□復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院主任醫(yī)師 金永壽

CTO：不易察覺(jué)的冠心病

□復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院主任醫(yī)師 金永壽

近年來(lái)，隨著檢查手段的現(xiàn)代化，有一些原來(lái)不易明確的“冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞”（CTO）得以診斷。這一類患者，他們冠狀動(dòng)脈某一支血管閉塞了幾個(gè)月甚至幾年，自己卻渾然不知，這個(gè)病變占到冠心病人群的20%左右。在病變的緩慢發(fā)展過(guò)程中，人體有充分機(jī)會(huì)和時(shí)間自身代償建立側(cè)支循環(huán)，即向不狹窄或狹窄輕的血管“伸出援手”，發(fā)出小的血管分支去幫扶狹窄重的血管，向心肌供血。

“無(wú)癥狀”的冠心病

這種慢性完全閉塞病變的患者，絕大多數(shù)毫無(wú)癥狀，做運(yùn)動(dòng)心電圖負(fù)荷試驗(yàn)常常也沒(méi)有心肌缺血或缺血不明顯，缺血范圍很小，是一種臨床穩(wěn)定狀態(tài)?；颊呖梢栽诠跔顒?dòng)脈CT檢查或冠狀動(dòng)脈造影時(shí)檢出某一支血管完全閉塞。

引發(fā)該病的危險(xiǎn)因素包括：

*自己吸煙和/或家庭、工作場(chǎng)所存在二手煙；

*有冠心病或心臟病發(fā)作史；

*有心臟病家族史；

*血高膽固醇史；

*女性絕經(jīng)后；

*女性抽煙和/或服用避孕藥；

*肥胖；

*糖尿??；

*高血壓；

*久坐或不活動(dòng)的生活方式。

CTO患者應(yīng)該具有下列特點(diǎn)：病變部分冠狀動(dòng)脈的狹窄程度大于99%；時(shí)間大于3個(gè)月；另外有醫(yī)生認(rèn)為常有引起臨床意義的血流減少（TIMI 0-1）。

介入治療有爭(zhēng)議

冠心病治療主要有藥物治療、支架治療和手術(shù)搭橋3種方法。由于介入治療（支架治療）技術(shù)的發(fā)展，通過(guò)支架撐開(kāi)閉塞的冠狀動(dòng)脈，能夠迅速使瀕臨壞死的心肌得到充分而有效的血液供應(yīng)，使心肌梗死急性期的死亡率由原來(lái)的30%降至5%以下。

1.介入治療

曾報(bào)道CTO病變介入治療臨床效果的研究資料表明，開(kāi)通CTO病變可以明顯改善患者癥狀及預(yù)后。

（1）緩解心絞痛： 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與無(wú)癥狀的CTO患者相比，有癥狀的 CTO患者開(kāi)通血管后，患者心絞痛癥狀大大改善。

（2）改善左心室功能，防止心室重構(gòu)：接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療成功組的左室射血分?jǐn)?shù)有顯著改善。CTO病變開(kāi)通后6個(gè)月仍暢通者，未見(jiàn)左室舒張末壓改變，未見(jiàn)室壁瘤形成及左室擴(kuò)大。

（3）提高長(zhǎng)期生存率和減少主要不良心臟事件發(fā)生率。

（4）避免或減少冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)的需要。

但是2017年3月美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)學(xué)術(shù)年會(huì)上發(fā)表了一個(gè)前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床研究。該研究共收納834例CTO患者，他們被隨機(jī)分成兩組，398例患者僅接受理想的藥物治療，不做支架；417例患者在理想藥物治療的基礎(chǔ)上，做支架手術(shù)。對(duì)患者平均隨訪5年。研究結(jié)果：隨訪3年時(shí)，總死亡率、心肌梗死、卒中和再次支架或搭橋等方面，在藥物加支架組的患者中為20.6%，而在單純用藥物不做支架的患者中為19.6%，即支架無(wú)任何獲益；隨訪至5年時(shí)，在總死亡率、心肌梗死、卒中、再次支架或搭橋等方面，藥物加支架組為26.3%，單用藥物不做支架的患者為25.1%。據(jù)此表明：藥物加支架治療并不優(yōu)于單純藥物治療。這項(xiàng)研究，使美國(guó)大大減少了這類患者支架的使用。也因?yàn)檫@項(xiàng)研究，在穩(wěn)定性冠心病患者身上放支架的必要性成為一個(gè)疑問(wèn)。

2.藥物治療

抗血小板的藥物：如阿司匹林及一些新型的抗血小板藥物。

改善或者緩解動(dòng)脈粥樣硬化的藥物：主要是他汀類藥物。

改善冠心病預(yù)后的藥物：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、β-受體阻滯劑等。

3.冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)

即冠狀動(dòng)脈架橋，優(yōu)點(diǎn)是：再血管化（編者注：再血管化是指冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建、缺血心肌再供血）充分，緩解心肌缺血徹底，術(shù)后效果好，但風(fēng)險(xiǎn)稍大。

對(duì)于冠心病而言，最好的治療手段莫過(guò)于預(yù)防。尤其對(duì)于那些有高危因素的患者，早期的預(yù)防對(duì)于減少冠心病發(fā)病率是非常有利的。這些預(yù)防措施除了合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒等外，還需要定期體檢，適時(shí)接受心血管醫(yī)師提供的藥物預(yù)防方案等。