熊翔鳳，徐高潔，陳 華，彭 云

·論著·

常規(guī)降壓藥物聯(lián)合漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練改善社區(qū)高血壓伴抑郁狀態(tài)患者血壓及抑郁的效果研究

熊翔鳳1，徐高潔1，陳 華2，彭 云3*

目的 探討常規(guī)降壓藥物聯(lián)合漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練對(duì)改善社區(qū)高血壓伴抑郁狀態(tài)患者血壓及抑郁的效果。方法 選取2015年5月上海市浦東新區(qū)迎博社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理的經(jīng)藥物治療血壓控制未達(dá)標(biāo)的高血壓伴輕中度抑郁狀態(tài)患者112例為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為干預(yù)組和對(duì)照組，各56例。兩組患者均進(jìn)行常規(guī)降壓藥物治療及規(guī)范慢病管理，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練。干預(yù)組患者每周進(jìn)行一次團(tuán)體集中干預(yù)，依次從手、前臂、上臂、前額、眼周、下頜、頸、肩、胸、腹、腰、背、臀、大腿、小腿、足放松全身肌肉，30 min/次；患者在家進(jìn)行漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練，20～30 min/次，2次/d。分別于干預(yù)前、干預(yù)后1周及1、3、6個(gè)月時(shí)測(cè)量?jī)山M患者血壓，采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)價(jià)抑郁狀態(tài)。結(jié)果 兩組干預(yù)后1周高血壓療效、血壓達(dá)標(biāo)率、抑郁狀態(tài)改善情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后1、3、6個(gè)月，干預(yù)組高血壓療效、血壓達(dá)標(biāo)率、抑郁狀態(tài)改善情況均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 常規(guī)降壓藥物治療聯(lián)合漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練，能有效降低社區(qū)高血壓伴抑郁狀態(tài)患者血壓，提高血壓達(dá)標(biāo)率，改善抑郁情緒。

高血壓；抑郁；肌肉放松訓(xùn)練；治療效果

熊翔鳳，徐高潔，陳華,等.常規(guī)降壓藥物聯(lián)合漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練改善社區(qū)高血壓伴抑郁狀態(tài)患者血壓及抑郁的效果研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20(8)：934-938.[www.chinagp.net]

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高血壓是社區(qū)常見(jiàn)慢性身心性疾病，治療目的是控制血壓，減少其并發(fā)癥的發(fā)生。目前社區(qū)老年高血壓患者在應(yīng)用降壓藥物治療后，血壓達(dá)標(biāo)率僅24%，在排除了降壓藥物使用不合理等原因后，抑郁所產(chǎn)生的不良情緒可能是導(dǎo)致患者血壓波動(dòng)的重要原因，同時(shí)也是導(dǎo)致降壓藥物治療效果不佳的原因[1-2]。因此，對(duì)于高血壓共病抑郁障礙者給予心理干預(yù)可以增加藥物降壓效果，有利于對(duì)血壓的控制[3]。漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練是心理干預(yù)的常見(jiàn)方式，其控制抑郁、焦慮的效果得到證實(shí)[4]，但被社區(qū)全科醫(yī)生用于治療和管理高血壓伴抑郁狀態(tài)患者的相關(guān)報(bào)道較少。本研究探索常規(guī)降壓藥物聯(lián)合漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練干預(yù)社區(qū)高血壓伴抑郁狀態(tài)患者的可行性和有效性，以期改善患者抑郁情緒，提高社區(qū)高血壓伴抑郁狀態(tài)患者的血壓達(dá)標(biāo)率。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015年5月上海市浦東新區(qū)迎博社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理的經(jīng)藥物治療血壓控制未達(dá)標(biāo)的高血壓伴輕中度抑郁狀態(tài)患者112例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國(guó)高血壓基層管理指南(2014年修訂版)》[5]中高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)規(guī)范服用降壓藥物后，收縮壓≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和/或舒張壓≥90 mm Hg；(2)經(jīng)漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分為8～35分；(3)年齡60～79歲；(4)初中以上文化程度，能理解醫(yī)生提問(wèn)并獨(dú)立回答；(5)高血壓病程超過(guò)2年，無(wú)嚴(yán)重心、腦、腎并發(fā)癥且行動(dòng)方便；(6)自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)癡呆及腦血管意外；(2)已確診為抑郁癥患者，3個(gè)月內(nèi)有服用抗抑郁藥物史。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)措施 采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為干預(yù)組和對(duì)照組，各56例。兩組患者均按照《中國(guó)高血壓基層管理指南(2014年修訂版)》[5]的藥物治療原則和要求，進(jìn)行常規(guī)降壓藥物治療及規(guī)范慢病管理，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練。干預(yù)組患者每周二上午進(jìn)行一次團(tuán)體集中干預(yù)，30 min/次。要求環(huán)境安靜，室溫保持22～28 ℃，訓(xùn)練前排空大、小便，靜坐休息10 min，思想集中、排除雜念。醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)演示并指導(dǎo)患者跟隨音頻教材進(jìn)行漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練，告知患者吸氣時(shí)逐漸緊握拳頭并體會(huì)到緊張的感覺(jué)(堅(jiān)持5～8 s)，而吐氣時(shí)拳頭緩緩放松并體會(huì)到放松的感覺(jué)(15～20 s)，使患者學(xué)會(huì)體驗(yàn)肌肉緊張、放松的區(qū)別。依次從手、前臂、上臂、前額、眼周、下頜、頸、肩、胸、腹、腰、背、臀、大腿、小腿、足放松全身16組肌肉，確保每個(gè)動(dòng)作到位。團(tuán)體集中干預(yù)結(jié)束后對(duì)每位患者進(jìn)行面對(duì)面交流，由專業(yè)人員進(jìn)行分析總結(jié)并進(jìn)行心理疏導(dǎo)。同時(shí)，對(duì)干預(yù)組患者發(fā)放漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練教材，要求患者根據(jù)教材在家進(jìn)行漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練， 20～30 min/次，2次/d，并做好記錄。

1.2.2 血壓測(cè)量 采用同一臺(tái)標(biāo)準(zhǔn)式水銀血壓計(jì)，在固定地點(diǎn)，由同一位醫(yī)生在8:00～9:00進(jìn)行測(cè)量?；颊邷y(cè)壓前30 min內(nèi)禁止吸煙及飲酒、茶、咖啡，排空膀胱，至少安靜休息15 min。記錄干預(yù)前、干預(yù)后1周及1、3、6個(gè)月血壓水平。

1.2.3 HAMD評(píng)分 HAMD是臨床評(píng)定抑郁狀態(tài)應(yīng)用最普遍的量表，共24個(gè)條目，抑郁越輕，評(píng)分越低。評(píng)分>35分為嚴(yán)重抑郁；評(píng)分8～35分為輕或中度抑郁；評(píng)分<8分，則無(wú)抑郁癥狀[6]。由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)生分別于干預(yù)前、干預(yù)后1周及1、3、6個(gè)月評(píng)價(jià)HAMD評(píng)分。

1.3 療效評(píng)價(jià)方法 高血壓療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：舒張壓下降至低于90 mm Hg，或降低≥20 mm Hg為顯效；舒張壓下降至低于90 mm Hg，或降低10～19 mm Hg為有效；舒張壓未下降至低于90 mm Hg，或降低<10 mm Hg為無(wú)效[7]。血壓達(dá)標(biāo)：最近1次收縮壓<140 mm Hg，且舒張壓<90 mm Hg為達(dá)標(biāo)[8]。抑郁狀態(tài)改善標(biāo)準(zhǔn)：HAMD評(píng)分降低≥75%，或評(píng)分<8分為臨床痊愈，降低50%～74%為顯著進(jìn)步，降低25%～49%為進(jìn)步，降低<25%為無(wú)效[9]。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較 兩組患者性別、年齡，以及基線收縮壓、舒張壓、HAMD評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

表1 兩組患者基線資料比較

注：HAMD=漢密爾頓抑郁量表；a為χ2值

2.2 高血壓療效比較 兩組干預(yù)后1周高血壓療效比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后1、3、6個(gè)月，干預(yù)組高血壓療效優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

2.3 血壓達(dá)標(biāo)率比較 兩組干預(yù)后1周血壓達(dá)標(biāo)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后1、3、6個(gè)月，干預(yù)組血壓達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表3)。

表3 兩組患者干預(yù)后各時(shí)間血壓達(dá)標(biāo)率比較〔n(%)〕

2.4 抑郁狀態(tài)改善情況比較 兩組干預(yù)后1周抑郁狀態(tài)改善情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后1、3、6個(gè)月，干預(yù)組抑郁狀態(tài)改善情況優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表4)。

表2 兩組患者干預(yù)后各時(shí)間高血壓療效比較〔n(%)〕

表4 兩組患者干預(yù)后抑郁狀態(tài)比較〔n(%)〕

3 討論

國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，20%～30%的高血壓患者可發(fā)生抑郁癥[10]。有研究顯示，中老年高血壓患者抑郁癥患病率高達(dá)45%。高血壓共病抑郁狀態(tài)者因恐懼、悲傷、失眠、孤獨(dú)等負(fù)性情緒，會(huì)激活下丘腦-垂體-腎上腺軸系統(tǒng)，導(dǎo)致自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，對(duì)血壓調(diào)控能力降低，血壓持續(xù)升高[11-12]。另外，抑郁狀態(tài)患者常缺少社會(huì)支持，對(duì)治療缺乏信心，遵醫(yī)依從性低，不能堅(jiān)持服藥。所以，單純降壓藥物治療高血壓或抑郁癥，常難以達(dá)到預(yù)期的治療效果，須配合心理行為的干預(yù)，才能顯著提高治療效果[13-14]。因此，社區(qū)全科醫(yī)生在對(duì)高血壓患者給予藥物治療及規(guī)范管理的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)積極探索有效的心理干預(yù)手段。

漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練是心理干預(yù)方法的常見(jiàn)技術(shù)，其通過(guò)肌肉緊張、松弛的強(qiáng)化訓(xùn)練，有意識(shí)地控制患者自身的心理、生理活動(dòng)，緩解患者抑郁失眠、焦慮不安等負(fù)性情緒，從而改善患者軀體、心理及自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂狀態(tài)，使患者心情愉悅，重拾信心，改良生活方式，積極遵醫(yī)用藥，平穩(wěn)控制血壓[15-16]。本研究采用團(tuán)體集中干預(yù)與個(gè)體練習(xí)相結(jié)合的漸進(jìn)式肌肉放松干預(yù)方法，能使醫(yī)生與患者面對(duì)面交流，一對(duì)一指導(dǎo)，患者堅(jiān)持有規(guī)律地訓(xùn)練，使患者心理、軀體均得到放松和支持，從而使血壓得到更為有效地控制。本研究顯示，干預(yù)組采用常規(guī)降壓治療聯(lián)合漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練1個(gè)月后，抑郁狀態(tài)的改善情況優(yōu)于對(duì)照組，與李海聰?shù)萚17]報(bào)道的采用鹽酸曲唑酮抗抑郁藥物治療高血壓合并抑郁障礙患者效果近似。

本研究結(jié)果表明，干預(yù)后1個(gè)月，干預(yù)組高血壓療效及血壓達(dá)標(biāo)率均優(yōu)于對(duì)照組。對(duì)高血壓伴輕中度抑郁的老年患者，采取常規(guī)降壓藥物聯(lián)合漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練治療，能增強(qiáng)降壓效果，提高血壓達(dá)標(biāo)率，降低心腦血管病的發(fā)生及死亡風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的生存及生活質(zhì)量[18-19]。

隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革和全科醫(yī)師家庭責(zé)任簽約服務(wù)制的進(jìn)一步落實(shí)，高血壓、抑郁等慢性身心疾病的管理和治療正是社區(qū)全科醫(yī)師的主要工作職責(zé)之一，探索操作簡(jiǎn)便、易被社區(qū)基層全科醫(yī)師掌握，并被患者接受的藥物聯(lián)合心理干預(yù)治療的全新方法，對(duì)提升高血壓共病抑郁患者的血壓控制率具有重要意義。本研究采用常規(guī)降壓藥物聯(lián)合漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練，能改善社區(qū)高血壓伴抑郁狀態(tài)患者的抑郁情緒，有效降低血壓，提高血壓達(dá)標(biāo)率，從而減少腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，該方法實(shí)施簡(jiǎn)單，安全方便，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，為社區(qū)全科醫(yī)生提供了一種高血壓、抑郁等慢性身心疾病有效管理和治療的新方法，值得推廣。

作者貢獻(xiàn)：熊翔鳳負(fù)責(zé)研究設(shè)計(jì)與實(shí)施、撰寫論文、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；徐高潔、陳華參與研究的實(shí)施、評(píng)估及資料收集；彭云負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。

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(本文編輯：吳立波)

Effect of Conventional Antihypertensive Drugs Combined with Progressive Muscle Relaxation Training on Improving Blood Pressure and Depression of Hypertensive Patients with Depressive State in Community

XIONGXiang-feng1，XUGao-jie1，CHENHua2，PENGYun3*

1.DepartmentofGeneralMedicine，YingboCommunityHealthServiceCenterofShanghaiPudongNewArea，Shanghai200125，China2.DepartmentofPsychologicalMedicine，ZhongshanHospital，F(xiàn)udanUniversity，Shanghai200032，China3.DepartmentofPreventionCare，SanlinCommunityHealthServiceCenterofShanghaiPudongNewArea，Shanghai200124，China

*Correspondingauthor:PENGYun，Competentphysician;E-mail:13501831377@163.com

Objective To study the effect of antihypertensive drugs combined with progressive muscle relaxation training on improving blood pressure and depression of hypertensive patients with depressive state in community.Methods One hundred and twelve hypertensive patients with mild to moderate depression，whose blood pressure control was not up to standard after management of Yingbo Community Health Service Center of Shanghai Pudong New Area in May 2015，were selected as the research objects.The patients were divided into intervention group and control group by random number table method，each had 56 cases.The two groups were treated with conventional antihypertensive drug treatment and standardized chronic disease management，and on this basis the intervention group took progressive muscle relaxation training.The patients in intervention group were weekly given group intensive intervention to relax the whole body muscles from the hand，forearm，upper arm，forehead，eye，jaw，neck，shoulder，chest，abdomen，waist，back，buttocks，thigh，cruses to foot orderly，30 minutes each time，and patients also did progressive muscle relaxation training twice a day at home，20 to 30 minutes each time.Blood pressure of the patients in two groups before and 1 week after intervention，and at the 1st，3rd and 6th month was measured respectively.At the same time，the depression status was assessed by Hamilton Depression Scale(HAMD).Results There was no significant difference in the effects on hypertension，control rate of blood pressure and improving status of depressive state at the 1st week after intervention between the two groups(P>0.05).The 1st，3rd and 6th month after intervention，effects on hypertension，control rate of blood pressure and improving status of depressive state in the intervention group were better than those in control group(P<0.05).Conclusion Conventional antihypertensive drugs combined with progressive muscle relaxation training can effectively reduce the blood pressure，improve control rate of blood pressure，and improve depressive state of hypertensive patients with depressive state in community.

Hypertension；Depression；Muscle relaxation training；Treatment outcome

上海市浦東新區(qū)科技發(fā)展基金(PKJ2013-Y51)

R 544.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.08.009

2016-10-12；

2017-02-09)

1.200125上海市浦東新區(qū)迎博社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科

2.200032上海市，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心理醫(yī)學(xué)科

3.200124上海市浦東新區(qū)三林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心預(yù)防保健科

*通信作者：彭云，主管醫(yī)師；E-mail:13501831377@163.com