孫美艷， 陳 軍， 孫建軍， 盧洪洲，

·病例報(bào)告·

疑似手部結(jié)核分枝桿菌感染1例

孫美艷1,2， 陳 軍1， 孫建軍1， 盧洪洲1，3

結(jié)核分枝桿菌； 手部； 非結(jié)核分枝桿菌； 耐藥； 藥物性肝損傷

結(jié)核病是一種古老的傳染性疾病。除最常見(jiàn)的肺結(jié)核外，結(jié)核分枝桿菌可累及人體多個(gè)臟器及組織。皮膚軟組織結(jié)核分枝桿菌感染在結(jié)核病中并不多見(jiàn)，在經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)則更為罕見(jiàn)。本文對(duì)一例手部結(jié)核分枝桿菌感染進(jìn)行病例分析，為該病的診斷及治療提供經(jīng)驗(yàn)。

1 病例資料

患者，男，50歲，已婚。因“右手虎口區(qū)潰爛5個(gè)月，加重1周”，2015年5月23日來(lái)我院門(mén)診就診。該患者于就診前5個(gè)月于建筑工地不慎被建材石料刺傷右手虎口區(qū)，外傷后僅進(jìn)行簡(jiǎn)單的包扎處理，未特殊消毒。傷后患者虎口區(qū)長(zhǎng)時(shí)間不能愈合，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行傷口消毒、包扎，仍不愈合。病程中患者體溫正常，無(wú)咳嗽、咯痰，無(wú)明顯盜汗、消瘦癥狀。飲食、睡眠及二便未受影響?？ń槊缃臃N規(guī)范。體格檢查：右手虎口區(qū)腫大，形如雞蛋。外表潰爛，有黃色膿液滲出，但未見(jiàn)出血，無(wú)明顯異味（見(jiàn)圖1），局部感覺(jué)稍遲鈍，其他無(wú)特殊體征?；颊咦詭аＲ?guī)、肝腎功能及細(xì)菌培養(yǎng)檢查報(bào)告均未見(jiàn)明顯異常，人類(lèi)免疫缺陷病毒（HIV）抗體初篩檢查陰性。于我科門(mén)診行滲出物檢查，同時(shí)考慮“皮膚軟組織非結(jié)核分枝桿菌感染”，給予乙胺丁醇（0.75 g，每日1次）、莫西沙星（0.4 g，每日1次）和克拉霉素（0.5 g，每日2次）抗非結(jié)核分枝桿菌治療。1周后滲出液結(jié)核分枝桿菌核酸定性檢測(cè)陰性。繼續(xù)上述方案治療1個(gè)月后復(fù)診發(fā)現(xiàn)治療效果欠佳，潰爛灶未見(jiàn)明顯改善，仍有膿液滲出?？紤]患者皮膚結(jié)核可能，給予患者加用吡嗪酰胺（0.5 g，每日3次）、異煙肼（0.3 g，每日1次）及利福平（0.45 g，每日1次）6種藥同時(shí)抗結(jié)核治療。

圖1 患者初次就診時(shí)患部情況Figure 1 Hand lesions on his frst visit

抗結(jié)核治療4周后，潰爛處好轉(zhuǎn)，腫脹消退，膿液滲出明顯減少。但復(fù)查發(fā)現(xiàn)肝功能明顯異常：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶3 220 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶2 270 U/L，總膽紅素 65.6 μmol/L，凝血酶原活動(dòng)度41%，診斷為“藥物性肝損傷”，遂入院進(jìn)行保肝治療。住院期間將抗結(jié)核方案調(diào)整為乙胺丁醇（0.75 g，每日1次）、莫西沙星（0.4 g，每日1次）、異煙肼（0.3 g，每日1次）、利福布汀（0.15 g，每日1次）。住院期間檢查，患者免疫狀況良好：CD4計(jì)數(shù)668 cells/μL，CD8計(jì)數(shù)662 cells/μL，多次對(duì)潰爛灶進(jìn)行液體分枝桿菌培養(yǎng)（儀器法）及結(jié)核分枝桿菌PCR檢測(cè)均無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，但熒光染色抗酸桿菌涂片2+。經(jīng)3周住院保肝治療，患者肝功能基本恢復(fù)正常。

出院后繼續(xù)應(yīng)用乙胺丁醇、莫西沙星、異煙肼、利福布汀至療程滿(mǎn)2個(gè)月，而后保留異煙肼（0.3 g，每日1次）和利福布?。?.15 g，每日1次）鞏固治療4個(gè)月。在開(kāi)始鞏固治療2個(gè)月后，進(jìn)行一次T-SPOT檢查，ESAT-6無(wú)反應(yīng)、CFP-10＞20。停藥時(shí)，患者一般狀況良好，肝功能無(wú)明顯異常，手部病灶已基本愈合，復(fù)測(cè)T-SPOT、ESAT-6及CFP-10均無(wú)反應(yīng)。

2 討論

結(jié)核病是古老的疾病，每年全球報(bào)道超過(guò)800萬(wàn)例，其中我國(guó)每年新發(fā)病約100萬(wàn)例[1]。尤其對(duì)于HIV感染者，結(jié)核發(fā)病率更高，本病例HIV抗體初篩陰性，且免疫功能無(wú)明顯異常（CD4及CD8細(xì)胞計(jì)數(shù)均于正常范圍內(nèi)），提示免疫力正常且營(yíng)養(yǎng)狀況良好者依然可發(fā)生嚴(yán)重的皮膚結(jié)核分枝桿菌感染。皮膚結(jié)核好發(fā)于年輕女性，發(fā)病部位多見(jiàn)于面部，其次為頸部及軀干部[2]，由于皮膚結(jié)核臨床表現(xiàn)各異，故診斷困難。皮膚結(jié)核按發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)和組織學(xué)特征主要分為3類(lèi)：外源接種性、內(nèi)因性及血源性皮膚結(jié)核[3]，本病例外周血檢查未發(fā)現(xiàn)支持組織結(jié)核及血源播散性結(jié)核的證據(jù)，且有明確外傷史，故考慮為外源接種性皮膚結(jié)核。

皮膚結(jié)核的實(shí)驗(yàn)室診斷主要包括病灶組織及滲出物的結(jié)核分枝桿菌PCR、涂片和培養(yǎng)，但這些方法均存在檢出率低、檢測(cè)耗時(shí)較長(zhǎng)等缺點(diǎn)。本病例多次結(jié)核菌PCR及結(jié)核菌培養(yǎng)均呈陰性結(jié)果，僅有一次抗酸桿菌涂片結(jié)果陽(yáng)性，但取樣之時(shí)已抗結(jié)核治療1個(gè)月有余。故根據(jù)經(jīng)驗(yàn)的臨床診斷也是對(duì)該病診斷的重要方法。鑒于患者皮膚結(jié)核發(fā)生位置為其右利手拇指與食指指間，該患部承擔(dān)重要日?；顒?dòng)，保肢要求較高，診斷及治療刻不容緩。所以本病例給予了經(jīng)驗(yàn)性抗結(jié)核治療。外源性皮膚結(jié)核通過(guò)破潰的皮膚感染局部組織，常可形成結(jié)核性硬下疳，表現(xiàn)為疣狀皮膚結(jié)核（tuberculosis verrucosa cutis，TVC）[4]，本病例病灶并未表現(xiàn)為疣狀，而是表現(xiàn)為潰爛灶，且有膿液滲出，極易誤診，但其與常見(jiàn)細(xì)菌及真菌感染的皮膚病表現(xiàn)不同，還是考慮分枝桿菌屬感染性疾病的可能性較高。

非結(jié)核枝枝桿菌（Non-tuberculous mycobacteria，NTM）皮膚感染與結(jié)核分枝桿菌皮膚感染較難鑒別，二者有近似的表現(xiàn)，雖在此時(shí)間點(diǎn)抗酸染色涂片陽(yáng)性，但仍難于從實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行確診。本病例起始方案應(yīng)用乙胺丁醇、莫西沙星和克拉霉素，更側(cè)重經(jīng)驗(yàn)性對(duì)NTM的試探性治療，通過(guò)1個(gè)月的治療，觀(guān)察到實(shí)際效果欠佳，故診斷偏向于結(jié)核分枝桿菌感染，針對(duì)結(jié)核分枝桿菌治療，此次治療有效。抗結(jié)核診斷性治療有效是該例患者診斷為結(jié)核病的主要依據(jù)，抗結(jié)核藥物的肝腎毒性、神經(jīng)毒性及胃腸道癥狀是干擾臨床醫(yī)師決定診斷性抗結(jié)核治療的重要障礙。在所有有關(guān)結(jié)核的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果均為陰性的情況下，許多缺乏經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師往往不敢開(kāi)始抗結(jié)核化療，或化療后一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)便不足療程而停藥，這樣會(huì)延誤對(duì)結(jié)核的診治。而本例患者即使出現(xiàn)了嚴(yán)重的肝損傷卻依然保肝并堅(jiān)持用藥，這也是本案例成功的關(guān)鍵原因。

皮膚結(jié)核普遍對(duì)口服抗結(jié)核方案敏感，為避免耐藥結(jié)核菌的發(fā)生，同樣需要規(guī)范地應(yīng)用多藥聯(lián)合方案，而且通常需要持續(xù)數(shù)月。當(dāng)然，嚴(yán)重的皮膚結(jié)核也可以考慮外科手術(shù)清除[5]，但此方法適應(yīng)證局限，本病例不適用。目前抗皮膚結(jié)核的化療方案分為2個(gè)階段：第1階段為強(qiáng)化期，持續(xù)8周，常用的一線(xiàn)方案為聯(lián)用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇；第2階段為維持期，持續(xù)4個(gè)月，常用異煙肼和利福平，若懷疑存在異煙肼耐藥，可加用乙胺丁醇[6-9]。本病例在試探性治療NTM失敗后，加用異煙肼、利福平和吡嗪酰胺，其治療方案覆蓋結(jié)核分枝桿菌感染和NTM感染，患者手部病灶呈明顯好轉(zhuǎn)趨勢(shì)，因此考慮結(jié)核分枝桿菌感染可能性大?；颊呒韧鶡o(wú)肝病病史，在抗結(jié)核藥物作用下出現(xiàn)了明顯的藥物性肝損傷，故將方案調(diào)整為聯(lián)用異煙肼、利福布汀、乙胺丁醇和莫西沙星，同時(shí)住院行護(hù)肝對(duì)癥治療，肝功能穩(wěn)定后出院，方案持續(xù)到強(qiáng)化期結(jié)束。維持期應(yīng)用異煙肼及利福布汀2種藥物，停藥時(shí)肝功能良好，手部病灶基本愈合。此外，治療結(jié)束時(shí)T-SPOT檢查呈陰性，也可一定程度提示治療有效性。

皮膚結(jié)核在結(jié)核病例中并不常見(jiàn)，其病灶表現(xiàn)多樣，易誤診。而皮膚結(jié)核又與皮膚NTM難以區(qū)分，可先針對(duì)其中一種疾病試探性治療。若效果較好則繼續(xù)治療，若效果欠佳，考慮到病程遷延和患者依從性等問(wèn)題，不推薦進(jìn)行二次試探?？筛采w治療，治療的同時(shí)，務(wù)必關(guān)注肝腎功能變化，出現(xiàn)肝腎損傷，及時(shí)換藥和對(duì)癥處理。

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One case of hand infection suspected of Mycobacterium tuberculosis

SUN Meiyan, CHEN Jun, SUN Jianjun, LU Hongzhou. （Shanghai Public Health Clinical Center, Fudan University, Shanghai 201508, China）

R378.911

D

1009-7708 ( 2017 ) 02-0206-03

10.16718/j.1009-7708.2017.02.018

2016-05-31

2016-08-29

國(guó)家自然科學(xué)基金（8157080336）。

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬上海市公共衛(wèi)生臨床中心，上海201508；

2. 復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院；

3. 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院。

孫美艷（1990—），女，碩士研究生，主要從事感染性疾病研究。

盧洪洲，luhongzhou@fudan.edu.cn。