林含清

摘要：北京市醫(yī)療保險(xiǎn)體系由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療構(gòu)成，建立起了一個(gè)基本全面覆蓋的醫(yī)療保障體系。但在資金收支平衡、行政管理、醫(yī)療資源配置方面付出了較高的代價(jià)，還存在許多不足。北京市醫(yī)療保險(xiǎn)制度銜接不夠暢通，且不同參保人群之間差距明顯。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；城鎮(zhèn)職工；城鎮(zhèn)居民；新農(nóng)合

中圖分類號(hào)：C913 文獻(xiàn)識(shí)別碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2017）001-000-01

一、概述

北京市是經(jīng)濟(jì)、政治、文化都較為發(fā)達(dá)的地區(qū)，也是我國(guó)的首都，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展在全國(guó)范圍內(nèi)處于領(lǐng)先地位，研究其醫(yī)療保險(xiǎn)政策對(duì)于了解我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展具有重要作用。本文將對(duì)北京市醫(yī)療保險(xiǎn)政策的內(nèi)容、效果、效率和影響進(jìn)行評(píng)述。

二、政策運(yùn)行機(jī)制及目標(biāo)

北京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)由三個(gè)部分組成，即醫(yī)保個(gè)人賬戶、大額醫(yī)療互助基金和基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。醫(yī)保個(gè)人賬戶用于支付門診、急診、定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，及基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不支付的部分?；踞t(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金用于支付住院治療費(fèi)用，急診搶救留觀并收入住院治療的、住院前留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，惡性腫瘤放射治療等門診醫(yī)療費(fèi)用。大額醫(yī)療互助基金用于支付門診、急診大額醫(yī)療費(fèi)用和超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用。[1]

北京市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍包括門（急）診醫(yī)療費(fèi)用，住院治療的醫(yī)療費(fèi)用，惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析等特殊病種的門診醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)于門（急）診醫(yī)療費(fèi)用，城鎮(zhèn)居民的起付標(biāo)準(zhǔn)均為650元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付50%，在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)累計(jì)支付的最高數(shù)額2000元。對(duì)于住院治療費(fèi)用，城鎮(zhèn)老年人、無業(yè)居民起付標(biāo)準(zhǔn)為1300元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分由城鎮(zhèn)居民基本療保險(xiǎn)基金支付60%，在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)累計(jì)支付的最高數(shù)額為15萬元。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療以農(nóng)民大病醫(yī)療統(tǒng)籌為主，多種形式并存，重點(diǎn)解決農(nóng)民因患大病出現(xiàn)的因病致貧和因病返貧問題。農(nóng)民大病醫(yī)療統(tǒng)籌資金只用于報(bào)銷參合農(nóng)民的住院費(fèi)用、門診醫(yī)療中的大病治療費(fèi)用，以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦事機(jī)構(gòu)組織的人員體檢費(fèi)用（僅在年度內(nèi)未報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)用的農(nóng)民適用）。[2]

三、效果、效率及影響

（一）效果

北京醫(yī)療保險(xiǎn)政策的發(fā)展完善，使得北京建立起了一個(gè)基本全面覆蓋的醫(yī)療保障體系。從參保人數(shù)上看，2012年年底，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員約1100萬人，參保率約96%；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員約150萬人，參保率約92%；新農(nóng)合參合人員約280萬人，參保率約95%。[3]從參保對(duì)象上看，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民都被囊括在內(nèi)，從參保年齡上看，北京醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)了從出生到死亡的保險(xiǎn)覆蓋。從這三方面來說，北京已經(jīng)建立起了使得當(dāng)?shù)亟^大多數(shù)人享有基本醫(yī)療保障的體系，且對(duì)弱勢(shì)群體有較多的關(guān)注。

（二）效率

盡管北京市醫(yī)療保險(xiǎn)政策有著良好的效果，但在資金收支平衡、行政管理、醫(yī)療資源配置方面付出了較高的代價(jià)。

從2008年至2011年，北京市醫(yī)?；鹗杖肽暝鲩L(zhǎng)率為14.22%；支出年增長(zhǎng)率為17.19%。支出的增長(zhǎng)率高于收入，逐漸影響了北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金的收支平衡，至2011年，資金的支出已比收入高出3800萬元。目前來看，醫(yī)?；鸬氖罩Ъ磳⒚媾R非常大的壓力，這直接影響參保人員報(bào)銷的效率和額度，人力社保部門和財(cái)政部門在資金管理、使用上存在困難，導(dǎo)致政府、個(gè)人籌資增加。

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合通常由多個(gè)部門參與其中， 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)主要由勞動(dòng)就業(yè)部門負(fù)責(zé)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)主要由人力社保部門負(fù)責(zé)，新農(nóng)合主要由衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)。主管部門的不同使得這三類保險(xiǎn)在管理、運(yùn)行、監(jiān)督等方面存在著一定的差異，影響了制度銜接，增加了行政成本。

北京市醫(yī)療保險(xiǎn)的起付線、封頂線和自付比例的設(shè)置差異較小，這導(dǎo)致了患者就診流向不合理，三級(jí)醫(yī)院接診負(fù)擔(dān)重。不同級(jí)別的醫(yī)院，在接診的病患上理應(yīng)有所區(qū)別，三級(jí)醫(yī)院作為醫(yī)療資源最充足的一類醫(yī)院，原本應(yīng)定位于解決重大疾病，慢性病、感冒發(fā)燒等小病應(yīng)該轉(zhuǎn)移至二級(jí)、一級(jí)醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)患者分流。且三級(jí)醫(yī)院還要承接來自全國(guó)的患者。]北京市患者集中向三級(jí)醫(yī)院，對(duì)三級(jí)醫(yī)院造成了過大的接診負(fù)擔(dān)；而服務(wù)于小病、慢性病等，耽誤了真正需要三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療資源的重大疾病患者，不利于醫(yī)療資源的合理分配。

（三）影響

北京市的醫(yī)療保險(xiǎn)體系已基本做到全面覆蓋，且能保障不同群體的基本醫(yī)療需求。對(duì)老年人、學(xué)生兒童和農(nóng)民工的政策關(guān)注，體現(xiàn)了醫(yī)療保障關(guān)懷弱勢(shì)群體的理念，有利于保障弱勢(shì)群體的基本權(quán)利。新農(nóng)合的籌資標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)逐年提高，有利于縮小城鄉(xiāng)差距，對(duì)建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的居民醫(yī)療保險(xiǎn)有較大作用。

但仍要看到，北京市醫(yī)療保險(xiǎn)還有著許多不足。北京對(duì)于學(xué)生兒童以及勞動(dòng)年齡內(nèi)無業(yè)居民的政府資助低于上海和廣州的水平，個(gè)人繳費(fèi)水平較高。此外，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合設(shè)置了較高的起付標(biāo)準(zhǔn)。這兩個(gè)因素使得城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的參保熱情受到一定程度的阻礙，這不利于醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，也不利于保障居民的醫(yī)療福利。

（四）現(xiàn)存問題

北京市的醫(yī)療保險(xiǎn)制度仍然是 “三元結(jié)構(gòu)”，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療之間的制度銜接不夠暢通，且不同參保人群之間差距明顯。相較于城鎮(zhèn)職工，城鎮(zhèn)居民和農(nóng)民承擔(dān)了更大比例的個(gè)人支付醫(yī)療費(fèi)用，而這兩個(gè)群體的收入?yún)s低于城鎮(zhèn)職工。此外，醫(yī)療保險(xiǎn)的制度體系還存在著差異，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保以個(gè)人為單位參保，而新農(nóng)合以家庭為單位參合，存在重復(fù)參保的漏洞。

城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民，在門診醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷額度和范圍有限。城鎮(zhèn)居民起付標(biāo)準(zhǔn)均為650元，在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)累計(jì)支付的最高數(shù)額為2000元。農(nóng)村居民，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷主要針對(duì)門診中的大病診療。

參考文獻(xiàn)：

[1]北京市人民政府.北京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)[EB/OL].http：//ldjy.beijing.cn/bjjbylbx， 2015-11-17.

[2]鄭燦表. 京津滬三地醫(yī)療保險(xiǎn)比較研究[D].北京交通大學(xué)，2014.

[3]李叢，張健明，李慧娟.北京、上海、廣州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策比較分析[J].勞動(dòng)保障世界：理論版，2011，08：31-34.