zhǔn)化和通俗化，可以在標(biāo)準(zhǔn)定義的基礎(chǔ)上多一些專業(yè)名詞的釋義和說明，進(jìn)一步減少保險銷售人員誤導(dǎo)銷售行為的發(fā)生，使客戶對重大疾病保險有一個正確的理解。

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