劉先秒　侯延平　鄭振

【摘要】 目的：探討肝硬化患者腹水中腫瘤壞死因子（TNF-α）和可溶性細(xì)胞黏附因子-1（sICAM-1）水平與其并發(fā)細(xì)菌性腹膜炎（SBP）的關(guān)系以及臨床意義。方法：選擇2013年11月-2016年11月在本院就診的70例肝硬化合并腹水患者，根據(jù)是否并發(fā)SBP分為兩組，其中30例并發(fā)SBP（SBP組），40例患者無(wú)SBP（無(wú)SBP組），采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法（ELISA）對(duì)兩組患者腹水中的TNF-α和sICAM-1水平進(jìn)行檢測(cè)和對(duì)比。結(jié)果：SBP組患者腹水及血清中TNF-α、sICAM-1水平分別為（186.24±19.32）ng/mL和（467.93±30.45）ng/mL，均明顯高于無(wú)SBP組的（66.12±10.34）ng/mL和（103.25±17.38）ng/mL，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。同時(shí)SBP組降鈣素原（PCT）、IL-6水平均較無(wú)SBP組明顯要高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。以TNF-α參考值診斷，SBP組陽(yáng)性27例，無(wú)SBP組陽(yáng)性7例，診斷靈敏性90.0%（27/30），特異性82.5%（33/40），準(zhǔn)確率為85.7%（60/70）；以sICAM-1參考值診斷，SBP組陽(yáng)性28例，無(wú)SBP組組陽(yáng)性9例，診斷靈敏性93.3%（28/30），特異性為77.5%（31/40），準(zhǔn)確率為84.3%（59/70）。結(jié)論：對(duì)于肝硬化腹水患者，若并發(fā)SBP其TNF-α和sICAM-1水平均會(huì)明顯升高，因此可以通過(guò)對(duì)TNF-α和sICAM-1水平的檢測(cè)來(lái)鑒別患者是否并發(fā)SBP，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 肝硬化； 腹水； TNF-α； sICAM-1； 細(xì)菌性腹膜炎

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）是肝硬化尤其合并腹水患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率可高達(dá)30%左右[1]，這是由于肝硬化患者自身肝功能異常，尤其是肝臟內(nèi)的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)遭受明顯的破壞以及巨噬細(xì)胞的吞噬功能下降，從而導(dǎo)致免疫功能低下并發(fā)SBP。當(dāng)肝硬化腹水患者出現(xiàn)SBP時(shí)，由于細(xì)菌耐藥性的緣故導(dǎo)致治療難度增加。統(tǒng)計(jì)顯示肝硬化腹水合并SBP患者的死亡率在60%左右[2]，臨床上診斷此類(lèi)患者是否合并SBP主要是一句腹水細(xì)菌的培養(yǎng)等，但是由于腹水培養(yǎng)的周期較長(zhǎng)，并且陽(yáng)性率不高，尤其是早期臨床癥狀不明顯時(shí)的診斷意義有限。早期明確診斷SBP一直以來(lái)都是臨床醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)之一。本文旨在探討肝硬化患者腹水中腫瘤壞死因子（TNF-α）和可溶性細(xì)胞黏附因子-1（sICAM-1）水平和SBP之間的關(guān)聯(lián)以及診斷意義，將2013年11月-2016年11月在本院就診的70例肝硬化合并腹水患者的相關(guān)研究資料整理總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年11月-2016年11月在本院就診的70例肝硬化合并腹水患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合肝硬化腹水的診斷；（2）合并SBP患者伴有腹痛、發(fā)熱、腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性；（3）患者或患者家屬自愿參與并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有嚴(yán)重的心肝等慢性疾病等；（2）合并其他部位感染；（3）腹腔臟器穿孔導(dǎo)致的彌漫性腹膜炎；（4）檢測(cè)腹水前兩周內(nèi)使用過(guò)抗生素；（5）妊娠期或哺乳期患者。根據(jù)是否并發(fā)SBP分成兩組，其中30例并發(fā)SBP（SBP組），40例患者無(wú)SBP（無(wú)SBP組）。其中SBP組患者男20例，女10例，年齡40～68歲，平均（49.7±5.6）歲，病程1～8年，平均（3.1±1.8）年；無(wú)SBP組患者男26例，女14例，年齡41～69歲，平均（50.4±5.1）歲，病程1～10年，平均（3.3±1.9）年。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 方法 對(duì)70例患者行腹腔穿刺，在B超定位下采用一次性使用中心靜脈導(dǎo)管包穿刺，穿刺成功后收集腹水5 mL左右，在離心機(jī)下以3000～4000 r/min離心20 min，取出上清液，檢測(cè)上清液中TNF-α和sICAM-1水平。TNF-α測(cè)定試劑盒購(gòu)自中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院，sICAM-1的測(cè)定所用ELISA試劑盒產(chǎn)自美國(guó)加利福尼亞。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者腹水中的TNF-α和sICAM-1水平、PCT及IL-6水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組TNF-α、sICAM-1水平對(duì)比 對(duì)比兩組血清及腹水中的TNF-α、sICAM-1水平，發(fā)現(xiàn)SBP組均明顯高于無(wú)SBP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組PCT、IL-6水平對(duì)比 SBP組腹水與血清中PCT、IL-6水平較無(wú)SBP組均明顯要高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 TNF-α、sICAM-1水平的臨床評(píng)價(jià) 采用ROC曲線進(jìn)行對(duì)比，自動(dòng)找出最佳的臨床診斷界點(diǎn)。以TNF-α參考值96.17 ng/mL來(lái)診斷，發(fā)現(xiàn)SBP組陽(yáng)性27例，無(wú)SBP組組陽(yáng)性7例，診斷靈敏性90.0%（27/30），特異性為82.5%（33/40），準(zhǔn)確率為85.7%（60/70）；以sICAM-1參考值237.11 ng/mL來(lái)診斷，發(fā)現(xiàn)SBP組陽(yáng)性28例，無(wú)SBP組組陽(yáng)性9例，診斷靈敏性93.3%（28/30），特異性為77.5%（31/40），準(zhǔn)確率為84.3%（59/70）。若是以?xún)烧呷我恢笜?biāo)陽(yáng)性作為標(biāo)準(zhǔn)，則檢測(cè)靈敏性為96.7%（29/30），而特異性72.5%（29/40），準(zhǔn)確率則為82.9%（58/70）。見(jiàn)表3。

3 討論

在臨床的實(shí)際工作中，腹膜炎癥狀的患者較多，但是往往腹水培養(yǎng)結(jié)果呈陰性，對(duì)于此類(lèi)患者若不能及時(shí)給予抗生素治療，病情往往會(huì)急劇加重，甚至導(dǎo)致死亡。這就與目前公認(rèn)的細(xì)菌性腹膜炎（SBP）診斷標(biāo)準(zhǔn)存在一定的差異。因此如何能夠應(yīng)用新的診斷方法用以診斷SBP是至關(guān)重要的。SBP作為肝硬化腹水患者最為常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥，常見(jiàn)的誘因有以下幾點(diǎn)：（1）肝硬化后肝功能失代償，導(dǎo)致嚴(yán)重的低蛋白血癥以及門(mén)脈高壓，產(chǎn)生大量腹水，同時(shí)免疫力的下降導(dǎo)致腸黏膜功能受到損失，同時(shí)細(xì)菌以及內(nèi)毒素轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致了腹水感染[3]；（2）此類(lèi)患者往往食欲較差，長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良，細(xì)菌病毒更容易誘發(fā)各種感染，若細(xì)菌入血會(huì)因?yàn)榫Y從而誘發(fā)腹水感染；（3）在治療肝硬化腹水過(guò)程中，腹腔穿刺抽腹水是常用的治療手段，但是反復(fù)的放腹水會(huì)一定程度增加感染的幾率，從而出現(xiàn)腹水感染[4]。

ICAM-1屬于免疫球蛋白家族的一員，該蛋白能夠在細(xì)胞間以及細(xì)胞外的基質(zhì)起到介導(dǎo)作用，且可以傳遞信號(hào)，因此在炎癥反應(yīng)、血液凝固過(guò)程中起到相當(dāng)重要的作用[5]。另有研究稱(chēng)，ICAM-1在腫瘤轉(zhuǎn)移過(guò)程中也發(fā)揮了作用[6]。ICAM-1的配體主要是包括了淋巴細(xì)胞功能相關(guān)抗原-1、膜供給復(fù)合物-1以及糖蛋白150/95三種[7]，此三種配體均為粘附因子家族，通常是在人體白細(xì)胞的表面進(jìn)行表達(dá)，尤其是炎癥反應(yīng)以及免疫反應(yīng)中充分表達(dá)。當(dāng)存在炎癥反應(yīng)時(shí)，血管內(nèi)皮以及上皮細(xì)胞表面的ICAM-1的表達(dá)量就會(huì)逐漸增加，并且是和炎癥反應(yīng)的程度呈正相關(guān)的[8-10]，能夠介導(dǎo)炎癥細(xì)胞在血管內(nèi)皮的轉(zhuǎn)移以及聚集，從而導(dǎo)致了炎癥的形成[11-12]。而sICAM-1則是ICAM-1的又一中表達(dá)形式，并且仍然具備了和淋巴細(xì)胞功能相關(guān)抗原-1結(jié)合的特性以及作用。在肝硬化腹水患者中，其炎癥反應(yīng)機(jī)制相對(duì)復(fù)雜，同時(shí)免疫功能的應(yīng)對(duì)機(jī)制也較為復(fù)雜。目前對(duì)于肝硬化患者免疫功能下降的機(jī)制是與免疫功能受損有關(guān)，同時(shí)患者若存在大量的細(xì)菌繁殖、腸道淤血等也會(huì)導(dǎo)致免疫力的下降[13-16]。細(xì)菌大量繁殖后，釋放了過(guò)多的內(nèi)毒素導(dǎo)致對(duì)巨噬細(xì)胞的吞噬作用產(chǎn)生了較大的壓力[17-18]，使得巨噬細(xì)胞間接產(chǎn)生了較多的TNF-α，進(jìn)一步促進(jìn)炎癥反應(yīng)的啟動(dòng)而加重炎癥程度[19-20]。因此在肝硬化腹水合并SBP患者中，除了sICAM-1水平會(huì)升高外，血清中TNF-α的水平也會(huì)出現(xiàn)明顯的升高。

在本次研究中，對(duì)70例肝硬化腹水患者進(jìn)行了檢查，其中發(fā)生SBP患者30例，無(wú)SBP患者40例，可見(jiàn)并發(fā)SBP的幾率是相當(dāng)高的。而根據(jù)是否發(fā)生了SBP分組進(jìn)行對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)在SBP組患者中，腹水中TNF-α和sICAM-1水平均明顯高于無(wú)SBP組患者，并且PCT、IL-6水平較之無(wú)SBP組均明顯要高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。同時(shí)在診斷靈敏性、特異性以及準(zhǔn)確性的研究總可知，以TNF-α為標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，診斷靈敏性90.0%（27/30），特異性為82.5%（33/40），準(zhǔn)確率為85.7%（60/70）；而以sICAM-1為標(biāo)準(zhǔn)來(lái)診斷時(shí)，發(fā)現(xiàn)診斷靈敏性93.3%（28/30），特異性為77.5%（31/40），準(zhǔn)確率為84.3%（59/70）。兩者無(wú)明顯的差異。若是結(jié)合兩種指標(biāo)進(jìn)行診斷，發(fā)現(xiàn)診斷的靈敏性為96.7%（29/30），而特異性72.5%（29/40），準(zhǔn)確率則是為82.7%（58/70）。這一結(jié)果就充分說(shuō)明了無(wú)論是采用TNF-α或是sICAM-1為診斷標(biāo)準(zhǔn)，均可以獲得較高的診斷靈敏性、特異性以及準(zhǔn)確率，并且結(jié)合兩項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行診斷，那靈敏性、特異性以及準(zhǔn)確率會(huì)進(jìn)一步升高。證實(shí)了在肝硬化腹水患者中，在早期臨床癥狀不甚明顯的情況下，可以通過(guò)對(duì)其腹水中TNF-α、sICAM-1水平的檢測(cè)來(lái)進(jìn)行診斷是否并發(fā)SBP，具有較高的診斷價(jià)值。

綜上所述，TNF-α、sICAM-1兩項(xiàng)指標(biāo)在SBP的發(fā)展過(guò)程中具有重要作用，其濃度變化與病情的衍變有關(guān)，在臨床上檢測(cè)腹水此兩項(xiàng)指標(biāo)的腹水含量對(duì)SBP的診斷、治療效果判斷及預(yù)后有極為重要的意義。

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（收稿日期：2017-01-04） （本文編輯：程旭然）