江大紅

摘 要：自2012年8月我國大病保險制度起步以來，已有27個省份出臺實施方案。分析研究發(fā)現(xiàn)，地域、人群割裂情況較為嚴重。從公共政策視角來看，我國大病保險制度的公平性、可及性、可持續(xù)性均有待提高。

關(guān)鍵詞：大病保險；保障力度；公平性；可及性；可持續(xù)性

中圖分類號：D9

文獻標識碼：A

doi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2017.03.065

2012年8月，國務院六部委共同發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》（以下簡稱《意見》），明確提出“城鄉(xiāng)居民大病保險，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排”。我國各地區(qū)的大病保險制度開始起步，實施范圍逐步擴大。

《意見》指出，大病保險制度開展目的是“減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔，解決因病致貧、因病返貧問題的迫切需要”，目標是“力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出”。截止到2014年2月上旬，全國已有27個省份出臺了實施方案，130多個城市開展了試點。

2014年2月8日，國務院醫(yī)改辦下發(fā)《關(guān)于加快推進城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》，要求尚未開展試點的省份，要在2014年6月底前啟動試點工作。目前，我國大病保險制度實施現(xiàn)狀如何？存在哪些問題？筆者試圖以公共政策為研究視角，從公平性、可及性、可持續(xù)性這三個維度進行分析。

1 公平性——地區(qū)、人群割裂嚴重

一定程度上講，《指導意見》為全國各地城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保政策的制定，提供了一些原則性的參考框架，如在保障水平方面，實際支付比例不低于50%；統(tǒng)籌層次方面，可以市（地）級統(tǒng)籌，也可以探索全?。▍^(qū)、市）級統(tǒng)籌等。但分析全國山東、青海、福建等20多個省份大病保險制度實施方案后，筆者發(fā)現(xiàn)，由于歷史、發(fā)展水平不一等原因，全國各地的政策不統(tǒng)一現(xiàn)象嚴重，嚴格意義上講，公平性較差，這主要表現(xiàn)在以下幾方面：

1.1 地域差異明顯

全國來看，在大病的定義、封頂線的設定、統(tǒng)籌的層級等重要因素方面，各地政策不一。比如多數(shù)地區(qū)將醫(yī)療費用作為大病界定標準，而山東省以2012年衛(wèi)計委公布的20種重大疾病為界定標準；封頂線方面，各省市有設的也有不設的，設有封頂線的地區(qū)標準也不一致，有16萬、20元、40萬元不等；在統(tǒng)籌層級上，各地區(qū)多采用市（地）級統(tǒng)籌，青海、吉林、山東、甘肅等實現(xiàn)省級統(tǒng)籌，還有個別地區(qū)為縣級統(tǒng)籌如福建省三明市。地域政策的差異過大不僅影響公平性，而且影響異地就醫(yī)的報銷便捷性。

1.2 人群保障水平不統(tǒng)一

《意見》指出，大病保險面向的是城鄉(xiāng)居民，即城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民，與之對應的參保種類為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險。人群的政策差異表現(xiàn)在兩方面，一方面是城鎮(zhèn)與新農(nóng)合不統(tǒng)一，如《石家莊市開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案》中規(guī)定，石家莊市城鄉(xiāng)居民大病保險最高支付限額為18萬元，新農(nóng)合大病保險最高支付限額為16萬元；另一方面為，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保標準不統(tǒng)一。大病保險制度出臺后，有些地區(qū)出現(xiàn)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷比例高于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的情況，已有城鎮(zhèn)職工退出城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的報道。

2 可及性——對窮人保障力度仍不夠

城鄉(xiāng)居民大病保險的目的是，解決國人因病致貧、因病返貧的問題。一項好的公共政策，必須真正惠及那些急需幫助的弱勢群體，這就涉及到大病保險制度的可及性問題，筆者從大病的標準和保障范圍、報銷力度兩方面進行分析。

2.1 大病標準對中低收入家庭不利

大病標準的界定，幾乎直接決定大病保險的實際受益人群規(guī)模，是能否最大限度地避免家庭發(fā)生災難性衛(wèi)生支出的關(guān)鍵之一。不過，多位學者指出，目前，我國災難性衛(wèi)生支出上的標準還比較高，這可能同實際的收益以及風險分攤效果不足有關(guān)。國家發(fā)改委副主任孫志剛也曾提出，在大病保險保障的目標以及范圍上進行設定的時候，是基于對衛(wèi)生衛(wèi)生組織關(guān)于家庭災難性醫(yī)療支出參考基礎(chǔ)上設計的。其認為：基于平均水平之上，個人所支出的醫(yī)療費用是要高于家庭災難性醫(yī)療支出的。在通過測算之后，各個城鎮(zhèn)居民所得的人均收入或者是年純收入均可以作為當?shù)氐募彝碾y性醫(yī)療支出的標準。多數(shù)地方大病保險的實施方案參考了這一標準。

然而，這一標準與世界衛(wèi)生組織在2003年提出的“災難性衛(wèi)生支出”標準并不一致，世界衛(wèi)生組織的定義是：“如果家庭醫(yī)療支出要比家庭能夠承擔支付的能力高出40%，那么就為發(fā)生災難性衛(wèi)生支出”，后者比對的是“家庭醫(yī)療支出”，以每個家庭的實際支出為測算單位，我國比對的則是“城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入或農(nóng)民年人均純收入”，是以社會平均收入為測算基礎(chǔ)。

這就可能出現(xiàn)兩種情況，一是當家庭醫(yī)療支出總額較高而個人醫(yī)療支出較低時，有可能出現(xiàn)符合世界衛(wèi)生組織的標準，但根據(jù)我國標準卻不能獲得大病保險的情況；二是由于我國比對的是社會平均收入，部分在社會平均收入以下的家庭，比如一些中等或者低收入的家庭所承受的醫(yī)療負擔將更為嚴重。舉例來說，如果農(nóng)民年人均純收入為5000元，按40%的比例算，則醫(yī)療費超過2000元時為災難性衛(wèi)生支出。此時，假設某貧困家庭的可支配收入總和僅為3000元，按40%的比例算，則當醫(yī)療費超過1200元，對這個家庭來說即為災難性衛(wèi)生支出，理應納入大病保險，卻因沒有超過2000元而被擋在門外。但事實上，這些中低收入人群恰恰是最容易因病致貧、因病返貧的人群，最應受到大病保險制度的保護。

2.2 對貧困人口的保障力度不夠

以惡性腫瘤為例，中國平安保險公司曾統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤的平均治療費為15萬元，按照實際報銷比較多的70%左右計算，個人仍需自負4.5萬元。但數(shù)據(jù)顯示，按照國家農(nóng)民家庭人均純收入低于2300元的扶貧標準，我國約有1億的貧困人口。假設一家三口均為有效勞動力，其一年收入僅為6900元，4.5萬元的自負部分相當于一個家庭6.5年的收入。由此可見，對這部分人口的保障力度依然不夠。

所幸的是，部分地區(qū)已開始重視該問題。江蘇省太倉市規(guī)定，大病住院患者一年內(nèi)單次或者累計超過1萬元以上的個人付費部分，可以按照53%—82%的分級累計標準由江蘇分公司進行“再報銷”，數(shù)額上不封頂。《山西省建立和完善城鄉(xiāng)居民大病保障工作實施方案》則引入了“二次補償”的原則，規(guī)定當城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療費經(jīng)大病報銷后，個人負擔的合理醫(yī)療費超過5萬元時，由大病保險再按50%的比例給予支出。遺憾的是，這兩個地區(qū)針對的都是住院費用，門診費用未能涉及，又將一部分患者擋在門外。

此外，重大疾病多屬疑難雜癥，患者異地就醫(yī)情況普遍，各地不統(tǒng)一的報銷政策、異地就醫(yī)繁瑣的報銷程序，也可能會影響大病保險的實際保障效果。

3 可持續(xù)性——籌資問題仍待解決

從公共政策角度分析，除了公平性、可及性外，如何可持續(xù)也是政策制定者不得不考慮的。大病保險制度能否良性持續(xù)發(fā)展下去，需解決兩大問題，一是錢從何來；二是如何做好監(jiān)管。

目前來看，大病保險主要有兩種籌資標準，一種是固定籌資金額，如湖北省按每人25元并由城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金列支；另一種是約定籌資比例，如福建省原則上按當?shù)爻青l(xiāng)居民當年醫(yī)?；I資標準的5%予以安排。但不管是哪種籌資方式，大病保險資金基本來源為：居民的醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金，而在籌資上并未增加，在此基礎(chǔ)上，如何做到既能?；居帜鼙４蟛。瑹o疑是問題。中國社科院經(jīng)濟所公共政策研究中心主任朱恒鵬認為，將基金中計劃切出用于大病保險的資金由個人自愿購買大病保險，對貧困家庭的保護則通過定向性的大病醫(yī)療救助實現(xiàn)，效率可以進一步提升。

此次大病保險引入商業(yè)公司的模式，也在監(jiān)管上引發(fā)一定爭議。商業(yè)保險公司的進入，其好處在于能提高保障覆蓋面和報銷比例、分擔財政負擔、作為“第三方”與醫(yī)院進行談判有利于剔除不合理醫(yī)療費用，規(guī)范醫(yī)生診療行為等，但也存在保險公司過于集中、可能出于公司利益度調(diào)整報銷病癥和比例等弊端。

筆者認為，最理想的狀態(tài)是，政府主導，保險公司充分發(fā)揮“議價”功能，對不科學不合理的醫(yī)療行為不予報銷，從而規(guī)范醫(yī)生行為，降低醫(yī)療費用，這是“節(jié)流”醫(yī)保金，大病保險可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵之一。

4 結(jié)論

在本研究當中，對我國二十多個省份居民的大病保險實施情況進行了分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)我國大病把保險在惠民的同時，還存在地域、人群割裂的公平性問題，中低收入人群尤其是貧困人口保障力度不夠的可及性問題，籌資難題待解的可持續(xù)問題。筆者建議，（1）大病的界定標準真正借鑒世界衛(wèi)生組織對“災難性衛(wèi)生支出”的定義，已家庭可支配收入為比對基數(shù)；（2）加強對中低收入家庭尤其是貧困人口的保障力度，農(nóng)村的保障力度要高于城鎮(zhèn)，而不是更低；（3）充分發(fā)揮商業(yè)保險與醫(yī)療機構(gòu)之間的談判能力，努力降低醫(yī)療費用。

參考文獻

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