曹江紅， 李光輝

·編譯·

美國感染病學會和美國胸科學會2016年成人醫(yī)院獲得性肺炎和呼吸機相關性肺炎的處理臨床實踐指南

曹江紅1， 李光輝2

成人； 醫(yī)院獲得性肺炎； 呼吸機相關性肺炎； 美國感染病學會； 美國胸科學會； 指南

編者按：為幫助臨床醫(yī)師正確地診斷和治療醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）和呼吸機相關性肺炎（VAP），美國感染病學會（IDSA）和美國胸科學會（ATS）組織相關學科的專家，對2005年版 HAP和VAP臨床實踐指南進行了更新。該指南發(fā)表在Clinical Infectious Disease，2016，63（5）：575-582?，F(xiàn)對該指南內(nèi)容進行編譯以供讀者參考。盡管該指南的更新乃是基于大量新的循證醫(yī)學證據(jù)，對當前HAP和VAP的診斷和治療進行了更為詳盡的介紹，對指導臨床正確的診斷和治療HAP和VAP具有重要參考價值，但在使用指南時，臨床醫(yī)師要充分考慮到患者的個體多樣性，指南并不能完全取代臨床醫(yī)師對特殊患者或臨床情況的判斷，臨床醫(yī)師可根據(jù)每例患者的情況酌情采納。而且由于國情的差異，在臨床應用中應該結合本國實際情況加以運用。

在2016年醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）和呼吸機相關性肺炎（VAP）的處理指南中，“HAP”一詞特指與機械通氣無關的醫(yī)院獲得性肺炎。因此，HAP患者和VAP患者分屬兩個不同的組。與2005年指南的不同處在于：采取證據(jù)推薦分級的評估、制定與評價的方法學（表1）；移除了醫(yī)療保健相關性肺炎（HCAP）的概念；推薦醫(yī)師根據(jù)各自醫(yī)院制定的抗菌藥物譜（antibiogram）優(yōu)化抗菌藥物的選擇。推薦利用抗菌藥物譜資料以減少革蘭陰性菌和經(jīng)驗性甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA）抗生素治療中的不必要用藥，從而減少藥物不良反應和細菌耐藥性的產(chǎn)生。建議大多數(shù)HAP及VAP患者不管其病原菌種類或是否采用降階梯治療均應采用短療程抗生素治療。

診斷HAP/VAP的微生物學方法

1 疑似VAP的治療是否應基于侵襲性標本定量培養(yǎng)、非侵襲性標本定量培養(yǎng)或非侵襲性標本半定量培養(yǎng)？

建議：采用非侵襲性標本半定量培養(yǎng)用以診斷VAP。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）

表1 關于推薦強度的說明

備注：侵襲性呼吸道標本包括支氣管鏡技術[支氣管肺泡灌洗液（BAL）、保護性毛刷（PSB）]、盲法支氣管取樣（如mini-BAL）。非侵襲性呼吸道標本是指氣道內(nèi)吸痰取樣。

2 如果已進行侵襲性定量培養(yǎng)，當疑似VAP患者的培養(yǎng)結果低于VAP閾值（BAL 104cfu/ mL、PSB 103cfu/mL），抗生素治療應該停止還是繼續(xù)？

建議：非侵襲性標本半定量培養(yǎng)更適宜診斷VAP，當疑似VAP患者侵襲性定量培養(yǎng)的結果低于診斷閾值時，建議停止使用抗生素。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）

備注：應考慮臨床因素，以決定抗生素是否停用。臨床因素包括：感染源變遷、培養(yǎng)前抗生素治療、臨床懷疑程度、嚴重感染征象及臨床癥狀改善的依據(jù)。

3 疑似 HAP（非 VAP）的患者應當根據(jù)呼吸道標本微生物學結果指導治療，還是應當采用經(jīng)驗治療？

建議：對于疑似 HAP（非 VAP）患者，治療應基于非侵襲性操作獲得的呼吸道標本的微生物學結果。（弱推薦，非常低質(zhì)量證據(jù)）

價值及偏好：建議的價值在于抗生素選擇的潛在正確性，以及隨后可以根據(jù)呼吸道標本和血培養(yǎng)結果，進行降階梯治療。

備注：非侵襲性操作獲得的呼吸道標本的方法有：自主咯痰、誘導痰、不能配合的患者經(jīng)鼻支氣管吸痰、即將要進行機械通氣的HAP患者經(jīng)氣道內(nèi)吸痰。對于無法進行非侵襲性操作獲得呼吸道標本的患者，可以考慮侵襲性方法獲得標本。

4 疑似 HAP/VAP 患者，應采用降鈣素原（PCT）結合臨床標準還是單獨使用臨床標準決定是否開始抗菌治療？

建議：疑似 HAP/VAP 患者，建議單獨采用臨床標準，決定是否開始初始抗菌治療。（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）

5 疑似 HAP/VAP 患者，應使用骨髓細胞表達的觸發(fā)受體（sTREM-1）結合臨床標準還是單獨使用臨床標準決定是否行初始抗菌治療？

建議：疑似 HAP/VAP 患者，建議單獨采用臨床標準，決定是否開始抗菌治療。（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）

6 疑似 HAP/VAP 患者，應采用 C 反應蛋白（CRP）結合臨床標準還是單獨采用臨床標準決定是否初始抗菌治療？

建議：疑似 HAP/VAP 患者，建議單獨采用臨床標準，決定是否開始抗菌治療。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）

7 疑似 HAP/VAP 患者，應采用改良臨床肺部感染評分（CPIS）結合臨床標準還是單獨采用臨床標準決定是否初始抗菌治療？

建議：疑似 HAP/VAP 患者，建議單獨采用臨床標準，決定是否開始抗菌治療。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）

8 呼吸機相關氣管支氣管炎（VAT）患者是否應接受抗菌治療？

建議：對于VAT 患者，不建議進行抗菌治療。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）

9 是否應根據(jù)當?shù)丶毦退幮再Y料選擇經(jīng)驗性抗菌治療 VAP？

建議：所有的醫(yī)院定期制定和發(fā)布該醫(yī)院的抗菌藥物譜，如可能，應提供針對ICU患者的數(shù)據(jù)。建議根據(jù)當?shù)豓AP的病原菌分布及抗菌藥物敏感性制定經(jīng)驗治療方案。

價值及偏好：推薦的價值在于盡可能針對VAP相關病原菌以確保充分治療，并減少抗生素過度治療及非預期的不良后果。

備注：醫(yī)療機構決定病原菌分布及抗菌藥物敏感度資料的更新頻率，參考因素應包括數(shù)據(jù)變化的速度、資源及可供分析的數(shù)據(jù)量。

10 哪些抗生素推薦用于臨床疑似 VAP的經(jīng)驗治療？

建議：（1）疑似 VAP 患者，建議全部經(jīng)驗性治療均應覆蓋金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭陰性桿菌。（強推薦，低質(zhì)量證據(jù)）

① 疑似 VAP 患者經(jīng)驗治療僅在下列情況下應包含1種抗 MRSA 活性藥物：有1項抗生素耐藥危險因素者（表2）、患者所在病區(qū)MRSA檢出率超過 10%～20%、患者所在病區(qū) MRSA 流行情況未知。（弱推薦，非常低質(zhì)量證據(jù)）

② 若患者所在ICU的MRSA檢出率低于10%～20% ，建議疑似 VAP但無抗生素耐藥危險因素的患者經(jīng)驗治療應包含1種抗 MSSA（非MRSA）藥物。（弱推薦，非常低質(zhì)量證據(jù)）

表2 感染多重耐藥菌（MDR）的危險因素

（2）如果需覆蓋 MRSA，建議選擇萬古霉素或利奈唑胺。（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）

（3）如果需覆蓋 MSSA（非MRSA），建議應采用下列任1種抗菌藥物，如哌拉西林-他唑巴坦、頭孢吡肟、左氧氟沙星、亞胺培南或美羅培南（弱推薦，非常低質(zhì)量證據(jù)）。如果已經(jīng)使用上述藥物進行VAP的經(jīng)驗治療，盡管苯唑西林、萘夫西林或頭孢唑林治療 MSSA 更合適，但亦無須加用。

（4）存在下列任何1種情況的患者，建議使用2種不同類別的抗假單胞菌抗生素對疑似 VAP患者進行經(jīng)驗治療：有1項抗生素耐藥危險因素（表2）、患者所在病區(qū)有超過10%革蘭陰性菌對于考慮使用的單藥耐藥、患者所在的 ICU 無抗生素敏感性資料。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）

（5）若患者所在 ICU的革蘭陰性菌對考慮使用的單藥耐藥率低于10% 且沒有抗生素耐藥的危險因素時，建議使用1種具有抗假單胞菌活性的抗生素經(jīng)驗治療疑似 VAP 患者。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）

（6）如果有其他合適的抗革蘭陰性菌藥物，建議避免使用氨基糖苷類治療疑似VAP患者。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）

（7）如果有其他合適的抗革蘭陰性菌藥物，建議避免使用黏菌素。（弱推薦，非常低質(zhì)量證據(jù)）

價值及偏好：這些推薦平衡了早期合適的抗生素覆蓋與過度治療的矛盾。因過度治療可能導致藥物不良反應、艱難梭菌感染、細菌對抗生素耐藥和增加費用。

備注：表2列出了抗生素耐藥的危險因素，專家組選用閾值試圖保證95%患者的經(jīng)驗治療方案能有效覆蓋最可能的目標致病菌，2個閾值分別為：10%～20%的閾值用于決定是否針對MRSA；10%的閾值決定使用1種還是2種抗假單胞菌抗生素。各ICU在實施這些推薦措施的過程中，可以選擇性修改這些閾值。若患者有增加感染革蘭陰性菌風險的結構性肺病時（如支氣管擴張或肺囊性纖維化），推薦使用2種抗假單胞菌藥物治療（表3）。

11 是否應根據(jù)本地細菌耐藥性資料制定HAP（非VAP）的經(jīng)驗治療方案？

建議：（1）所有的醫(yī)院定期制定和發(fā)布該醫(yī)院的抗菌藥物譜，如可能，應提供針對 HAP 人群的數(shù)據(jù)。

（2）應根據(jù)當?shù)豀AP病原菌分布及其對抗菌藥物敏感度資料制定經(jīng)驗治療方案。

備注：醫(yī)療機構決定病原菌分布及其對抗菌藥物敏感度資料數(shù)據(jù)的更新頻率，參考因素應包括數(shù)據(jù)變化的速度、資源及可供分析的數(shù)據(jù)量。

12 臨床疑似 HAP（非 VAP）經(jīng)驗治療的抗生素有哪些？（表4）

建議：（1）使用1種有抗金黃色葡萄球菌活性的抗生素用于HAP患者的經(jīng)驗治療。（強推薦，非常低質(zhì)量證據(jù)）（詳見下文關于經(jīng)驗性覆蓋MSSA和MRSA的推薦意見）

① 對于有MRSA 感染危險因素中的任何一種，如：90 d內(nèi)曾靜脈給予抗生素、所在病區(qū)MRSA檢出率超過20%、MRSA 流行情況未知，或有高死亡風險的患者，建議使用1種抗 MRSA的藥物。（弱推薦，非常低質(zhì)量證據(jù)）（死亡風險因素包括需要通氣支持的HAP及感染性休克）

② 需經(jīng)驗覆蓋 MRSA的HAP患者，建議使用萬古霉素或利奈唑胺，而非其他。（強推薦，低

質(zhì)量證據(jù)）

表3 對于疑似VAP，需要經(jīng)驗性覆蓋MRSA和兩藥聯(lián)合覆蓋抗銅綠假單胞菌/革蘭陰性菌的治療選擇推薦

表4 HAP（非VAP）初始經(jīng)驗性抗菌治療的推薦

③ 無 MRSA 感染的危險因素且沒有高死亡風險的 HAP 患者的經(jīng)驗治療，建議使用1種抗MSSA 的藥物，治療方案中可選擇的推薦藥物有哌拉西林-他唑巴坦、頭孢吡肟、左氧氟沙星、亞胺培南或美羅培南。如果已經(jīng)使用上述藥物進行VAP的經(jīng)驗治療，盡管苯唑西林、萘夫西林或頭孢唑林治療 MSSA 更合適，但亦無需加用。（弱推薦，非常低質(zhì)量證據(jù)）

（2）經(jīng)驗治療 HAP，建議使用對銅綠假單胞菌和其他革蘭陰性桿菌有抗菌活性的抗生素。（強推薦，非常低質(zhì)量證據(jù)）

① 患者存在銅綠假單胞菌或其他革蘭陰性菌感染的危險因素（如90 d內(nèi)曾靜脈給予抗生素，其他詳見備注）或死亡高風險時，建議使用2種不同種類抗假單胞菌藥物對HAP患者進行經(jīng)驗治療。（弱推薦，非常低質(zhì)量證據(jù)）（死亡風險因素包括需要通氣支持的HAP及感染性休克）其他HAP 患者可使用一種抗假單胞菌抗生素。

② 經(jīng)驗治療HAP，不建議單獨使用氨基糖苷類作為抗假單胞菌感染的藥物。（強推薦，非常低質(zhì)量證據(jù)）

價值及偏好：這些推薦平衡了早期合適的抗生素覆蓋與過度治療的矛盾。因過度治療可能導致藥物不良反應、艱難梭菌感染、抗生素耐藥及增加費用。

備注：為了平衡初期有效抗菌治療和過度用藥的風險，選用20%的閾值來決定是針對MRSA還是MSSA進行治療。各個單位在實施這些推薦措施的過程中，可以選擇性修改這些閾值。若患者有增加感染革蘭陰性菌風險的結構性肺病時（如支氣管擴張或肺囊性纖維化），推薦使用2種抗假單胞菌藥物治療。呼吸道痰標本染色可見到大量且主要為革蘭陰性菌時，進一步支持革蘭陰性菌（包括發(fā)酵菌和非發(fā)酵菌）肺炎的診斷。

13 HAP/VAP 患者的抗生素劑量應依據(jù)藥效學和藥動學（PK/PD）資料還是依據(jù)產(chǎn)品的說明書？

建議：對于 HAP/VAP 患者，建議抗生素劑量依據(jù) PK/PD 資料，而非產(chǎn)品的說明書。（弱推薦，非常低質(zhì)量證據(jù)）

價值及偏好：推薦的價值在于通過優(yōu)化治療改善臨床療效，并減少負擔及費用。

備注：PK/PD優(yōu)化藥物劑量是指監(jiān)測抗生素的血藥濃度、延長輸注時間和連續(xù)輸注、對某些抗生素根據(jù)體重調(diào)整劑量。

14 治療革蘭陰性桿菌導致的 VAP，抗生素是應該吸入聯(lián)合全身使用還是單獨全身性治療？

建議：僅氨基糖苷類或者多黏菌素類（黏菌素或多黏菌素 B）敏感的革蘭陰性桿菌導致的VAP，建議吸入聯(lián)合全身使用抗生素。

價值及偏好：推薦的價值在于提高臨床療效及存活率，并減少費用。

備注：不管感染的病原體是否為MDR菌，輔助吸入抗生素治療可作為對單用全身性治療無反應患者的一種最后手段。

特殊病原菌的治療

15 應使用什么抗生素治療HAP/VAP的MRSA感染？

建議：推薦選萬古霉素或利奈唑胺。（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）

備注：選擇萬古霉素還是利奈唑胺取決于患者的因素，如：外周血白細胞計數(shù)、合用5-羥色胺再攝取抑制劑、腎功能及費用。

16 應使用什么抗生素治療銅綠假單胞菌所致HAP/VAP？

建議：（1）對于銅綠假單胞菌導致的 HAP/ VAP，依據(jù)抗生素敏感試驗結果選擇一種抗生素治療（非經(jīng)驗治療）。（強推薦，低質(zhì)量證據(jù)）

（2）對于銅綠假單胞菌導致的 HAP/VAP，不宜單用氨基糖苷類。（強推薦，非常低質(zhì)量證據(jù)）

備注：對于廣泛耐藥銅綠假單胞菌高流行的病區(qū)，應做多黏菌素（黏菌素或者多黏菌素B）藥敏試驗。

17 治療銅綠假單胞菌導致 HAP/VAP 應單藥治療還是聯(lián)合治療？

建議：（1）對于銅綠假單胞菌導致的 HAP/ VAP，患者無感染性休克或無高死亡風險，且已知抗生素敏感結果時，建議使用敏感藥物單藥治療。（強推薦，低質(zhì)量證據(jù)）

（2）對于銅綠假單胞菌所致的 HAP/VAP，患者處于感染性休克中或有高死亡風險，且已知抗生素敏感結果時，建議使用2種敏感藥物聯(lián)合治療。（弱推薦，非常低質(zhì)量證據(jù)）

（3）對于銅綠假單胞菌導致的 HAP/VAP，不宜單用氨基糖苷類。（強推薦，非常低質(zhì)量證據(jù)）

備注：薈萃分析中，死亡高風險系指死亡風險大于25%，死亡低風險系指死亡風險小于15%。如果感染性休克患者病情緩解，且已知抗生素為敏感時，不推薦繼續(xù)抗生素聯(lián)合治療。

18 應使用什么抗生素治療產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）革蘭陰性桿菌所致的HAP/VAP？

建議：對于產(chǎn) ESBL 革蘭陰性菌導致的 HAP/ VAP，建議依據(jù)細菌敏感試驗結果和患者因素選擇1種藥物作針對性治療（非經(jīng)驗治療）。（強推薦，非常低質(zhì)量證據(jù)）

備注：當選擇1種抗生素時需考慮患者因素，包括過敏反應和各種并發(fā)癥，因為這些因素可能增加藥物不良反應發(fā)生的風險。

19 應使用什么抗生素治療HAP/VAP不動桿菌屬的感染？

建議：（1）不動桿菌屬導致的 HAP/VAP，如果分離株對碳青霉烯類或氨芐西林-舒巴坦敏感，建議兩者任選其一。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）

（2）不動桿菌屬導致的 HAP/VAP，如果僅對多黏菌素類敏感，建議靜脈輸注多黏菌素類（黏菌素或多黏菌素 B）（強推薦，低質(zhì)量證據(jù)），同時輔以吸入黏菌素。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）

（3）不動桿菌屬導致的 HAP/VAP，如果僅對多黏菌素類敏感，不建議合用利福平。（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）

（4）不動桿菌屬導致的 HAP/VAP，不宜使用替加環(huán)素。（強推薦，低質(zhì)量證據(jù)）

價值及偏好：推薦的價值在于避免利福平和黏菌素聯(lián)合的潛在不良反應。

20 應使用什么抗生素治療耐碳青霉烯類細菌所致的HAP/VAP？

建議：耐碳青霉烯類細菌導致的 HAP/VAP，如果僅對多黏菌素類敏感，建議靜脈輸注多黏菌素類，（黏菌素或多黏菌素 B）（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）同時輔以吸入黏菌素。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）

價值及偏好：推薦的價值在于提高臨床療效及存活率，且減少費用。

備注：與多黏菌素B相比，吸入黏菌素有潛在藥動學優(yōu)勢。對照研究的臨床數(shù)據(jù)顯示吸入黏菌素可能提高臨床療效，而吸入多黏菌素B的臨床數(shù)據(jù)多來自于個案報道及非對照研究，因此不建議吸入多黏菌素B。美國FDA報道1例肺囊性纖維化患者吸入預選混合的黏菌素后死亡的病例，因此推薦黏菌素與滅菌用水混合后應盡快進行吸入治療。

治療療程

21 VAP 患者應抗菌治療 7 d還是 8～15 d？

建議：對于VAP患者，建議抗菌治療7 d。（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）

備注：抗生素療程的長短取決于臨床改善、影像學和實驗室指標。

22 HAP（非 VAP）抗菌治療的最優(yōu)療程是多久？

建議：對于 HAP 患者，建議抗菌治療療程為7 d。

備注：抗生素療程的長短取決于臨床改善、影像學和實驗室指標。

23 對于 HAP/VAP 患者抗菌治療應降階梯還是固定治療？

建議：對于 HAP/VAP 患者，建議抗菌治療降階梯治療。（弱推薦，非常低質(zhì)量證據(jù)）

備注：降階梯系將經(jīng)驗廣譜抗生素改為窄譜抗生素，可以是更換藥物，也可以是將聯(lián)合治療改為單藥治療。

24 對于 HAP/VAP 患者抗菌治療應基于 PCT 水平聯(lián)合臨床標準終止還是僅僅依據(jù)臨床標準終止？

建議：對 HAP/VAP 患者，建議使用 PCT 水平聯(lián)合臨床標準終止抗菌治療。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）

備注：如果VAP標準化抗感染治療已足夠或近10 d，使用PCT水平?jīng)Q定是否終止治療的價值及偏好尚不明確。

25 對于疑似 HAP/VAP 患者抗菌治療應基于CPIS 聯(lián)合臨床標準終止還是僅僅依據(jù)臨床標準終止？

建議：對于 HAP/VAP 患者，不建議使用CPIS 指導終止抗菌治療。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）

Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society

CAO Jianghong, LI Guanghui. （Intensive Care Unit, Shanxi Provincial People's Hospital, Taiyuan 030012, China）

R56

C

1009-7708 ( 2017 ) 02-0209-06

10.16718/j.1009-7708.2017.02.019

2016-08-30

2016-11-01

1. 山西省人民醫(yī)院重癥監(jiān)護病房，太原 030012；

2. 復旦大學附屬華山醫(yī)院抗生素研究所。

曹江紅（1981—），女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事臨床感染診治及細菌耐藥性研究。

李光輝，E-mail：liguanghui@fudan.edu.cn。