經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)聯(lián)合臭氧注射治療椎間盤突出癥

郭偉　杜朝暉

[摘 要] 目的：分析經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)（Percutaneous laser disc decompression，PLDD）聯(lián)合臭氧注射治療椎間盤突出癥的臨床療效與安全性。方法：以我院2012年9月至2015年9月收治的150例腰椎間盤突出癥患者為研究對象，進行前瞻性對照分析。按照隨機數(shù)字表法將患者分為聯(lián)合組、PLDD組，各75例，均實施PLDD治療，聯(lián)合組聯(lián)合應(yīng)用臭氧注射。觀察兩組患者疼痛視覺模擬評分（VAS）、患肢直腿抬高高度變化及并發(fā)癥發(fā)生情況，評價兩種治療方案的臨床療效。結(jié)果：兩組患者術(shù)后1 d VAS評分均較術(shù)前降低，直腿抬高高度評分均較術(shù)前升高，聯(lián)合組術(shù)后1 d、術(shù)后7 d、術(shù)后3個月VAS評分均低于PLDD組，患肢直腿抬高高度均高于PLDD組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者治療前后H/V比值均未見明顯變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）?；颊咝g(shù)后均未見不良反應(yīng)發(fā)生。聯(lián)合組臨床優(yōu)良率為97.33%，高于PLDD組的78.67%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：PLDD聯(lián)合臭氧注射可優(yōu)勢互補，在保證安全性的同時進一步提高椎間盤突出癥的治療效果。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)；臭氧注射；椎間盤突出癥；療效；并發(fā)癥

中圖分類號：R681.5 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：2095-5200（2017）01-107-03

DOI：10.11876/mimt201701043

椎間盤突出癥引發(fā)坐骨神經(jīng)痛及其他神經(jīng)功能障礙[1]。

20世紀(jì)80年代初國外學(xué)者提出經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)（Percutaneous laser disc decompression，PLDD），PLDD以其創(chuàng)傷小、出血少、痛苦輕且對脊柱穩(wěn)定性影響較小的優(yōu)勢，已逐漸取代了傳統(tǒng)開窗式治療[2]。近年來，有學(xué)者在PLDD基礎(chǔ)上，將臭氧注射應(yīng)用于椎間盤突出癥的治療，取得了滿意的效果[3]。為進一步觀察PLDD聯(lián)合臭氧注射治療椎間盤突出癥的臨床療效與安全性，本研究選取150例患者進行了前瞻性對照分析，現(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本臨床研究自2012年9月至2015年9月，經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者年齡18～45歲，均經(jīng)確診腰椎間盤突出癥[4]，經(jīng)保守治療6周以上未見明顯好轉(zhuǎn)，椎間盤突出距離<13 mm。剔除1）椎間隙嚴(yán)重狹窄（椎間隙高度低于正常間隙的50%）；2）合并后縱韌帶鈣化或為游離型椎間盤突出癥；3）合并腰椎滑脫。150例簽署知情同意書后按照隨機數(shù)字表法分為聯(lián)合組、PLDD組，各75例。兩組患者年齡、病程、性別、病變節(jié)段、突出類型等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均接受PLDD治療，使用980 nm半導(dǎo)體激光治療機（意大利優(yōu)福通公司）行激光汽化治療，激光能量及汽化時間根據(jù)患者實際狀態(tài)調(diào)整。聯(lián)合組于汽化完畢后行氣體抽吸，向椎間盤內(nèi)注射5～10 mL臭氧氣體（濃度50 mg/L），注射完畢后退針至椎體后緣椎間孔位置，注射5 mL臭氧氣體（濃度30 mg/L），于椎間盤、肌肉通道內(nèi)注射5 mg地塞米松+1 mL 2%利多卡因，結(jié)束手術(shù)[5]。術(shù)畢拔出穿刺針，消毒后使用創(chuàng)可貼覆蓋進針口，術(shù)后臥硬板床1 d并給予脫水、消炎、營養(yǎng)神經(jīng)藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后7 d、術(shù)后3個月，采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評價患者疼痛情況[6]、應(yīng)用直腿抬高試驗檢查患肢直腿抬高高度變化、影像學(xué)指標(biāo)變化。影像學(xué)指標(biāo)采用突出物矢狀徑（H）與椎管矢狀徑（V）比值（H/V）判斷患者脊髓及神經(jīng)根受壓程度變化。

記錄患者術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生情況、應(yīng)用改良Macnab評價標(biāo)準(zhǔn)，對兩組患者術(shù)后3個月臨床療效進行評價[7]：優(yōu)：臨床癥狀消失，無運動功能障礙，正常工作和活動恢復(fù)；良：偶發(fā)疼痛，可從事輕體力工作和活動；可：臨床癥狀部分改善，存在疼痛癥狀但可堅持活動；差：神經(jīng)受壓表現(xiàn)明顯，需進一步治療。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

對本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進行分析，計數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，滿足方差齊性則采用獨立樣本t檢驗，若方差不齊，則采用校正t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)后均未見不良反應(yīng)發(fā)生。聯(lián)合組臨床優(yōu)良率為97.33%，高于PLDD組的78.67%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

兩組患者術(shù)后1 d VAS評分均較術(shù)前降低，聯(lián)合組術(shù)后1 d、術(shù)后7 d、術(shù)后3個月VAS評分均低于PLDD組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者治療前后H/V比值均未見明顯變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者術(shù)后1 d患肢直腿抬高高度評分均較術(shù)前升高，聯(lián)合組術(shù)后1 d、術(shù)后7 d、術(shù)后3個月患肢直腿抬高高度均高于PLDD組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

腰痛及單側(cè)下肢放射性疼痛麻木是腰椎間盤突出癥的常見臨床表現(xiàn)，多由突出椎間盤、變性髓核對鄰近神經(jīng)組織造成的粘附、擠壓有關(guān)，因此，改善椎間盤突出癥患者臨床癥狀的關(guān)鍵在于解除神經(jīng)根壓迫[8]。作為一種微創(chuàng)術(shù)式，PLDD可通過光生物學(xué)破壞反應(yīng)，瞬間汽化病變椎間盤內(nèi)髓核組織，縮小其體積，發(fā)揮回縮突出椎間盤、降低神經(jīng)根和硬脊膜受壓的作用，從而促進局部血管擴張、恢復(fù)神經(jīng)自律性，達到改善疼痛的目的，在近年來腰椎間盤突出癥的臨床治療中得到了廣泛應(yīng)用[9-10]。

周愛駿等[11]指出，椎間盤突出癥患者臨床癥狀的產(chǎn)生不僅與神經(jīng)根受壓有關(guān)，退變椎間盤誘發(fā)細(xì)胞因子、前列腺素、一氧化氮、磷脂酶A2等物質(zhì)大量釋放，繼而引發(fā)的局部炎癥反應(yīng)也是導(dǎo)致傷害感受器對疼痛敏感度上升的重要因素。因此，有效清除局部炎性介質(zhì)有望進一步提高臨床優(yōu)良率、改善患者預(yù)后質(zhì)量。

近年來臭氧注射在椎間盤突出癥的治療中亦受到了廣泛關(guān)注，其原理主要包括：1）臭氧的強氧化作用可引發(fā)髓核內(nèi)蛋白多糖迅速氧化，使髓核水分丟失、滲透壓降低，短時間內(nèi)大幅下調(diào)椎間盤容量及壓力，并逐漸誘發(fā)髓核組織變性、壞死、體積縮小[12]；2）隨著髓核滲透壓降低，其釋放的化學(xué)物質(zhì)、酶產(chǎn)物等介質(zhì)活性亦逐漸下降，從而減輕疼痛程度。Xu等[13]發(fā)現(xiàn)，臭氧還具有抑制無髓損傷感受器纖維作用，能夠提升機體抗氧化酶活性、清除自由基，且可刺激抑制性中間神經(jīng)元，降低其腦啡肽釋放量，進一步提高鎮(zhèn)痛效應(yīng)；3）動物實驗證實，臭氧對前列腺素合成、緩激肽釋放、致痛復(fù)合物生成等過程均具有抑制作用，且可刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放大量一氧化氮、血小板衍生生長因子，在促進局部血管擴張的同時清除炎癥介質(zhì)，拮抗髓核組織誘發(fā)的免疫反應(yīng)[14-15]?？梢哉J(rèn)為，臭氧注射能夠通過氧化蛋白多糖、鎮(zhèn)痛、減輕無菌性炎癥等多種機制，針對椎間盤突出癥的發(fā)病機制，發(fā)揮良好的治療效果，且PLDD與臭氧注射能夠起到優(yōu)勢互補作用，如PLDD創(chuàng)造的椎間盤髓核中后部空洞可為臭氧注射提供充分作用空間，有效避免了臭氧起效慢的缺陷[16]，而臭氧在解除神經(jīng)根粘連的同時，可促使PLDD后椎間盤有效回納，降低反應(yīng)性椎間盤炎發(fā)生風(fēng)險[17]。本研究聯(lián)合組患者術(shù)后VAS評分、患肢直腿抬高高度改善程度較PLDD組更為明顯，且臨床優(yōu)良率高達97.33%并且，兩組患者治療后均未見不良反應(yīng)發(fā)生，說明PLDD聯(lián)合臭氧注射不會導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險增加，PLDD治療瞬時溫度可達數(shù)百度，可能導(dǎo)致熱蓄積，引發(fā)并發(fā)癥發(fā)生，而臭氧與外界環(huán)境溫度相當(dāng)，注射后可起到冷卻降溫變性蛋白質(zhì)作用，保證治療安全性[18]。

本研究的局限性在于隨訪時間有限，未能明確PLDD聯(lián)合臭氧注射治療椎間盤突出癥的遠(yuǎn)期療效，總體而言，PLDD聯(lián)合臭氧注射治療椎間盤突出癥有著確切的療效與良好的安全性，值得進一步研究并加以推廣。

參 考 文 獻

[1] MacKenzie S D， Caswell J L， Brisson B A， et al. Comparison between computed tomography， fluoroscopy， and ultrasonography for guiding percutaneous injection of the canine intervertebral disc[J]. Vet Radiol Ultrasoun， 2014， 55（5）： 571-581.

[2] 孫富國. 經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床研究[D]. 長春：長春中醫(yī)藥大學(xué)， 2012.

[3] Kreiner D S， Hwang S W， Easa J E， et al. An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of lumbar disc herniation with radiculopathy[J]. Spine J， 2014， 14（1）： 180-191.

[4] 李向東、康亞新、王建庭.椎間盤突出癥診療手冊[M]. 北京：人民軍醫(yī)出版社，2013.

[5] Murphy K， Muto M， Steppan J， et al. Treatment of Contained Herniated Lumbar Discs With Ozone and Corticosteroid： A Pilot Clinical Study[J]. Can Assoc Radiol J， 2015， 66（4）： 377-384.

[6] Truumees E. A history of lumbar disc herniation from hippocrates to the 1990s[J]. Clin Orthop Relat R， 2015， 473（6）： 1885-1895.

[7] Crockett M T， Moynagh M， Long N， et al. Ozone-augmented percutaneous discectomy： A novel treatment option for refractory discogenic sciatica[J]. Clin Radiol， 2014， 69（12）： 1280-1286.

[8] 何明偉， 曾慶文， 劉景， 等. 手法復(fù)位聯(lián)合臭氧注射治療腰椎間盤突出癥的臨床研究[J]. 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志， 2014， 29（1）： 72-74.

[9] 陳旭，王巖，張琳，等.影像引導(dǎo)下經(jīng)皮內(nèi)窺鏡腰椎間盤切除術(shù)治療游離型腰椎間盤突出癥[J].中華保健醫(yī)學(xué)雜志，2015，17（6）：451-453.

[10] DallOlio M， Princiotta C， Cirillo L， et al. Oxygen-ozone therapy for herniated lumbar disc in patients with subacute partial motor weakness due to nerve root compression[J]. Interv Neuroradiol， 2014， 20（5）： 547-554.

[11] 周愛駿， 于國興， 韓影， 等. 雙極射頻髓核成形術(shù)聯(lián)合臭氧減壓術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床應(yīng)用[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志， 2014， 30（9）： 883-885.

[12] Moniruzzaman M， Hosssain M S， Amin M R， et al. Efficacy of intradiscal ozone gas therapy combined with physical therapy in contained lumber disc prolapse[J]. Ban Med J， 2016， 44（3）： 146-151.

[13] Xu F， Yin Y， Liu C， et al. Correlations of O3 therapeutic targets and imaging localization in lumbar intervertebral disc protrusion[J]. International journal of clinical and experimental medicine， 2015， 8（6）： 9283.

[14] 唐偉偉， 李端芳. 經(jīng)皮激光汽化聯(lián)合臭氧消融治療腰椎間盤突出癥的隨機對照試驗[J]. 激光雜志， 2015， 36（4）： 198-200.

[15] Joel J J， Dutta D， Das G， et al. Efficacy of transforaminal epidural steroid injection versus intraforaminal or periforaminal ozone for low back pain with radiculopathy[J]. Indian J Pain， 2015， 29（2）： 64.

[16] Kelekis A， Filippiadis D K. Percutaneous treatment of cervical and lumbar herniated disc[J]. Eur J Radiol， 2015， 84（5）： 771-776.

[17] Touraine S， Damiano J， Tran O， et al. Cohort study of lumbar percutaneous chemonucleolysis using ethanol gel in sciatica refractory to conservative treatment[J]. Eur Radiol， 2015， 25（11）： 3390-3397.

[18] Zhang D， Zhang Y， Wang Z， et al. Target radiofrequency combined with collagenase chemonucleolysis in the treatment of lumbar intervertebral disc herniation[J]. Int J Clin Exp Med， 2015， 8（1）： 526.