張安兵， 袁小玲， 夏秀瓊， 繆炯燏， 郭偉洪， 林宇鵬， 呂燕華

·病例報(bào)告·

社區(qū)獲得性克雷伯菌肺炎并血流感染1例

張安兵， 袁小玲， 夏秀瓊， 繆炯燏， 郭偉洪， 林宇鵬， 呂燕華

社區(qū)獲得性肺炎； 肺炎克雷伯菌； 血流感染

肺炎克雷伯菌是引起醫(yī)院感染的主要病原菌之一，尤其在ICU住院患者發(fā)生的醫(yī)院獲得性肺炎克雷伯菌感染一直受到醫(yī)務(wù)工作者的關(guān)注。但也見于社區(qū)獲得性肺炎患者，我院收治并治愈1例成人社區(qū)獲得性肺炎克雷伯菌（CAKP）肺炎并血流感染患者，現(xiàn)報(bào)道如下，并結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 臨床資料

1.1 臨床癥狀

患者，男，47歲。2015年1月27日“因肛周腫痛1周，加重伴發(fā)熱3 d”入院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，有反復(fù)干咳，有排便不盡感。20余年前曾因急性闌尾炎行闌尾切除術(shù)。近10年無(wú)住院史，無(wú)靜脈用藥史，無(wú)入住衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)史。入院體格檢查：T 37.5℃，P 136次 / min，R 20次 / min，BP 152 / 92 mmHg；神清，各淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心臟無(wú)特殊，右下腹一長(zhǎng)約6 cm陳舊手術(shù)瘢痕；肛周檢查：截石位3點(diǎn)距肛緣0.5 cm可見一皮膚破潰口，大小2 cm × 1 cm，1點(diǎn)距肛緣0.5 cm見一皮膚破潰口，0.5 cm × 0.5cm，壓痛明顯，無(wú)明顯波動(dòng)感。擬診“肛周膿腫、肛裂”收入肛腸科。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

血 常 規(guī)： WBC 11.87×109/L，N 0.874，RBC 3.46×1012/L，HGB 101 g/L，PLT 148×109/ L，CRP 301.4 mg/L；肝功能：ALT 23 U/ L， AST 15 U/ L，ALB 30.4 g/L；血?dú)夥治觯簆H 7.4，PaCO229 mmHg，PaO274.3 mmHg，HCO3-17.6 mmol/L，SpO292 %；D-二聚體3.77 mg / L；IL-6 536.4 pg / mL；PCT 26.41 μg / L；尿常規(guī)：尿糖4+，尿蛋白1+，潛血1+；隨機(jī)血糖35.92 mmol / L；糖化血紅蛋白6.6 %；乳酸2.74 mmol / L；腎功能：BUN 11.81 mmol / L，Cr 174 μmol / L；痰涂片未見抗酸桿菌；HIV（－）；真菌1，3，β-D-葡聚糖＜10 pg / mL；呼吸道病原體9項(xiàng)、多腫瘤標(biāo)志物、抗核抗體、自身抗體譜12項(xiàng)未見明顯異常。

1.3 細(xì)菌學(xué)檢查

患者入院當(dāng)日及入院后多次留取合格痰標(biāo)本分離出肺炎克雷伯菌（ESBL陰性），藥敏試驗(yàn)對(duì)頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢哌酮-舒巴坦、頭孢吡肟、甲氧芐啶-磺胺甲唑、哌拉西林-他唑巴坦、左氧氟沙星、亞胺培南、替加環(huán)素等抗菌藥物敏感，對(duì)氨芐西林耐藥。入院當(dāng)日及入院后多次行肛周膿腫穿刺取膿液培養(yǎng)，分離出糞腸球菌，藥敏試驗(yàn)對(duì)氨芐西林、頭孢呋辛、青霉素、左氧氟沙星、萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素敏感。患者入院當(dāng)日及1月30日血培養(yǎng)2次自2個(gè)部位分離獲肺炎克雷伯菌，藥敏試驗(yàn)與痰標(biāo)本分離菌完全相同，無(wú)其他混合菌生長(zhǎng)?；颊?月2、 6、9日合格痰分離出鮑曼不動(dòng)桿菌。

1.4 影像學(xué)檢查

2015年1月27日胸部C T（圖1）示雙肺多發(fā)斑點(diǎn)結(jié)節(jié)狀及片狀滲出實(shí)變?cè)?，邊界模糊，未見明確空洞，考慮肺部感染。

圖1 2015-1-27胸部CTFigure 1 Image of chest CT scan on January 27， 2015

入院診斷為：① 肺部感染；② 膿毒癥；③ 2型糖尿病；④ 肛周膿腫；⑤ 肛裂。

1.5 治療

2月28日患者因持續(xù)低氧，高流量吸氧下SpO282 %，考慮病情危重，轉(zhuǎn)入ICU治療。入住后行氣管插管機(jī)械通氣治療。1月30日患者因氧合指數(shù)差（低于200），行體外人功膜肺（ECOM，V-V模式）治療。根據(jù)診斷，患者于入院后第2天予亞胺培南-西司他丁鈉1 g 每8小時(shí)聯(lián)合利奈唑胺0.6 g 每12小時(shí)覆蓋肺炎克雷伯菌、糞腸球菌抗感染治療，同時(shí)靜脈應(yīng)用胰島素控制血糖。患者于2月6日復(fù)查胸部CT示雙肺多發(fā)斑點(diǎn)結(jié)節(jié)狀病灶較前有吸收，右側(cè)中上肺葉及左上肺部分結(jié)節(jié)出現(xiàn)小空洞，右上肺葉后段、雙下肺葉背后基底段、左肺上葉舌段病灶演變成片狀肺實(shí)變，內(nèi)部見含氣支氣管，考慮肺部感染。2月2日患者合格痰及之后多次導(dǎo)管尖端、糞便分離出泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌?？紤]抗肺炎克雷伯菌治療有效，但醫(yī)院內(nèi)感染泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌，根據(jù)藥敏結(jié)果，遂更改為頭孢哌酮-舒巴坦3 g每8小時(shí)聯(lián)合替加環(huán)素50 mg每12小時(shí)（覆蓋肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、糞腸球菌）抗感染治療?；颊呓?jīng)治療后癥狀逐漸改善，血氧改善，患者病情相對(duì)平穩(wěn)，2月12日復(fù)查胸部CT示雙肺感染病灶普遍較前有吸收、縮小。遂停用ECMO、拔管，轉(zhuǎn)入普通病房，繼續(xù)予頭孢哌酮-舒巴坦、替加環(huán)素聯(lián)合抗感染治療。

1.6 結(jié)果

患者經(jīng)治療后咳嗽、咯痰癥狀明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)氣促，無(wú)畏寒、發(fā)熱，肛周膿腫吸收好轉(zhuǎn)，復(fù)查血常規(guī)、PCT、CRP均正常，復(fù)查肝腎功能正常，痰菌清除，連續(xù)2次血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，于2015年2月22日出院。2015年3月2日返院復(fù)查胸部CT（圖2）示原雙肺滲出、實(shí)變?cè)蠲黠@吸收，現(xiàn)呈索條狀、結(jié)節(jié)狀改變，未見空洞。

圖2 2015-3-2胸部CTFigure 2 Image of chest CT scan on March 2， 2015

2 討論

CAKP肺炎感染程度嚴(yán)重，有較高病死率，應(yīng)引起臨床醫(yī)師足夠重視。CAKP肺炎在美歐發(fā)病率相對(duì)較低，而亞洲和非洲發(fā)病率較高，與地區(qū)、種族、經(jīng)濟(jì)衛(wèi)生狀況有關(guān)[1]。據(jù)我國(guó)臺(tái)灣一項(xiàng)多中心研究顯示，社區(qū)獲得性肺炎中有4.8 %由肺炎克雷伯菌引起[2-3]。 CAKP肺炎中有15 %患者需入住ICU治療[4]，病死率約54 %[1]，南非一項(xiàng)報(bào)道，ICU中CAKP肺炎患者病死率高達(dá)80 %[5]。

肺炎克雷伯菌，屬腸桿菌科克雷伯菌屬，革蘭陰性桿菌，有明顯莢膜，莢膜與細(xì)菌分型及毒力有關(guān)，該菌能發(fā)酵葡萄糖產(chǎn)酸產(chǎn)氣[6]。該菌是常見的條件致病菌，常寄生于人體呼吸道、腸道和膽道內(nèi)，當(dāng)機(jī)體因長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、糖尿病患者長(zhǎng)期血糖控制不佳或其他原因致免疫力低下，或長(zhǎng)期應(yīng)用抗菌藥物治療，易發(fā)生機(jī)會(huì)性感染；且可經(jīng)皮膚軟組織感染灶入血，進(jìn)而致膿毒癥、肺部感染[7]。本例患者因肛周膿腫入院，但反復(fù)多次肛周膿腫分泌物培養(yǎng)未見肺炎克雷伯菌，故肛周膿腫可能并非感染來(lái)源；可能為患者長(zhǎng)期高血糖，免疫力低下，加之肛周膿腫、肛裂，影響排便，消化道定植的肺炎克雷伯菌移位入血，致血流感染、肺部感染。

本例患者同時(shí)診斷為2型糖尿病。Rammaert等[8]認(rèn)為糖尿病為肺炎克雷伯菌相關(guān)下呼吸道感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。研究顯示，高血糖利于革蘭陰性菌生長(zhǎng)繁殖，血糖長(zhǎng)期控制不佳可使細(xì)胞吞噬功能和體液免疫功能受損，易于發(fā)生感染[9-10]。糖尿病引起的血管內(nèi)膜異常也使肺炎克雷伯菌易發(fā)生血源性播散，因此嚴(yán)格控制血糖水平可有效預(yù)防感染進(jìn)一步發(fā)展[9]。

CAKP肺炎胸部CT可為大片、蜂窩狀、團(tuán)片狀實(shí)變影或伴有液化壞死，直徑一般不超過2 cm[11]。對(duì)于這種雙肺多發(fā)團(tuán)片實(shí)變病灶，除了需與侵襲性肺曲霉病、肺轉(zhuǎn)移瘤、肺結(jié)核、壞死性肉芽腫性血管炎等鑒別外，還應(yīng)重視肺炎克雷伯菌肺炎，而積極進(jìn)行病原學(xué)檢查是鑒別的重要手段。本例患者入院查胸部CT見雙肺多發(fā)斑點(diǎn)、結(jié)節(jié)及片狀滲出實(shí)變?cè)?。?duì)這種雙肺彌漫性、多發(fā)小片狀密度增高影，以雙肺外野為主，考慮影像學(xué)改變符合血源性播散的特征[12]。

本例患者起病隱匿，病情進(jìn)展迅速，出現(xiàn)低氧、急性呼吸窘迫綜合征，在ECMO支持下根據(jù)痰、血培養(yǎng)藥敏結(jié)果，選用敏感抗生素進(jìn)行有效抗感染治療，終獲成功?；颊咛怠⒀囵B(yǎng)分離出肺炎克雷伯菌，考慮肺部感染并血流感染，肛周膿腫分泌物分離出糞腸球菌，根據(jù)藥敏選用亞胺培南-西司他丁鈉聯(lián)合利奈唑胺覆蓋肺炎克雷伯菌、糞腸球菌抗感染治療， 2月6日復(fù)查胸部CT示雙肺病灶較前吸收，提示抗肺炎克雷伯菌治療有效?；颊咧委熯^程中出現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)感染鮑曼不動(dòng)桿菌，根據(jù)藥敏結(jié)果，遂更改為頭孢哌酮-舒巴坦聯(lián)合替加環(huán)素覆蓋肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、糞腸球菌抗感染治療。CAKP野生株毒力強(qiáng)，尤其K1、K2型，可迅速致呼吸衰竭，對(duì)抗生素普遍敏感，但對(duì)氨芐西林大多呈現(xiàn)耐藥[8]，故在考慮患者為肺炎克雷伯菌感染時(shí)不宜選用氨芐西林。本例患者分離出肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南敏感，范家珊等[13]報(bào)道該院分離出的14株CAKP均對(duì)亞胺培南敏感。因此，對(duì)CAKP患者，宜盡早采用碳青霉烯類抗生素如亞胺培南-西司他丁抗感染[14]。

抗菌藥物的不合理使用，使得病原菌對(duì)β內(nèi)酰胺類抗生素的耐藥率不斷增高，這與ESBL的產(chǎn)生有關(guān)。本例肺炎克雷伯菌ESBL陰性。據(jù)報(bào)道CAKP產(chǎn)ESBL率從我國(guó)臺(tái)灣、韓國(guó)、馬來(lái)西亞的0到印度36.4 %逐漸升高，這與各地區(qū)抗菌藥物使用規(guī)范程度有關(guān)[15]?？股氐倪^量使用和濫用是產(chǎn)ESBL菌株不斷增多的危險(xiǎn)因素[16]。Rammaert等[8]報(bào)道一組47例CAKP肺炎患者中只有13例（28 %）接受了恰當(dāng)?shù)目股刂委煛Ｒ虼?，?yīng)嚴(yán)格把握抗生素的啟停用時(shí)機(jī)、劑量，根據(jù)藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗感染方案。

綜上所述，CAKP肺炎多見于合并有一定基礎(chǔ)疾病患者，起病隱匿，進(jìn)展迅速，有相當(dāng)高的病死率。在處理重癥社區(qū)獲得性肺炎患者時(shí)，在未獲得細(xì)菌學(xué)、藥敏結(jié)果時(shí)，應(yīng)考慮到革蘭陰性桿菌感染可能，可選用廣譜、強(qiáng)效抗菌藥物覆蓋肺炎克雷伯菌經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，并根據(jù)藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗感染方案。對(duì)CAKP肺炎的救治除了合理的抗感染外，還應(yīng)重視對(duì)基礎(chǔ)疾病的治療、呼吸支持。

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Community-acquired Klebsiella pneumonia complicated with bloodstream infection: one case report

ZHANG Anbing, YUAN Xiaoling, XIA Xiuqiong, MIAO Jiongyu, GUO Weihong, LIN Yupeng, Lü Yanhua. （Department of Respiratory Medicine, Zhongshan People's Hospital, Zhongshan Guangdong 528403, China）

R515.3； R378.996

D

1009-7708 ( 2017 ) 01-0198-04

10.16718/j.1009-7708.2017.01.015

2016-01-22

2016-05-17

廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究基金（A2015007）。

中山市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科, 廣東中山 528403。

張安兵（1986—），男，碩士，醫(yī)師，主要從事肺部感染性疾病的研究。

呂燕華，E-mail：lyhua1985@163.com。