個(gè)體化心理干預(yù)對ICU機(jī)械通氣清醒患者的負(fù)面情緒及預(yù)后的影響

杜書朋 張彥穩(wěn) 張勛 邸亞叢 邸盼

·護(hù)理研究·

個(gè)體化心理干預(yù)對ICU機(jī)械通氣清醒患者的負(fù)面情緒及預(yù)后的影響

杜書朋 張彥穩(wěn) 張勛 邸亞叢 邸盼

目的 探討個(gè)體化心理干預(yù)治療對ICU機(jī)械通氣清醒患者負(fù)面情緒及預(yù)后的影響。方法 選擇ICU進(jìn)行機(jī)械通氣的清醒患者80例，隨機(jī)分為對照組和試驗(yàn)組，每組40例。試驗(yàn)組在傳統(tǒng)綜合治療基礎(chǔ)上加用心理干預(yù)措施，對照組采用傳統(tǒng)的綜合治療措施。觀察2組患者干預(yù)前后焦慮評(píng)分(SAS評(píng)分)、抑郁評(píng)分(SDS評(píng)分)；統(tǒng)計(jì)2組患者意外脫管率、機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間及住院時(shí)間。結(jié)果 2組干預(yù)前SDS評(píng)分及SAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組患者干預(yù)后SAS評(píng)分、SDS評(píng)分均較干預(yù)前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組干預(yù)后比較，試驗(yàn)組患者干預(yù)后SDS評(píng)分及SAS評(píng)分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組患者機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間及住院時(shí)間均較對照組明顯縮短，意外脫管率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 個(gè)體化心理干預(yù)治療可以提高ICU清醒患者機(jī)械通氣治療的依從性，改善患者的負(fù)面情緒，縮短機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間及住院時(shí)間，改善患者的預(yù)后。

心理干預(yù)；清醒患者；機(jī)械通氣；重癥醫(yī)學(xué)科；療效

機(jī)械通氣是重癥醫(yī)學(xué)科(intensivecareunit，ICU)內(nèi)最常用、最重要的生命支持手段，為危重病患者的治療提供了機(jī)會(huì)，因此廣泛應(yīng)用于危重病患者的救治。但是機(jī)械通氣時(shí)由于氣管插管對患者的刺激，加之患者對ICU環(huán)境的陌生、緊張和恐懼以及患者疾病本身的影響，導(dǎo)致清醒患者產(chǎn)生一系列的心理問題，如焦慮、躁動(dòng)、譫妄及定向和知覺障礙等精神異常，稱之為ICU綜合征，又稱為ICU譫妄，嚴(yán)重影響患者的治療效果[1]。ICU綜合征是一種精神障礙，是對應(yīng)激因素產(chǎn)生的心理反應(yīng)，由于ICU綜合征患者不配合治療，易導(dǎo)致各種管路脫落，勢必加強(qiáng)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療以利于治療的順利進(jìn)行，但是過多的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛可能導(dǎo)致患者機(jī)械通氣時(shí)間及住ICU時(shí)間延長，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。因此，傳統(tǒng)的治療措施對改善ICU綜合征的作用相對較差，因此對于清醒的危重病患者采取必要的心理干預(yù)措施，且根據(jù)患者的不同需求給予個(gè)體化的心理干預(yù)，減少機(jī)械通氣患者的負(fù)面情緒，提高患者治療的依從性，改善預(yù)后意義重大。本研究旨在探討個(gè)體化心理干預(yù)治療對ICU機(jī)械通氣清醒患者的療效及治療依從性的影響，為提高ICU機(jī)械通氣患者的舒適性及脫機(jī)成功率提供理論依據(jù)及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1～12月在深澤縣醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科住院的進(jìn)行機(jī)械通氣的清醒患者80例，隨機(jī)分為對照組和試驗(yàn)組，每組40例。對照組中，男21例，女19例；年齡46～73歲，平均年齡(60.7±8.6)歲；慢性阻塞性肺疾病16例，急性呼吸窘迫綜合征3例，肺炎8例，膿毒癥休克6例，多發(fā)傷5例，其他疾病2例。試驗(yàn)組中，男22例，女18例；年齡48～75歲，平均年齡(62.3±6.8)歲；慢性阻塞性肺疾病19例，急性呼吸窘迫綜合征5例，肺炎4例，膿毒癥休克8例，多發(fā)傷3例，其他疾病1例。2組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18歲; 入ICU時(shí)神志清楚，可以交流，并且具有一定的讀寫能力；入住ICU時(shí)間>3d，且征得本人同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者入住ICU不足3d或住院治療時(shí)間超過2周或轉(zhuǎn)出ICU時(shí)意識(shí)未恢復(fù)；既往有精神疾病史、癡呆或智力低下者。該研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核同意。

1.2 治療方案 2組患者均給予積極的綜合治療，如積極抗感染、解痙平喘、祛痰、抑制炎性反應(yīng)、提高機(jī)體免疫力、糾正內(nèi)環(huán)境紊亂、預(yù)防深靜脈血栓形成及營養(yǎng)支持等綜合治療。試驗(yàn)組在綜合治療基礎(chǔ)上加用個(gè)體化心理干預(yù)治療。個(gè)體化心理干預(yù)主要是指根據(jù)患者的社會(huì)背景、文化程度、社會(huì)地位、不同需求及不同的心理問題采取不同的心理干預(yù)措施，具體方法如下：(1)向患者講解ICU環(huán)境的特殊性及使用呼吸機(jī)的必要性，同時(shí)讓患者知道醫(yī)務(wù)人員就在患者的床頭，隨時(shí)觀察患者的情況，而且病情好轉(zhuǎn)就可以拔管，同時(shí)鼓勵(lì)患者放松身心，給患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，減輕患者的緊張情緒，消除顧慮，取得患者的良好配合。(2)非語言溝通:采用一些肢體語言進(jìn)行交流，如點(diǎn)頭為肯定，搖頭為否定，讓患者寫字、圖片等或者采用眨眼睛的方法進(jìn)行溝通[2]。(3)密切觀察患者的情緒反應(yīng)；讓患者知道雖然自己的親屬?zèng)]在身邊，但是醫(yī)務(wù)人員會(huì)關(guān)心和照顧他們，讓患者感覺到溫暖，同時(shí)還可以播放患者喜愛的音樂，起到放松身心的效果；(4)對于極度煩躁不配合的患者給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛鎮(zhèn)靜，注意鎮(zhèn)靜深度以清醒配合為度，每日喚醒，評(píng)估患者的呼吸狀況，盡早脫機(jī)拔管。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 監(jiān)測指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)2組患者機(jī)械通氣期間意外脫管率，統(tǒng)計(jì)患者的機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間及住院時(shí)間。

1.3.2 焦慮、抑郁狀態(tài)的評(píng)估：所有患者均于治療前、治療后進(jìn)行焦慮及抑郁狀態(tài)的評(píng)估。采用焦慮自評(píng)量表(self-ratinganxietyscale,SAS)和抑郁自評(píng)量表(selfdepressionscale,SDS)評(píng)估患者的情緒狀態(tài)。評(píng)估量表在醫(yī)師或護(hù)士指導(dǎo)下由患者自行評(píng)定，審核后登記入冊。SAS量表分界值為50分，輕度焦慮：50～59分；中度焦慮：60～69分；重度焦慮：>70分[3]；SDS量表評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：分界值53分，輕度抑郁：53～62分；中度抑郁：63～72分；重度抑郁：>73分[4]。

2 結(jié)果

2.1 2組患者干預(yù)前后焦慮、抑郁評(píng)分比較 2組患者干預(yù)前SAS、SDS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2組患者干預(yù)后SAS評(píng)分、SDS評(píng)分均較干預(yù)前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組干預(yù)后比較，試驗(yàn)組患者干預(yù)后SAS及SDS評(píng)分均較對照組明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者干預(yù)前后焦慮(SAS)、抑郁(SDS)評(píng)分比較 n=40，分

2.2 2組患者治療效果及治療依從性比較 試驗(yàn)組患者機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間、住院時(shí)間均較對照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組患者機(jī)械通氣期間意外脫管發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療效果及依從性的比較

組別機(jī)械通氣時(shí)間(d)住ICU時(shí)間(d)住院時(shí)間(d)意外脫管情況[例(%)]對照組7.82±2.8414.30±2.5218.56±3.744(10.00)試驗(yàn)組5.40±2.629.41±2.6812.91±2.690t值5.5757.3718.9644.321P值0.0000.0000.0000.038

3 討論

ICU是集醫(yī)療、護(hù)理及各種先進(jìn)儀器設(shè)備為一體的特殊場所，收治各種急危重病及需要器官支持的患者。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展，ICU挽救了眾多危重病患者，為各種急危重患者的搶救提供了醫(yī)療、護(hù)理及器官功能支持的保證。但是ICU患者因呼吸困難、機(jī)械通氣、各種管路刺激、儀器的頻繁報(bào)警、環(huán)境的不熟悉、旁邊患者的搶救等各種因素可能導(dǎo)致患者產(chǎn)生煩躁、緊張、譫妄、恐懼、焦慮、沮喪、抑郁等不良的心理反應(yīng)，稱之為ICU綜合征。

隨著危重病救治水平的提高ICU綜合征的發(fā)生率也逐漸升高。入住ICU的患者意識(shí)清醒后2～3d就有可能出現(xiàn)譫妄、思維混亂、認(rèn)知障礙等表現(xiàn)。研究顯示內(nèi)科危重癥患者在入住ICU48h內(nèi)即有19.0%的患者發(fā)生精神障礙，外科術(shù)后患者在 48h內(nèi)有8.4%的患者發(fā)生精神障礙，由此可見入ICU早期即有相當(dāng)一部分患者發(fā)生了ICU綜合征[5]。但其發(fā)生率各不相同[6-9]。手術(shù)麻醉后ICU綜合征的發(fā)生率2%～71%，并與年齡密切相關(guān)，年齡越大，ICU綜合征的發(fā)病率越高[10]。陳培服等[11]對ICU117例危重病患者ICU綜合征的發(fā)生及危險(xiǎn)因素進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示，ICU危重病患者ICU綜合征的發(fā)生率29.06%，且年齡>60歲、接受呼吸機(jī)治療、歷經(jīng)病友死亡和自費(fèi)等是ICU綜合征發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。國內(nèi)另一研究以273例危重病患者為研究對象，采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)對患者進(jìn)行ICU綜合征的診斷，采用logistic回歸分析進(jìn)行影響因素的分析，研究結(jié)果顯示ICU危重病患者ICU綜合征的發(fā)生率為25.4%，危險(xiǎn)因素分析顯示高齡、APACHEⅡ 評(píng)分高、入住ICU時(shí)間長、睡眠質(zhì)量差、曾使用機(jī)械通氣與ICU綜合征的發(fā)生密切相關(guān)[12]。高齡患者機(jī)體免疫力明顯下降，巨額的治療費(fèi)用增加了家屬及患者的心理負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致患者心理承受能力明顯下降，從而導(dǎo)致躁動(dòng)、譫妄、錯(cuò)覺、幻覺、恐怖、多疑、拒絕治療，甚至認(rèn)知功能障礙等，出現(xiàn)ICU綜合征。另外研究表明患者的個(gè)人特征也與ICU綜合征發(fā)生密切相關(guān)，比如男性對疼痛、各種管路的耐受性往往較女性差，因此，男性更易患ICU綜合征[13]。機(jī)械通氣時(shí)人工氣道對患者帶來強(qiáng)烈的不適感和溝通的障礙，是導(dǎo)致ICU綜合征的主要原因。

機(jī)械通氣是挽救危重病患者最常用的支持手段之一。但是機(jī)械通氣時(shí)氣道的完整性受到破壞，氣道黏膜的排痰能力發(fā)生障礙，加之鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用，排痰能力進(jìn)一步減弱，從而導(dǎo)致痰液集聚，出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎[14]。研究報(bào)道,機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率高達(dá)50%[15]，加重病情，延長脫機(jī)時(shí)間，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。另外機(jī)械通氣的清醒患者由于氣管插管的刺激、對疾病的認(rèn)識(shí)不足加之對ICU環(huán)境的恐懼、孤獨(dú)，對ICU的有創(chuàng)操作的恐懼比如氣管切開術(shù)、深靜脈導(dǎo)管植入術(shù)，陌生的環(huán)境，從未見過的各種搶救設(shè)備(呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、血濾機(jī)、除顫儀等)以及旁邊患者的病情突然變化，緊張的搶救氛圍以及溝通障礙等因素，從而使患者產(chǎn)生煩惱、絕望、抑郁、失落、焦慮、煩躁等負(fù)面情緒[16]，增加患者的治療費(fèi)用，延長機(jī)械通氣時(shí)間及住ICU時(shí)間，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。研究表明ICU中非機(jī)械通氣患者ICU綜合征的發(fā)生率20%～50%，而機(jī)械通氣患者ICU綜合征的發(fā)生率高達(dá)60%～80%[17,18]，導(dǎo)致患者的治療不能順利進(jìn)行以及非計(jì)劃性拔管等不良事件的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者的治療效果及預(yù)后。因此，針對機(jī)械通氣清醒患者給予適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)，減少機(jī)械通氣患者的負(fù)面情緒，對患者的配合治療和疾病康復(fù)是十分重要的。

個(gè)體化的心理干預(yù)是根據(jù)患者的社會(huì)背景、身份地位、不同需求、存在的不同心理問題，采取不同的心理干預(yù)措施，以期達(dá)到最大程度的降低患者的負(fù)面情緒，提高患者的治療依從性。個(gè)體化心理干預(yù)措施已廣泛應(yīng)用于臨床。姚麗等[19]將44例慢性心力衰竭患者隨機(jī)分為對照組和個(gè)體化心理干預(yù)組，研究結(jié)果顯示個(gè)體化心理干預(yù)可以明顯提高老年慢性心力衰竭患者的生活質(zhì)量。心理干預(yù)對ICU患者的負(fù)面情緒及預(yù)后的研究相對較多，但是個(gè)體化干預(yù)治療研究的相對較少。本研究通過觀察對照組和試驗(yàn)組患者干預(yù)前后SDS及SAS評(píng)分以及2組干預(yù)后機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間及意外拔管率，探討個(gè)體化干預(yù)治療對ICU機(jī)械通氣清醒患者的療效影響，結(jié)果顯示兩組患者干預(yù)前SAS及SDS評(píng)分均明顯高于正常值，試驗(yàn)組患者干預(yù)后SDS評(píng)分及SAS評(píng)分均明顯低于對照組，機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間及住院時(shí)間均較對照組明顯縮短，意外脫管率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此可見，ICU機(jī)械通氣清醒患者均存在一定程度的焦慮和抑郁等負(fù)面情緒，而個(gè)體化的心理干預(yù)可以改善ICU機(jī)械通氣清醒患者焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，縮短機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間及住院時(shí)間，減少意外拔管率，提高患者治療的依叢性，降低患者的治療費(fèi)用，這與國內(nèi)多篇報(bào)道結(jié)果[20,21]一致。因此，個(gè)體化的心理干預(yù)是ICU危重病患者救治中不可或缺的一種輔助干預(yù)措施，在危重病患者的救治中起著非常重要的作用。

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