經(jīng)尿道膀胱鏡下切開術(shù)治療小兒輸尿管囊腫*

劉華章 石秦林 林 濤 吳盛德 何大維 李旭良 魏光輝

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院泌尿外科 兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 兒童發(fā)育重大疾病國家國際科技合作基地,重慶 400014)

·臨床研究·

經(jīng)尿道膀胱鏡下切開術(shù)治療小兒輸尿管囊腫*

劉華章 石秦林 林 濤**吳盛德 何大維 李旭良 魏光輝

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院泌尿外科 兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 兒童發(fā)育重大疾病國家國際科技合作基地,重慶 400014)

目的 探討經(jīng)尿道膀胱鏡下切開術(shù)治療小兒輸尿管囊腫的效果。 方法 2007年2月～2015年4月對42例小兒輸尿管囊腫行經(jīng)尿道膀胱鏡下切開術(shù),單純型：在囊腫前壁下方，膀胱頸部上方，做一橫行切口；異位型：縱行切開位于尿道內(nèi)的囊腫，切口自囊腫遠(yuǎn)端經(jīng)膀胱頸延伸至膀胱內(nèi)。 結(jié)果 39例一次性切開減壓成功，3例術(shù)后1年內(nèi)二次切開減壓成功。8例術(shù)前存在膀胱輸尿管反流(Ⅱ～Ⅲ度7例，Ⅳ度1例)，3例因尿路感染未控制行輸尿管再植術(shù)，術(shù)后尿路感染控制；余5例隨訪1～3年，4例反流消失，1例仍存在反流(Ⅱ度)，口服小劑量抗生素?zé)o尿路感染發(fā)生。5例術(shù)后出現(xiàn)患側(cè)囊腫相連腎/半腎段膀胱輸尿管反流(Ⅱ～Ⅲ度4例，Ⅳ度1例)，1例(Ⅳ度)因尿路感染未控制行輸尿管再植術(shù)，術(shù)后尿路感染控制；余4例術(shù)后隨訪1～4年，3例反流消失，1例仍存在反流(Ⅱ度)，口服小劑量抗生素?zé)o尿路感染發(fā)生。余29例術(shù)后隨訪6個月～5年，平均1年10個月，臨床癥狀均控制，無反流發(fā)生，未行重建手術(shù)治療。 結(jié)論 經(jīng)尿道膀胱鏡下切開術(shù)簡單、微創(chuàng)，不僅可用于解除尿路梗阻，而且可降低復(fù)雜尿路手術(shù)實(shí)施的可能性。

輸尿管囊腫； 內(nèi)鏡

輸尿管囊腫又稱輸尿管膨出，為膀胱內(nèi)黏膜下輸尿管的囊性擴(kuò)張病變，發(fā)病率為1/4000～1/500[1]。小兒輸尿管囊腫解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，目前尚無統(tǒng)一的治療方法。經(jīng)尿道膀胱鏡下囊腫切開術(shù)操作簡單，創(chuàng)傷較小，在成人輸尿管囊腫的治療中取得了不錯的效果[2～4]，但在小兒輸尿管囊腫中應(yīng)用國內(nèi)報道較少。2007年2月～2015年4月我科對42例小兒輸尿管囊腫行經(jīng)尿道膀胱鏡下切開術(shù)，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組42例，男20例，女22例。年齡3個月～13歲8月，平均3歲4個月。膿尿(尿常規(guī)提示尿路感染)18例，排尿困難7例，腹痛3例，無臨床癥狀14例(產(chǎn)前或產(chǎn)后體檢超聲檢查發(fā)現(xiàn))。無重腎雙輸尿管畸形19例，單側(cè)13例，雙側(cè)6例，均為單純型(囊腫完全位于膀胱內(nèi))。有重腎雙輸尿管畸形23例，均為單側(cè)，單純型14例，異位型(囊腫超出膀胱腔)9例。術(shù)前B超、靜脈腎盂造影(intravenous pyelogram，IVP)、CT、磁共振檢查提示腎/半腎積水34例，其中輕度16例，中度12例，重度6例，余8例無明顯腎積水。輸尿管囊腫最大直徑0.7～3.0 cm，平均1.6 cm，合并重腎畸形者囊腫均來自患側(cè)重復(fù)腎上腎段。排泄性膀胱尿路造影(voiding cystourethrogram，VCUG)提示：8例伴重腎畸形者患側(cè)下腎段存在膀胱輸尿管反流(vesicoureteral reflux，VUR),其中Ⅳ度1例，Ⅱ～Ⅲ度7例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前通過臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查診斷為輸尿管囊腫，且囊腫直徑≤3 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前VUR大于Ⅳ度；②囊腫直徑過大，脫出尿道口外；③患側(cè)腎/半腎發(fā)育不良失去功能者。

1.2 方法

手術(shù)由高年資醫(yī)師完成。靜脈復(fù)合聯(lián)合骶管麻醉。截石位。經(jīng)尿道置入F7～11小兒膀胱鏡，注入生理鹽水使膀胱充盈，了解囊腫大小、位置、形態(tài)。使用F3輸尿管導(dǎo)管針形電極行囊腫切開。單純型：在囊腫前壁下方，膀胱頸部上方，做一橫形切口；異位型：縱行切開位于尿道內(nèi)的囊腫，切口自囊腫遠(yuǎn)端經(jīng)膀胱頸延伸至膀胱內(nèi)。雙側(cè)囊腫需同時切開。尿液經(jīng)開口順利流入膀胱后，囊腫隨之塌陷。如有出血，電刀電凝止血。觀察輸尿管噴尿是否通暢，并置入F6～12氣囊導(dǎo)尿管導(dǎo)尿。術(shù)后留置導(dǎo)尿管數(shù)天，選用適當(dāng)抗生素預(yù)防/治療尿路感染，尿常規(guī)正常后拔出導(dǎo)尿管,并觀察排尿情況。出院后門診定期復(fù)查尿常規(guī)、B超、VCUG。在膀胱輸尿管反流明顯緩解或消失前，口服小劑量抗生素預(yù)防尿路感染。

2 結(jié)果

39例一次性切開減壓成功(腎積水程度減輕或囊腫變小)，3例術(shù)后1年內(nèi)二次切開減壓成功。8例術(shù)前存在反流：3例因尿路感染未控制行輸尿管再植術(shù)，術(shù)后尿路感染控制；余5例隨訪1～3年，4例反流消失，1例仍存在反流(Ⅱ度)，口服小劑量抗生素?zé)o尿路感染發(fā)生。5例術(shù)后出現(xiàn)患側(cè)囊腫相連腎/半腎膀胱輸尿管反流(Ⅱ～Ⅲ度4例，Ⅳ度1例)，1例(Ⅳ度)因尿路感染未控制行輸尿管再植術(shù)，術(shù)后尿路感染控制；余4例術(shù)后隨訪1～4年，3例反流消失，1例仍存在反流(Ⅱ度)，口服小劑量抗生素?zé)o尿路感染發(fā)生。余29例術(shù)后隨訪6個月～5年，平均1年10個月，臨床癥狀均控制，無反流發(fā)生，未行重建手術(shù)治療。42例患兒治療結(jié)果見表1、2。

表1 有/無重腎畸形患兒的治療結(jié)果

表2 合并重腎畸形單純型與異位型患兒的治療結(jié)果

3 討論

小兒輸尿管囊腫目前無統(tǒng)一的治療方法，尤其合并重復(fù)腎畸形者最佳治療方法存在爭議。部分學(xué)者[5，6]認(rèn)為尿路重建手術(shù)為主要治療方法，包括囊腫切除+輸尿管膀胱再植術(shù)，重復(fù)腎及所屬輸尿管切除術(shù)，重復(fù)腎上下腎段輸尿管吻合術(shù)等。重建手術(shù)可解除尿路梗阻，控制尿路感染，防止膀胱輸尿管反流，達(dá)到治療目的，但手術(shù)難度及創(chuàng)傷較大，患兒術(shù)后恢復(fù)時間長。內(nèi)鏡下囊腫切開術(shù)簡單、方便，以往用于輸尿管囊腫合并尿路感染或輸尿管擴(kuò)張，以引流尿液，控制尿路感染，減輕輸尿管擴(kuò)張，便于以后的重建治療，但不常作為單獨(dú)的治療手段[7]。近年來，隨著腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下囊腫切開術(shù)再次受到外科醫(yī)生的關(guān)注，國外部分學(xué)者[8～10]認(rèn)為大部分患兒可通過內(nèi)鏡下囊腫切開術(shù)獲得治愈。我們認(rèn)為內(nèi)鏡下囊腫切開術(shù)治療小兒輸尿管囊腫在尿路減壓，控制尿路感染，減少重建手術(shù)可能性上效果較好。

內(nèi)鏡下囊腫切開術(shù)為腔內(nèi)手術(shù)，在膀胱鏡直視下將囊腫切開一個小口，尿液經(jīng)此口順利流入膀胱內(nèi)，在尿路梗阻解除的同時，使破壞的膀胱三角區(qū)結(jié)構(gòu)趨向正常，原有反流得到緩解。本組39例一次性切開減壓成功，術(shù)前存在反流的8例患兒中，4例反流消失。輸尿管囊腫根據(jù)位置分為單純與異位型，需要采取不同的切開方式，單純型在囊腫前壁下方，膀胱頸部上方，做一橫行切口；異位型縱行切開尿道內(nèi)的囊腫，切口自遠(yuǎn)端經(jīng)過膀胱頸延伸至膀胱內(nèi)。2種切口有效避免開口位置過高及膀胱頸部肌肉收縮時對尿液引流的影響。切開囊腫時要充分，但不宜過長。使用電刀止血時避免過度燒灼，以免造成切口周圍狹窄影響尿液引流。術(shù)后留置尿管，使切口在排空狀態(tài)下愈合。

二次手術(shù)率是評估手術(shù)成功與否的重要指標(biāo)，本組3例伴發(fā)重復(fù)腎畸形因減壓失敗行二次切開，4例因術(shù)后尿路感染未控制行輸尿管膀胱再植術(shù)，38例(38/42，90.5%)可避免行重建手術(shù)治療。本組無重復(fù)腎畸形患兒二次手術(shù)率為0，而有重腎畸形者較高(30.4%)，與國外報道相符[7，11，12]。Byun等[11]認(rèn)為合并重復(fù)腎畸形者(尤其異位型)膀胱三角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)改變明顯，為二次手術(shù)率高的主要原因，Renzo等[12]的研究也證實(shí)了這點(diǎn)。單純型與異位型輸尿管囊腫二次手術(shù)率報道不一，有些文獻(xiàn)[11，12]報道異位輸尿管囊腫二次手術(shù)率較高，Sander等[7]報道兩者二次手術(shù)率無顯著差異。本組有重腎畸形的患兒中，異位型二次手術(shù)率44.4%(4/9)，單純型二次手術(shù)率21.4%(3/14),需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量研究。

膀胱輸尿管反流為常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為10%～50%[13]。本組1例無重復(fù)腎畸形，4例有重復(fù)腎畸形(2例單純型，2例異位型)出現(xiàn)反流，提示合并重腎畸形(尤其異位型)反流幾率仍較高，如何防止及處理VUR依然存在爭議。Calisti等[14]認(rèn)為囊腫切開聯(lián)合填充劑注射治療可降低VUR，Shimada等[15]認(rèn)為有重復(fù)腎畸形尤其異位型患兒，首選重建手術(shù)防止VUR，Marco等[16]認(rèn)為不論囊腫切開術(shù)后VUR程度如何，只要尿路梗阻解除，可不用處理。本組5例術(shù)后出現(xiàn)VUR，隨訪3例得到緩解。Jesus等[17]報道囊腫切開后新發(fā)反流隨訪過程中大部分會緩解或消失，我們認(rèn)為經(jīng)囊腫切開減壓后，如果臨床癥狀緩解，不必急于行重建手術(shù)治療。

我們認(rèn)為囊腫過大和術(shù)前VUR>Ⅳ度者不宜單獨(dú)行電切治療，前者因輸尿管在膀胱內(nèi)的行程明顯縮短，抗反流機(jī)制明顯下降，行囊腫切開術(shù)治療容易出現(xiàn)反流; 后者經(jīng)囊腫切開后，原有反流消失的可能性低，尿路感染不容易控制，行重建手術(shù)的可能性較大。

綜上所述，經(jīng)尿道囊腫切開術(shù)操作簡單，創(chuàng)傷小，適合大部分小兒輸尿管囊腫治療，絕大多數(shù)患兒尿路減壓能夠成功，且降低復(fù)雜尿路重建手術(shù)實(shí)施的可能性，我們體會無重復(fù)腎畸形患兒治療效果較好。對于異位型輸尿管囊腫，術(shù)后VUR發(fā)生率較高，如何有效降低VUR的發(fā)生，仍然是亟待解決的難題，需要我們對囊腫切開方法進(jìn)行進(jìn)一步改進(jìn)以及研究。

1 黃澄如，孫 寧，主編.實(shí)用小兒泌尿外科學(xué).第2版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2006.248-254.

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(修回日期：2016-10-13)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Transurethral Cystoscopic Incision for the Treatment of Ureterocele in Children

LiuHuazhang,ShiQinlin,LinTao,etal.

DepartmentofUrology,Children’sHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400014,China

LinTao,E-mail:lintao272@aliyun.com

Objective To investigate the clinical efficacy of transurethral cystoscopic incision for ureterocele in children. Methods A retrospective study was reviewed on 42 children diagnosed with ureterocele who underwent transurethral cystoscopic incision in our hospital from February 2007 to April 2015. For simple ureteroceles, a transverse incision was made below the anterior wall of the ureterocele and above the bladder neck. For ectopic ureteroceles, a longitudinal incision was extended from the distal ureterocele through bladder neck to the inside of bladder. Results The decompression was successfully carried out at one stage in 39 cases, while the other 3 cases required a second decompression 1 year following the primary procedure. Among 8 patients who had initial vesicoureteral reflux (grade Ⅱ-Ⅲ in 7 cases and grade Ⅳ in 1 case), 3 patients required ureteric reimplantation because of urinary tract infection and the infection was controlled after surgery, while the remaining 5 patients were followed up for 1-3 years with the reflux resolved spontaneously in 4 cases and the reflux (grade Ⅱ) remained in 1 patient whose urine showed no infection by taking small doses of oral antibiotics. Five patients developed vesicoureteral reflux to the kidney/upper moiety kidney (grade Ⅱ-Ⅲ in 4 cases and grade Ⅳ in 1 case), among which ureteric reimplantation was conducted in 1 case (grade Ⅳ) because of urinary tract infection and the infection was controlled after surgery, and the remaining 4 cases were followed up for 1-4 years, with the reflux resolved spontaneously in 3 cases and the reflux (grade Ⅱ) remained in 1 case whose urine showed no infection by taking small doses of oral antibiotics. The rest of 29 patients were followed up for 6 months to 5 years (mean, 1 year 10 months) and the clinical symptoms had been controlled, with no vesicoureteral reflux occurred. All the 29 patients didn’t need urinary tract reconstruction.Conclusions Transurethral cystoscopic incision is a simple procedure with less damage. It can be used not only to relieve urinary tract obstruction, but also to reduce the possibility of complicated urinary tract reconstruction operation.

Ureterocele; Endoscopy

國家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)資助項(xiàng)目(國衛(wèi)辦醫(yī)函[2013]544)

A

1009-6604(2017)03-0213-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.03.006

2016-04-25)

**通訊作者，E-mail：lintao272@aliyun.com