劉勁松

宮頸鱗狀上皮內(nèi)高度病變( high-grade squamous intreapithelial lesion，HSIL)[1]是一種與乳頭瘤病毒(HPV)感染相關(guān)的宮頸癌前病變，已成為育齡婦女常見的婦科疾病之一。目前推薦HSIL的主要治療方法是宮頸LEEP術(shù)。宮頸LEEP術(shù)切除部分宮頸組織后，對于宮頸的功能、特別是對育齡婦女的生育能力及其妊娠結(jié)局等有何影響一直受到臨床的關(guān)注。本研究回顧性分析了在我院分娩的宮頸LEEP術(shù)后產(chǎn)婦的臨床資料，探討宮頸LEEP術(shù)對生育能力和妊娠結(jié)局的影響。

對象與方法

1.研究對象：對解放軍第202醫(yī)院2008年1月—2014年1月間實(shí)施宮頸LEEP術(shù)的患者進(jìn)行為期最長6年的隨訪，選擇術(shù)前無不孕癥，因HSIL行宮頸LEEP術(shù)的62例患者作為LEEP術(shù)組，年齡20～40歲，平均(29.1±4.2)歲，隨機(jī)選擇同期80例無宮頸LEEP史因其他疾病就診的婦女為對照組，年齡21～39歲，平均(30.2±3.8)歲。兩組年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.觀察指標(biāo)：比較兩組患者的妊娠情況、分娩方式和妊娠并發(fā)癥，如早產(chǎn)、胎膜早破、低出生體重兒、產(chǎn)道裂傷等的發(fā)生率。

3.宮頸LEEP術(shù)方法：月經(jīng)干凈3～7 d行宮頸LEEP術(shù)。術(shù)前宮頸表面涂 Lugol 氏碘液觀察著色情況，確定病變范圍。對于宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)向?qū)m頸管上移者(特別是Ⅱ型、Ⅲ型)，要注意宮頸管內(nèi)的病變。切除范圍在有病變的轉(zhuǎn)化區(qū)以外3 mm，深度在10～25 mm，如轉(zhuǎn)化區(qū)很寬，則分塊切除，切除組織定位標(biāo)記，送病理檢查，包括切緣情況。宮頸創(chuàng)面電凝止血。常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

4.診斷標(biāo)準(zhǔn)：早產(chǎn)、胎膜早破等診斷參照人民衛(wèi)生出版社婦產(chǎn)科學(xué)第8版[2]。

5.指標(biāo)定義：剖宮產(chǎn)指征包括胎位異常、頭盆不稱、子癇前期、前置胎盤以及社會(huì)因素等。

結(jié)果

1.宮頸LEEP術(shù)對生育能力的影響：宮頸LEEP術(shù)組62例中有50例患者獲得52次妊娠，妊娠率為80.6%(50/62)，初產(chǎn)婦占90.0%(45/50)，但有5例因個(gè)人原因于早孕期行人工流產(chǎn)，1例因稽留流產(chǎn)于妊娠10周行刮宮術(shù)；對照組80例有71例患者獲得72次妊娠，妊娠比例88.8%(71/80)，初產(chǎn)婦占78.9%(56/71)，但有4例因個(gè)人原因行人工流產(chǎn)。兩組患者受孕比例及初產(chǎn)婦比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。宮頸LEEP術(shù)組中12例不孕患者中，8例為輸卵管性不孕，2例發(fā)生宮頸狹窄，1例因男方不孕，1例原因不明。

2.LEEP術(shù)組和對照組分娩方式的比較:LEEP術(shù)組的剖宮產(chǎn)率明顯高于對照組，自然分娩率明顯低于對照組，差異有意義(P<0.05)。如果去除剖宮產(chǎn)指征為社會(huì)因素的患者，兩組剖宮產(chǎn)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　LEEP組和對照組分娩方式的比較[例(%)]

注：兩組比較，*P<0.05

3.宮頸LEEP術(shù)組和對照組妊娠結(jié)局的比較：宮頸LEEP術(shù)組與對照組比較，兩組術(shù)后妊娠發(fā)生早產(chǎn)、胎膜早破、低出生體重兒及軟產(chǎn)道裂傷的比例無顯著性差異(P>0.05)。見表2。

表2　LEEP組和對照組妊娠結(jié)局的比較[例(%)]

4.早產(chǎn)的發(fā)生與妊娠間隔時(shí)間的關(guān)系：宮頸LEEP術(shù)后距離初次妊娠時(shí)間間隔≤12個(gè)月的患者15例，早產(chǎn)發(fā)生率33.3%(5/15)；時(shí)間間隔>12個(gè)月的患者31例，早產(chǎn)發(fā)生率12.9%(4/31)兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

討論

1.宮頸LEEP術(shù)對生育能力的影響：理論上，宮頸LEEP術(shù)有以下幾方面因素可能會(huì)影響患者的生育能力,一方面宮頸管部分粘膜被切除，可造成宮頸粘液的分泌減少，從而使精子進(jìn)入宮腔時(shí)阻力增加；另一方面導(dǎo)致CIN的HPV感染本身也會(huì)增加?jì)D女感染其他性傳播疾病的危險(xiǎn)性，相應(yīng)的增加輸卵管的損傷，后者也是影響患者生育能力的一個(gè)原因[3]。宮頸LEEP術(shù)組12例不孕患者中有8例為輸卵管性不孕。宮頸LEEP術(shù)后發(fā)生宮頸狹窄是宮頸機(jī)能受損的嚴(yán)重表現(xiàn)，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為0.5%～5.2%，如多次手術(shù)、宮頸病灶過深時(shí)則發(fā)生率高達(dá)19%[4]。宮頸LEEP術(shù)組有2例因術(shù)后宮頸狹窄導(dǎo)致不孕。因此，對有生育要求的患者在保證能夠切除足夠病灶的同時(shí)應(yīng)盡量避免切除過多的正常宮頸組織。但近年來許多學(xué)者認(rèn)為宮頸LEEP術(shù)不會(huì)引起患者繼發(fā)不孕[5-6]。本組資料中，宮頸LEEP術(shù)組有50例患者獲得妊娠，妊娠率為80.6%，對照組中71例患者妊娠，妊娠率為88.8%，兩組受孕率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與其他研究者近期報(bào)道的宮頸LEEP術(shù)后妊娠率相似，因此本研究認(rèn)為宮頸LEEP術(shù)對妊娠能力無明顯影響。

2.宮頸LEEP術(shù)對分娩方式的影響：對于宮頸LEEP術(shù)后已足月的孕婦，采取哪種分娩方式也是令人關(guān)注的問題。理論上，宮頸LEEP術(shù)后創(chuàng)面瘢痕的形成降低宮頸彈性，可能影響分娩過程中宮頸的擴(kuò)張而造成宮頸性難產(chǎn)，因此可能增加了剖宮產(chǎn)率。但是潘玲等[7]研究指出LEEP術(shù)后妊娠婦女的剖宮產(chǎn)率與正常孕婦相比無明顯升高。本組資料中LEEP術(shù)組的剖宮產(chǎn)率明顯高于對照組，自然分娩率明顯低于對照組。但如果去除剖宮產(chǎn)指征為社會(huì)因素的患者，兩組剖宮產(chǎn)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多數(shù)患者還是由于顧慮宮頸性難產(chǎn)而放棄試產(chǎn)和擔(dān)心宮頸裂傷導(dǎo)致產(chǎn)后出血等的社會(huì)因素而選擇剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。因此，我們認(rèn)為宮頸LEEP術(shù)并不降低陰道試產(chǎn)的成功率，不應(yīng)該成為剖宮產(chǎn)的指征。

3.宮頸LEEP術(shù)對妊娠結(jié)局的影響：關(guān)于宮頸LEEP術(shù)對妊娠結(jié)局的影響，有不同的看法。有學(xué)者認(rèn)為，宮頸LEEP可能產(chǎn)生不良妊娠結(jié)局[7-8]：由于切除了部分宮頸組織、縮短宮頸長度，并切除部分分泌粘液的組織，引起宮頸機(jī)能不全而導(dǎo)致早產(chǎn)、胎膜早破、低出生體重兒、軟產(chǎn)道裂傷的風(fēng)險(xiǎn)。也有學(xué)者認(rèn)為宮頸LEEP術(shù)不會(huì)引起未來妊娠的不良結(jié)局。劉國艷等[3]認(rèn)為宮頸LEEP并沒有增加不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)；但當(dāng)LEEP環(huán)切深度>25 mm時(shí)，則術(shù)后妊娠發(fā)生早產(chǎn)和低出生體重兒的風(fēng)險(xiǎn)增加。本組資料中，所有宮頸LEEP術(shù)切除深度均<2.5 cm,其術(shù)后早產(chǎn)率(19.6%)、胎膜早破發(fā)生率(23.9%)、低出生體重兒發(fā)生率(10.9%)、軟產(chǎn)道裂傷發(fā)生率(4.3%)，雖均高于對照組(13.2%、19.1%、4.4%、4.4%)，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與劉國艷等[3]研究結(jié)果一致。進(jìn)一步表明對有生育要求的患者如能滿足病情需要優(yōu)先考慮宮頸LEEP術(shù)。

4.宮頸LEEP術(shù)后妊娠時(shí)限對妊娠結(jié)局的影響：宮頸LEEP術(shù)后多長時(shí)間可以開始妊娠，這也是人們所關(guān)心的問題。宮頸LEEP術(shù)后宮頸組織的再生修復(fù)是一個(gè)炎性浸潤的過程，這個(gè)過程可能改變

了宮頸的免疫微循環(huán)和妊娠早期的細(xì)胞因子環(huán)境，或者留下隱性的感染病灶，導(dǎo)致妊娠后的上行感染。Himes[9]等研究認(rèn)為宮頸LEEP術(shù)后至初次妊娠時(shí)間間隔>12個(gè)月的孕婦早產(chǎn)發(fā)生率顯著降低。本組資料亦顯示，妊娠間隔>12個(gè)月的孕婦早產(chǎn)發(fā)生率明顯低于妊娠間隔≤12個(gè)月的孕婦。主要考慮宮頸組織的再生一般發(fā)生在LEEP術(shù)后3～12個(gè)月內(nèi)，所以應(yīng)避免在這段時(shí)間內(nèi)妊娠，以降低早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。

1Darragh TM,Colgan TJ,Cox JT,et al.The Lower Anogenital Squamous Terminology Standardization Project for HPV-Associated Lesions:background and consensus ecommendations from the College of American Pathologists and the American Society for Colposcopy and Cervical Pathology.J Low Genit Tract Dis,2012,16:205-242.

2謝幸.婦產(chǎn)科學(xué).第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:302～303.

3劉國艷,薛鳳霞.宮頸LEEP術(shù)對妊娠及分娩方式的影響.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2010,26:254-257.

4Mathevet P,Chemali E,Roy M,et al.Long-term outcome of a randomized study comparing three techniques of conization:cold knife,laser,and LEEP.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2003,106:214-218.

5Grio R,Rizzitiello A,Colla F,et al.Therapy for cervical intraepithelial neoplasia and fertility.Minerva Gynecol,2002,54:325-331.

6賀豪杰,潘凌亞,黃惠芳,等.宮頸LEEP術(shù)對宮頸上皮內(nèi)瘤變患者妊娠及其結(jié)局的影響.中華婦產(chǎn)科雜志,2007,42:515-517.

7潘玲,賀晶.宮頸冷刀LEEP術(shù)對生育能力及妊娠結(jié)局的影響.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2012,28:471-475.

8Jakobsson M,Cissler M,Sainio S,et al.Preterm delivery after surgical treatment for cervical intraepitheliar neoplasia.Obstet Gynecol,2007,109:309-313.

9Himes KP,Simhan HN.Time from cervical conization to pregnancy and preterm birth.Obstet Gynecol,2007,109:314-319.