白承續(xù)　徐文婕　花晨曦　郭欣

世界衛(wèi)生組織估計(jì)，到2030年，死于煙草使用的人將增加到800萬(wàn)，其中80%來(lái)自發(fā)展中國(guó)家[1]。面對(duì)這一重大公共衛(wèi)生威脅，從預(yù)防和控制青少年煙草使用著手，減少煙草帶來(lái)的危害，將是控?zé)煿ぷ鞯闹匾呗院屯黄泣c(diǎn)。本研究通過(guò)在北京市創(chuàng)建無(wú)煙示范學(xué)?；顒?dòng)，開展綜合控?zé)煾深A(yù)，評(píng)估控?zé)煾深A(yù)效果，為學(xué)?？?zé)熌Ｊ教峁?shí)證研究資料。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象：2012年3月—2013年2月，采用方便抽樣在北京市選取15所學(xué)校開展無(wú)煙示范校干預(yù),其中小學(xué)、初中、高中、職業(yè)高中、大學(xué)各3所，干預(yù)對(duì)象為學(xué)校全體教職工及學(xué)生。分別于2012年3月和2013年2月進(jìn)行了兩次調(diào)查，均采用隨機(jī)數(shù)法選擇班級(jí)或?qū)I(yè)。每所小學(xué)調(diào)查一～六年級(jí)學(xué)生，每年級(jí)1～2個(gè)班，調(diào)查不少于60人，總數(shù)不少于360人。每所中學(xué)(包括初中、高中、職業(yè)高中)選擇一～三年級(jí)學(xué)生，每年級(jí)1～2個(gè)班，調(diào)查學(xué)生數(shù)不少于60人，總數(shù)不少于180人。每所大學(xué)選擇一～四年級(jí)學(xué)生，每年級(jí)2～3個(gè)專業(yè)，調(diào)查學(xué)生數(shù)不少于100人，總數(shù)不少于400人。各小學(xué)、初中、高中、職業(yè)高中分別方便抽樣調(diào)查教師30人，每所大學(xué)方便抽樣調(diào)查教師40人。

2.干預(yù)策略和方法：建立健全學(xué)?？?zé)熞?guī)章制度、學(xué)校全面禁煙、進(jìn)行監(jiān)督檢查評(píng)估、開展形式多樣的控?zé)熜麄鹘逃蛥⒓由鐣?huì)控?zé)熜麄骰顒?dòng)等，如學(xué)校開展控?zé)熤R(shí)講座，通過(guò)展板、海報(bào)等形式宣傳煙草危害，學(xué)校舉辦“控?zé)熇L畫、征文等競(jìng)賽活動(dòng)”、“小手拉大手——家長(zhǎng)戒煙活動(dòng)”、“小小控?zé)熤驹刚咝袆?dòng)”等。

3.干預(yù)效果評(píng)價(jià)方法：利用自行設(shè)計(jì)，經(jīng)專家咨詢和預(yù)調(diào)查評(píng)估后的問(wèn)卷，通過(guò)基線調(diào)查和終末評(píng)估調(diào)查的方式進(jìn)行干預(yù)效果評(píng)價(jià)。問(wèn)卷主要內(nèi)容包括：調(diào)查對(duì)象基本特征、煙草使用情況和對(duì)煙草危害相關(guān)知識(shí)的了解程度、對(duì)吸煙相關(guān)問(wèn)題所持的態(tài)度、對(duì)吸煙采取的行為(是否會(huì)接受或拒絕同伴遞煙，有人吸煙是否會(huì)勸阻等)?？?zé)熤R(shí)、信念、行為水平得分由學(xué)生、教職工對(duì)控?zé)熛嚓P(guān)知識(shí)、信念、行為調(diào)查題目的總分得來(lái)，小學(xué)生共有6道題(知識(shí)2道題、信念2道題、行為2道題)，初中生、高中生、職高生共有20道題(知識(shí)10道題、信念7道題、行為3道題)，大學(xué)生和教職工共有21道題(知識(shí)10道題、信念8道題、行為3道題)，每題1分(舉例：當(dāng)別人在你旁邊吸煙時(shí)，你會(huì)怎樣做？選擇“勸他們不要吸煙”、“躲開他們”、“叫他們?nèi)e處吸煙”時(shí)得1分，“選擇我也吸煙”和“我不管”得0分)，最終轉(zhuǎn)換為百分制計(jì)分。調(diào)查由學(xué)校統(tǒng)一安排時(shí)間，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的調(diào)查員在教室當(dāng)場(chǎng)發(fā)放、當(dāng)場(chǎng)回收問(wèn)卷。教職工問(wèn)卷由調(diào)查員在校醫(yī)的配合下進(jìn)行。

4.指標(biāo)定義：嘗試吸煙率指到調(diào)查時(shí)為止，至少吸過(guò)一口煙的人數(shù)占調(diào)查總?cè)藬?shù)的比例；吸煙率指自報(bào)現(xiàn)在吸煙或偶爾吸煙者在總?cè)巳褐姓嫉谋壤?/p>

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法：數(shù)據(jù)由專業(yè)錄入公司采用Epidata 3.0進(jìn)行雙錄入。數(shù)據(jù)經(jīng)清理、核查、比對(duì)后采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析。采用描述性統(tǒng)計(jì)分析的方法計(jì)算有關(guān)指標(biāo)，采用χ2檢驗(yàn)、獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析率的差異，采用配對(duì)t檢驗(yàn)分析干預(yù)前后知識(shí)、信念、行為以及知信行總得分的差異。P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.一般情況：本研究中各類學(xué)校學(xué)生和教職工參與基線調(diào)查和終末評(píng)估調(diào)查的有效人數(shù)基本持平，平均年齡基本相當(dāng)，性別比例(男/女)在0.8～1.1之間，干預(yù)前后資料具有可比性(P>0.05)，見表1。

表1　基線調(diào)查和終末調(diào)查人群基本情況

2.干預(yù)前后學(xué)生嘗試吸煙率的變化：干預(yù)前，職高學(xué)生嘗試吸煙率最高，其次為大學(xué)生、高中生、初中生和小學(xué)生。干預(yù)后各學(xué)段學(xué)生嘗試吸煙率均有所下降，初中、高中、大學(xué)生嘗試吸煙率下降，與干預(yù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。在影響學(xué)生嘗試吸煙的因素中，對(duì)小學(xué)生來(lái)說(shuō)，主要是受到“父親”影響，占到50.4%；在初中生、高中生中，“同伴”的影響上升，排在第二位，僅次于“父親”；職高、大學(xué)生中，主要受到“同伴”的影響，其次為父親、影視和體育明星。見表3。

表2　干預(yù)前后學(xué)生嘗試吸煙率、吸煙率的改變[例(%)]

注：*與干預(yù)前比較，P<0.05

表3　影響各學(xué)段學(xué)生嘗試吸煙的人物構(gòu)成比(%)

3.干預(yù)前后學(xué)生吸煙率的變化：干預(yù)前，職高學(xué)生吸煙率最高，其次為大學(xué)生，小學(xué)、初中、高中學(xué)生吸煙率較低，均小于1%。干預(yù)后大學(xué)生吸煙率下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

4.干預(yù)前后教職工吸煙率的變化：參與調(diào)查的教職工干預(yù)前后的吸煙率由17.0%(82/483)下降為和10.6%(52/492)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，均為男教職工吸煙，兩次調(diào)查的女教職工中都沒(méi)有吸煙者。吸煙的教職工，認(rèn)真考慮過(guò)戒煙的比例由干預(yù)前的69.5%(57/82)上升為干預(yù)后的76.9%(40/52)，教職工從不在學(xué)校吸煙的比例由創(chuàng)建前的37.8%(28/74)上升到51.6%(32/62)，干預(yù)后教師戒煙的意愿從70.0%(63/90)升高到79.5%(58/73)，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5.干預(yù)前后學(xué)生、教職工控?zé)熤判懈淖兦闆r：干預(yù)前，小學(xué)生對(duì)“吸煙有害健康”、“二手煙有害健康”的知識(shí)得分達(dá)到97.7分，干預(yù)后知曉率變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.92)。干預(yù)前，中學(xué)生和大學(xué)生煙草相關(guān)知識(shí)得分較低，對(duì)“吸煙有害健康”、“二手煙有害健康”、“吸煙會(huì)引起肺癌”、“吸煙會(huì)損害牙齒”的知曉率較高，均達(dá)到97%以上，但對(duì)“吸煙會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松”、“吸煙會(huì)引起腦卒中”、“吸煙會(huì)影響男性性功能”知曉率較低，分別為50.0%(1 459/2 916)、52.5%(1 535/2 922)、57.1%(1 635/2 931)；干預(yù)后，職高、大學(xué)學(xué)生知識(shí)得分有所升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。干預(yù)后，小學(xué)、職高、大學(xué)生信念得分有所升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。職高學(xué)生行為得分有所升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。總體來(lái)看，除高中生外，其各學(xué)段學(xué)生知信行總分較基線均有所升高。教職工對(duì)煙草相關(guān)知識(shí)、煙草相關(guān)行為的得分均較基線有所提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表4　不同學(xué)段學(xué)生和教師干預(yù)前后控?zé)熤R(shí)、信念、行為得分的改變

注：*與干預(yù)前相比，P<0.05

討論

煙草危害已得到社會(huì)的認(rèn)可，青少年因吸煙引起的健康問(wèn)題也日益突出[2]，以學(xué)校為基礎(chǔ)的青少年控?zé)煾深A(yù)可有效地降低青少年的吸煙率和嘗試吸煙率，其效果隨干預(yù)時(shí)間延長(zhǎng)而增加[3]，各級(jí)各類學(xué)校更是將控?zé)煾深A(yù)工作納入學(xué)校日常工作中[4-5]，為建立青少年控?zé)煼椒ê湍Ｊ剑龠M(jìn)青少年健康提供了思路和科學(xué)依據(jù)。國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究表明，學(xué)生開始吸煙行為與該學(xué)生所在學(xué)校的整體學(xué)生吸煙行為、學(xué)生在學(xué)校的吸煙后果以及學(xué)校周邊的控?zé)煭h(huán)境相關(guān)[6]，學(xué)校室內(nèi)外禁煙是學(xué)生煙草干預(yù)的重要且有效的手段[7]。嚴(yán)厲且有實(shí)施細(xì)則的控?zé)熣吣茴A(yù)防和減少青少年煙草使用行為[8]，加強(qiáng)教師引導(dǎo)學(xué)生的控?zé)熂寄芘嘤?xùn)和學(xué)?？?zé)熃】到逃嘤?xùn)材料的可及性、實(shí)用性、趣味性能取得較好的成果[9]。

本次干預(yù)活動(dòng)采取政策干預(yù)、無(wú)煙支持性環(huán)境建設(shè)等措施。成立包括多部門的控?zé)燁I(lǐng)導(dǎo)小組，明確職責(zé)分工，建立和完善學(xué)校控?zé)熤贫?，?jiǎng)懲措施，各部門聯(lián)合開展監(jiān)督檢查和評(píng)估。通過(guò)舉辦主題班會(huì)、控?zé)熁顒?dòng)周、控?zé)熂寄苤v座，以及網(wǎng)站、校報(bào)和宣傳欄等進(jìn)行控?zé)熤R(shí)普及和宣傳。學(xué)校全面禁煙，培訓(xùn)控?zé)熜麄鲉T和監(jiān)督員，定期開展內(nèi)部檢查，在辦公室、圖書館、衛(wèi)生間等處醒目位置張貼禁煙標(biāo)識(shí)，在大學(xué)按要求建立吸煙區(qū)。有研究發(fā)現(xiàn)，普及控?zé)熤R(shí)后，必須要配合其他措施，校園控?zé)熣叩膱?zhí)行有助于青少年禁煙社會(huì)規(guī)范的建立[10-11]，本研究發(fā)現(xiàn)學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)重視是關(guān)鍵，可以促進(jìn)其他措施的深入落實(shí)；控?zé)熤贫鹊耐晟?、控?zé)煓z查和獎(jiǎng)懲措施的嚴(yán)格執(zhí)行是保障；加強(qiáng)學(xué)校無(wú)煙環(huán)境建設(shè)，充分發(fā)動(dòng)師生參與，使廣大師生建立起無(wú)煙校園的意識(shí)，從思想和行動(dòng)上拒絕煙草是控?zé)煶晒Φ母尽?/p>

吸煙年齡越早，今后持續(xù)吸煙的可能性越大[12]，此次干預(yù)后大學(xué)生吸煙率下降，除高中外，其余學(xué)段學(xué)生知信行得分均有所提高，與國(guó)內(nèi)有關(guān)研究結(jié)果一致[13]。說(shuō)明創(chuàng)建無(wú)煙示范學(xué)校起到了積極的作用。同時(shí)，應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)中小學(xué)生的控?zé)煾深A(yù)，應(yīng)讓學(xué)生認(rèn)識(shí)到吸煙不僅僅是單純的危害健康問(wèn)題，而且是危害他人的行為，社會(huì)上的敬煙、送煙和煙草扮演的其他角色都是不文明行為，不應(yīng)該效仿。職高學(xué)生吸煙情況較為嚴(yán)重，且干預(yù)效果不明顯，可能是職高學(xué)生多數(shù)住校，在經(jīng)濟(jì)、管束等方面比較寬松，更容易獲得煙草，今后應(yīng)以制度建設(shè)和獎(jiǎng)懲措施的落實(shí)為切入點(diǎn)，加強(qiáng)干預(yù)措施和力度。

在影響學(xué)生嘗試吸煙的因素中，中學(xué)生同伴的影響較家長(zhǎng)更為顯著[14]，本研究中“父親”和“同伴”是主要影響因素并隨著年齡的增長(zhǎng)而轉(zhuǎn)化，各種明星也有較大的影響力，因此，應(yīng)該把學(xué)校、家庭和社會(huì)相結(jié)合，三方聯(lián)動(dòng)防控學(xué)生吸煙，根據(jù)不同學(xué)段制定有針對(duì)性并適用于學(xué)校人群的干預(yù)措施。在知識(shí)傳播中，展板和同伴教育等傳統(tǒng)媒體，可以幫助學(xué)生樹立拒吸第一支煙的正向信念和態(tài)度[15]，同時(shí)新媒體逐漸顯露其傳播的優(yōu)勢(shì)，逐漸被大眾接受和認(rèn)可，不吸煙人群容易接受新媒體控?zé)煹恼嬗绊慬16]，因此，學(xué)?？?zé)煈?yīng)采取混合媒體的傳播，逐步加大“微信”、電腦網(wǎng)絡(luò)等新媒體的應(yīng)用。本研究不足為干預(yù)前后沒(méi)有設(shè)立對(duì)照組，僅是針對(duì)橫斷面現(xiàn)況結(jié)果的對(duì)比，使得結(jié)論推斷有一定的局限性。

1肖琳,楊杰.中國(guó)煙草及其導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)影響.中國(guó)健康教育.2008,24:723-725.

2梁淑華.青少年吸煙行為與干預(yù)模式的研究進(jìn)展.承德醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào).2012,29:78-80.

3Lipperman-Kreda S,Paschall MJ,Grube JW.Perceived enforcement of school tobacco policy and adolescents' cigarette smoking.Prev Med.2009,48:562-566.

4熊靜帆,楊慧,羅念慈,等.創(chuàng)建學(xué)校無(wú)煙環(huán)境對(duì)中學(xué)生吸煙知信行的影響.中國(guó)學(xué)校衛(wèi)生.2015,36: 1080-1082.

5郭欣,劉崢,劉澤軍,等.北京市2013年普通高校無(wú)煙校園建設(shè)效果評(píng)估.中國(guó)學(xué)校衛(wèi)生.2016,37:154-156.

6Leatherdale ST,Manske S.The relationship between student smoking in the school environment and smoking onset in elementary school students.Cancer Epidemiol Biomarkers Prev.2005,14:1762-1765.

7Barnett TA,Gauvin L,Lambert M,et al.The influence of school smoking policies on student tobacco use.Arch Pediatr Adolesc Med.2007,161:842-848.

8Murnaghan DA,Leatherdale ST,Sihvonen M,et al.A multilevel analysis examining the association between school-based smoking policies,prevention programs and youth smoking behavior: evaluating a provincial tobacco control strategy.Health Educ Res.2008.23:1016-1028.

9Gajalakshmi V,Kanimozhi CV,Sinha DN,et al.Global school personnel survey among 5200 school personnel in India: comparison of the results for the years 2009 and 2006.Asian Pac J Cancer Prev.2012.13: 539-543.

10肖琳,姜垣,張巖波,等.中國(guó)三城市青少年煙草廣告暴露研究.中國(guó)慢性病預(yù)防與控制.2011,19: 131-133,137.

11陳心月,彭傳章,徐力,等.以學(xué)校為基礎(chǔ)的青少年控?zé)煾深A(yù)效果系統(tǒng)評(píng)價(jià).現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué).2013,40:4142-4146.

122008年中國(guó)控制吸煙報(bào)告——禁止煙草廣告和促銷,確保無(wú)煙青春好年華.中國(guó)健康教育.2009,25:61-63,66.

13Wen X,Chen W,Gans KM,et al.Two-year effects of a school-based prevention programme on adolescent cigarette smoking in Guangzhou China: a cluster randomized trial.Int J Epidemiol.2010,39:860-876.

14何亞平,朱靜芬,李娜,等.校園控?zé)熃逃c環(huán)境干預(yù)對(duì)中學(xué)生吸煙行為的影響.上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版).2012,32:847-851,856.

15程巧云,衛(wèi)成,賈運(yùn)峰.三門峽市中小學(xué)生控?zé)煾深A(yù)效果評(píng)價(jià).現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué).2016,43:1206-1209.

16吳散散,張?chǎng)?王麗敏,等.新媒體對(duì)大眾防煙/控?zé)煈B(tài)度的正面影響.中國(guó)健康心理學(xué)雜志.2017,25:88-92.