馬瑤　陳磊　曹冬如　陳斌　劉叢叢

陰道分娩是自然的生理過程，大多數(shù)孕婦都可以不經(jīng)人工干預(yù)娩出胎兒。而對于難產(chǎn)或有妊娠期合并癥和并發(fā)癥者，剖宮產(chǎn)是陰道分娩的有益補(bǔ)充。世界衛(wèi)生組織(WHO)在全球剖宮產(chǎn)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，與剖宮產(chǎn)組和陰道助產(chǎn)組相比，陰道自然分娩組的產(chǎn)婦嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率均明顯降低。我國的剖宮產(chǎn)率高達(dá)46.2%，是世界之最。目前，國內(nèi)產(chǎn)科學(xué)界已經(jīng)認(rèn)識(shí)到了高剖宮產(chǎn)率的危害性，多次在各種期刊及學(xué)術(shù)會(huì)議上宣傳將剖宮產(chǎn)率控制在合理水平。在2014年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組發(fā)布了新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的專家共識(shí)[1]及妊娠晚期促宮頸成熟和引產(chǎn)指南[2](以下簡稱催引產(chǎn)指南)。指南發(fā)布后，本院開始依據(jù)新產(chǎn)程進(jìn)行產(chǎn)科處理，同時(shí)依據(jù)催引產(chǎn)指南應(yīng)用米索前列醇，用于有引產(chǎn)指征且宮頸條件差的孕婦。實(shí)施新產(chǎn)程及催引產(chǎn)指南后，剖宮產(chǎn)率較前有無下降，剖宮產(chǎn)指征有無變化，本文對2013年和2015年的剖宮產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)指征進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

對象與方法

1.對象：2013年1月1日—2013年12月31日在海淀區(qū)婦幼保健院住院分娩的產(chǎn)婦共計(jì)11 640人，其中剖宮產(chǎn)終止妊娠者4 450人，剖宮產(chǎn)率38.2%(4 450/11 640)。2015年1月1日—2015年12月31日在海淀區(qū)婦幼保健院住院分娩的產(chǎn)婦共計(jì)9 082人，其中剖宮產(chǎn)終止妊娠者2 944人，剖宮產(chǎn)率32.4%(2 944/9 082)。對剖宮產(chǎn)指征進(jìn)行分析。

2.觀察指標(biāo)：查閱病例資料，記錄產(chǎn)婦基本信息。分析常見剖宮產(chǎn)指征有何變化，如剖宮產(chǎn)再孕、臀位/橫位、活躍期停滯、引產(chǎn)失敗、前置胎盤、胎兒窘迫。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.剖宮產(chǎn)率及圍產(chǎn)兒死亡率、新生兒窒息率比較：2015年剖宮產(chǎn)率較2013年下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；死產(chǎn)、新生兒重度窒息、新生兒輕度窒息比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；見表1。

2.剖宮產(chǎn)指征的比較：與2013年相比，2015年的剖宮產(chǎn)指征中，活躍期停滯、引產(chǎn)失敗、胎兒窘迫明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；剖宮產(chǎn)再孕明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；見表2。

表1　剖宮產(chǎn)率及圍產(chǎn)兒死亡率、新生兒窒息率比較[例(%)]

注：*P<0.05

表2　各剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成比較[例(%)]

注：*P<0.05

討論

2014年“新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(shí)”指出，①以宮口擴(kuò)張6 cm作為活躍期的標(biāo)志。②活躍期停滯的診斷標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)破膜且宮口擴(kuò)張≥6 cm后，如宮縮正常，則宮口停止擴(kuò)張≥4 h可診斷活躍期停滯；如宮縮欠佳，則宮口停止擴(kuò)張≥6 h可診斷。活躍期停滯可作為剖宮產(chǎn)的指征[3]。文獻(xiàn)報(bào)道，對2009年1—12月北京大學(xué)第一醫(yī)院分娩的1 641例初產(chǎn)婦的臨床資料分析中發(fā)現(xiàn)，宮口開大6 cm之前活躍期停滯者，仍有陰道分娩機(jī)會(huì)；活躍期起始點(diǎn)改變可減少宮口開大3 cm停滯者行剖宮產(chǎn)的比例[4]。本院在新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)提出后，即按照新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)處理產(chǎn)程。本院2015年以活躍期停滯為指征的剖宮產(chǎn)比例較2013年明顯下降，與文獻(xiàn)報(bào)道相符，為降低剖宮產(chǎn)率做出了貢獻(xiàn)。

新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)指出，引產(chǎn)失敗，需要破膜后且至少給予縮宮素滴注12～18 h，方可診斷。2014年的催引產(chǎn)指南明確了可以應(yīng)用米索前列醇陰道給藥改善宮頸條件，使用常規(guī)中建議每次陰道放藥劑量為25 μg，放藥時(shí)不要將藥物壓成碎片。如6 h后仍無宮縮，在重復(fù)使用米索前列醇前應(yīng)行陰道檢查，重新評價(jià)宮頸成熟度。每日總量不超過50 μg，從此臨床工作中在促宮頸成熟的藥物上多了一個(gè)選擇。由于米索前列醇的應(yīng)用及引產(chǎn)失敗診斷標(biāo)準(zhǔn)的制定，2015年本院以引產(chǎn)失敗作為指征的剖宮產(chǎn)比例較2013年明顯下降，進(jìn)一步降低了剖宮產(chǎn)率。但是，目前我國臨床上可以使用的米索前列醇為100 μg和200 μg兩種片劑，一定程度上影響了米索前列醇的使用。多數(shù)醫(yī)院將米索前列醇片劑自行等分為25 μg使用。值得注意的是據(jù)報(bào)道多數(shù)母體和胎兒使用米索前列醇產(chǎn)生的不良后果與每次用藥量超過25 μg相關(guān)[5]。因此，分割藥物操作應(yīng)仔細(xì)，也希望藥廠盡快有25 μg的米索前列醇產(chǎn)品生產(chǎn)上市。

應(yīng)用新產(chǎn)程及催引產(chǎn)指南降低了剖宮產(chǎn)率，與此同時(shí)在死產(chǎn)、新生兒輕度窒息及重度窒息發(fā)生率上與之前無差異，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[6]。這證明了新產(chǎn)程在潛伏期和活躍期應(yīng)用的安全性。而在第二產(chǎn)程方面，有文獻(xiàn)報(bào)道，第二產(chǎn)程>3 h致產(chǎn)婦病率和新生兒病率顯著升高[7]。因此，文獻(xiàn)指出，第二產(chǎn)程時(shí)限延長可增加陰道分娩機(jī)會(huì)，但對盆底的遠(yuǎn)期影響尚待觀察[8]。

新產(chǎn)程和催引產(chǎn)指南為降低剖宮產(chǎn)率做出了一定的貢獻(xiàn)，而在降低剖宮產(chǎn)率方面，中國的婦產(chǎn)科醫(yī)生任重而道遠(yuǎn)。隨著近年來“單獨(dú)二胎”和“全面二胎”政策的放開，前次剖宮產(chǎn)再次生育的人數(shù)越來越多。本院2013年剖宮產(chǎn)再孕為指征的剖宮產(chǎn)比例僅13.0%，而2015年升高到33.9%，剖宮產(chǎn)史并非再次剖宮產(chǎn)手術(shù)的絕對指征，選擇適合的病例進(jìn)行陰道試產(chǎn)是安全的，也是降低剖宮產(chǎn)率的重要途徑之一。國外大樣本研究顯示，在合理選擇適應(yīng)證的前提下，前次剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩的成功率可達(dá)70%以上，而子宮破裂發(fā)生率僅不足1%[9]。今后，選擇合適的人群，嘗試剖宮產(chǎn)后陰道分娩，將是我們的一項(xiàng)重要工作。

從本研究數(shù)據(jù)可以看出，本院2013年以胎兒窘迫為指征的剖宮產(chǎn)占15.8%，2015年有所下降，依然占到10.1%。而新生兒窒息率則沒有上升。對此，我們應(yīng)該想到臨床上對胎兒窘迫是否存在過度診斷、過度治療的問題。比如反復(fù)出現(xiàn)的晚期減速，處理原則是促進(jìn)子宮胎盤灌注，包括使產(chǎn)婦側(cè)臥位，吸氧及評估宮縮過頻程度?？紤]到晚期減速預(yù)測酸中毒和胎兒神經(jīng)損害的假陽性率較高，要結(jié)合是否發(fā)生加速或重度胎心基線變異來評估胎兒是否會(huì)發(fā)生酸中毒[10]。

應(yīng)該看到，隨著近年來醫(yī)生和主流媒體反復(fù)宣傳陰道分娩的好處和剖宮產(chǎn)的危害，有越來越多的產(chǎn)婦愿意陰道分娩。希望產(chǎn)科學(xué)界借此東風(fēng)，嚴(yán)格按照指南進(jìn)行臨床操作，降低剖宮產(chǎn)率，改善圍產(chǎn)結(jié)局。

1中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組．新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)和處理的專家共識(shí)(2014)．中華婦產(chǎn)科雜志，2014，49:486．

2中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組．妊娠晚期促宮頸成熟與引產(chǎn)指南( 2014)．中華婦產(chǎn)科雜志，2014，49:881-885．

3石琪,漆洪波.推廣新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)促進(jìn)陰道分娩.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2015，31:253-255.

4章小維,林秀峰,殷平平.活躍期起始點(diǎn)改變對產(chǎn)程處理的影響.中國婦產(chǎn)科臨床雜志,2015,22:123-125.

5劉喆,楊慧霞.規(guī)范使用催引產(chǎn)技術(shù)促進(jìn)自然分娩.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2015,31:251-253.

6田曉輝,麥贊,鄧妮,等.新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的臨床應(yīng)用探討.中山大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)科學(xué)版),2015,36:734-738.

7趙瑞芬,周莉,范玲.新產(chǎn)程管理下第二產(chǎn)程時(shí)長對母兒結(jié)局的影響.北京醫(yī)學(xué),2015,37:633-636.

8王艷琴，席亞娟，張澤華.新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下產(chǎn)程管理的探討.中國醫(yī)刊，2016，51：110-112.

9Harper LM,Cahill AG,Boslaugh S,et al.Association of induction of labor and uterine rupture in women attempting vaginal birth after cesarean:a survival analysis.AM J Obstet Gynecol,2012,206:51-55.

10李璠璠,鄧東銳.第二產(chǎn)程胎心監(jiān)護(hù)異常標(biāo)準(zhǔn)化評判和處理.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2014,23:421-425.