徐大侃

摘要：本文概述“營改增”對公立醫(yī)院的影響及挑戰(zhàn)，分析“營改增”境遇下公立醫(yī)院的應(yīng)對困境，思考公立醫(yī)院應(yīng)對“營改增”的可行建議。

關(guān)鍵詞：營改增；公立醫(yī)院；成本效益

中圖分類號：R197.322 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2017）001-000-01

一、“營改增”對公立醫(yī)院的影響

因為公立醫(yī)院本身既是公益性事業(yè)單位，又涉及到系列經(jīng)濟業(yè)務(wù)；具體行業(yè)立足于醫(yī)療服務(wù)，同時涉及租賃、工程建設(shè)、人力外包等系列事項。所以，“營改增”對公立醫(yī)院的影響是非常復(fù)雜的，是多方面的，具體而言主要表現(xiàn)分為如下幾種情況。

（一）前后未變的情況

《營業(yè)稅改征增值稅試點過渡政策的規(guī)定》明確把“醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)”列為免征項目之中。公立醫(yī)院的主營收入即因醫(yī)療服務(wù)而獲得的收入不需要征收增值稅，和過去免征營業(yè)稅是沒有差異的。

（二）稅負下降的情況

在營改增制度設(shè)計中，存在小規(guī)模納稅人專門應(yīng)對的增值稅率3%，低于原來適用度較廣的營業(yè)稅稅率5%；部分規(guī)模不大的基層公立醫(yī)院等醫(yī)療機構(gòu)，在去掉主營收入醫(yī)療服務(wù)收入外的其他收入額度小于500萬的情況下適用于該稅率，能直接導(dǎo)致稅負下降；對于一般納稅人而言，還存在簡易征稅的情況，具體確定稅率同樣為3%或5%，低于或等于原來適用度較廣的營業(yè)稅稅率5%。對于公立醫(yī)院而言，科研經(jīng)費及進修培訓(xùn)等收入適用于簡易征稅對應(yīng)的稅率3%或5%，在因抵扣導(dǎo)致稅基肯定下降的情況下，均能直接推動稅負下降。

（三）稅負提高的情況

在營改增制度設(shè)計中，對于一般納稅人而言，增值稅稅率有6%、11%、13%、17%等幾種情況，均高于原來適用度較廣的營業(yè)稅稅率5%。這樣，從邏輯上說均存在稅負提升的可能性。比如對于非醫(yī)療性租金一項，如果非2016年5月前獲得的，所產(chǎn)生的稅負額度往往高于比營業(yè)稅境遇下的額度。

（四）支出方面的影響

在征收增值稅的情況下，部分合作方基于自身盈利等方面的考慮，會因增值稅這種價外稅的因素提升合同額度數(shù)值，變相提高醫(yī)院成本費用；部分合作方尤其是建筑涉及人工方面，缺乏開具增值稅的資質(zhì)，會影響公立醫(yī)院的抵扣額度，實際上提升了應(yīng)繳稅負額度。

二、“營改增”境遇下公立醫(yī)院的應(yīng)對困境

（一）動力不足問題

在“營改增”的情況下，公立醫(yī)院主營收入應(yīng)對的稅負方面沒有變化，有影響的是其他方面的收入，在醫(yī)院收入格局中的地位相對有限，在實務(wù)層面容易被忽視，缺乏積極認真應(yīng)對的動力，部分公立醫(yī)院人員甚至還認為那是企業(yè)方面的事情，對這方面的關(guān)注度較低。

（二）勞動量和既有資矛盾問題

公立醫(yī)院財會等方面崗位設(shè)置及在崗員工素質(zhì)情況是和過去征收營業(yè)稅境遇下相適應(yīng)的，在征收增值稅的情況下明顯提升了勞動量，在多方面還有素質(zhì)或者說勝任能力方面的挑戰(zhàn)。這些，在公立醫(yī)院人力資源政策比較穩(wěn)健的情況下，在特定時段中會面臨人力資源緊缺的困境。

（三）成本效益問題

無論是其他收入對應(yīng)的稅負增長問題，還是因營改增導(dǎo)致的成本提升風(fēng)險問題，應(yīng)對管控均需要一定的成本耗費，尤其是后者需要根據(jù)勞動量的提升而對人力資源等方面進行一定調(diào)整，辦公管理等方面的日常成本會有所提高。在特定時段中，耗費的成本存在高于收益的可能。所以，管理層在思考管控這系列事項之前，容易遭遇到成本效益比值的問題

（四）微觀層面問題

管控整改因營改增出現(xiàn)的風(fēng)險問題，對于公立醫(yī)院而言，在實務(wù)或者說微觀層面，容易遭遇到障礙或阻礙因素。比如，無論是收入方面的稅負提升問題，還是支出方面的潛在成本增加問題，都需要較高水準的發(fā)票管理支撐應(yīng)對，而這在部分公立醫(yī)院中往往卻是薄弱環(huán)節(jié)。另外，在抵扣管理、合同管理、人力資源管理等方面也面臨著類似問題。

三、公立醫(yī)院應(yīng)對“營改增”的建議思考

（一）提升定位，打造推進動力

應(yīng)該從兩方面強化推進醫(yī)院管理升級轉(zhuǎn)型，其一是推進提升公立醫(yī)院的經(jīng)營意識及色彩，二是推進提升公立醫(yī)院的成本效益意識，籍此打造應(yīng)對“營改增”導(dǎo)致的系列問題的動力。

（二）創(chuàng)新思維，推進稅務(wù)籌劃

一要在經(jīng)營意識和績效意識的推動下，借助各類企業(yè)方面的經(jīng)驗情況，推進在因涉稅收入部分應(yīng)對的相關(guān)籌劃，進而規(guī)避稅負可能增加的風(fēng)險。二要適當(dāng)打破一般稅務(wù)籌劃的思維局限，把稅務(wù)籌劃的重點從收入方面轉(zhuǎn)移到支出耗費方面，以規(guī)避因其他相關(guān)方或合作伙伴因“營改增”轉(zhuǎn)移稅負籌劃而導(dǎo)致醫(yī)院成本提升的風(fēng)險。從某種意義上說，對于公立醫(yī)院而言，后者更為關(guān)鍵。

（三）腳踏實地，提升管理水準

公立醫(yī)院應(yīng)對“營改增”帶來的影響和挑戰(zhàn)，需要在具體工作中切實提升多方面的管理水準。應(yīng)該強化重視發(fā)票管理環(huán)節(jié)，確保相關(guān)票據(jù)的真實、及時、充分而適當(dāng)，避免因票據(jù)問題導(dǎo)致稅負或成本提升，在增值稅一開始全面實施的初期階段尤其需要注意這方面事項。應(yīng)該強化重視合同管理，在涉及增值稅方面的相關(guān)說明舞弊明確，避免出現(xiàn)歧義，另外需要適當(dāng)規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟合同系列過程尤其是審核環(huán)節(jié)的管控。應(yīng)該強化重視人力資源管理，立足公立醫(yī)院的具體實際情況，通過可能的方式盡力提升在崗人員的勝任能力，另外以此為機會倒逼推動醫(yī)院人力資源管理的靈活化轉(zhuǎn)型，規(guī)避過往因事業(yè)單位編制問題導(dǎo)致的僵化現(xiàn)象。另外，還應(yīng)該強化重視合作伙伴管理及具體合作過程中的議價博弈管控等系列事項。

（四）有所作為，外界拓展有效空間

從外界方面來看，對于公立醫(yī)院而言主要可行維度有二，其一是積極配合當(dāng)?shù)囟悇?wù)機關(guān)的相關(guān)工作打造和諧的征納關(guān)系，雖然無法直接降低稅負，卻能有效推動納稅流程的完成，進而降低辦公管理成本；另外，在關(guān)系和諧的情況下也利于稅收減免政策信息的及時傳達及更好利用。其二是倒逼修正頂層設(shè)計，依托醫(yī)院公益性事業(yè)單位的屬性，爭取更多稅收優(yōu)惠政策設(shè)計的出具。

參考文獻：

[1]鞏東義，李用.營改增對醫(yī)院財務(wù)管理的影響及應(yīng)對策略——以三甲醫(yī)院為例[J].會計之友，2017（4）.

[2]劉曉輝.“營改增”對醫(yī)院經(jīng)濟運行的影響分析及管理對策[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2016（11）.

[3]陳麗云.在“營改增”背景下對公立醫(yī)院稅負問題的思考探討[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2016（11）.