李淑娟，張弋（天津市第一中心醫(yī)院藥學(xué)部，天津 300192）

丙型肝炎病毒（hepatitis C virus， HCV）相關(guān)肝病是歐美國(guó)家肝移植的主要病因之一，在我國(guó)，HCV相關(guān)肝病的發(fā)病率僅次于乙型肝炎病毒（hepatitis B virus， HBV）相關(guān)肝病。在不采取有效防治措施的情況下，肝移植術(shù)后丙型肝炎（丙肝）的復(fù)發(fā)率較高，并且病情進(jìn)展比非移植的丙肝患者快。肝移植術(shù)后最早的丙肝復(fù)發(fā)可發(fā)生于移植術(shù)后第9天。術(shù)后1年時(shí)有半數(shù)肝移植受者在肝組織活檢中可見丙肝復(fù)發(fā)的組織學(xué)證據(jù)。肝移植術(shù)后5年，多數(shù)丙肝的肝移植受者患有慢性丙肝，約9%～28%的丙肝復(fù)發(fā)患者出現(xiàn)移植肝硬化［1］。因此，防治肝移植術(shù)后丙肝復(fù)發(fā)是臨床上一項(xiàng)重要的課題。目前，常用的藥物包括干擾素（interferon，IFN）、利巴韋林（ribavirin， RBV）等抗病毒藥物及新型的直接抗病毒藥物（direct acting antiviral， DAA）。

1 藥物種類及作用機(jī)理

1.1 IFN：英國(guó)科學(xué)家Isaacs于1957年利用雞胚絨毛尿囊膜研究流感病毒干擾現(xiàn)象時(shí)首先發(fā)現(xiàn)，IFN是一種細(xì)胞因子，具有抑制細(xì)胞分裂、調(diào)節(jié)免疫、抗病毒和抗腫瘤等多種作用。IFN的本質(zhì)是蛋白質(zhì)，可分為α、β、γ、ω等幾種。IFN能夠誘導(dǎo)細(xì)胞對(duì)病毒感染產(chǎn)生抗性，通過干擾病毒基因轉(zhuǎn)錄或病毒蛋白組分的翻譯過程，從而阻止或限制病毒感染，是目前最主要的抗病毒感染和抗腫瘤生物制品［2］。

普通IFN的特點(diǎn)：分子量小、作用時(shí)間短，一般情況下，普通IFN注射12小時(shí)后基本完全排出體外，因而需要進(jìn)行多次注射，普通IFN可以隔一天注射一針或一周注射三針。

長(zhǎng)效IFN的特點(diǎn)：長(zhǎng)效IFN，聚乙二醇干擾素α-2a （PEG-INF）的半衰期長(zhǎng)，長(zhǎng)效IFN的半衰期長(zhǎng)達(dá)40小時(shí)，能夠在患者體內(nèi)持續(xù)作用168小時(shí)，因而，長(zhǎng)效IFN只需一周注射一次，使用較方便，并且提高了IFN治療的安全性。

1.2 RBV：RBV又名病毒唑、三氮唑核苷，是口服的鳥苷類似物，無(wú)誘生IFN的作用，能夠抑制RNA病毒和DNA病毒復(fù)制，屬于廣譜抗病毒藥物。RBV可能通過影響宿主免疫反應(yīng)而發(fā)揮作用，其主要抗病毒作用機(jī)制可以分為間接作用和直接作用。間接作用機(jī)制包括通過啟動(dòng)T細(xì)胞表型從2型向1型轉(zhuǎn)化，增強(qiáng)宿主T細(xì)胞介導(dǎo)的抗病毒免疫及抑制宿主單磷酸次黃嘌呤核苷脫氫酶；直接作用機(jī)制是直接抑制DNA依賴的RNA多聚酶，從而抑制HCV復(fù)制，同時(shí)作為RNA誘變劑，能夠使快速突變的RNA病毒加速錯(cuò)誤突變［3］。

1.3 DAA：DAA能夠特異性作用于HCV復(fù)制周期，抑制病毒的復(fù)制從而發(fā)揮作用。DAA包括3類：NS3/4A抑制劑、NS5A抑制劑和NS5B抑制劑［4］。

1.3.1 NS3/4A抑制劑：NS3/4A蛋白酶可以通過阻斷宿主體內(nèi)IFN調(diào)節(jié)因子3（interferon regulatory factor-3， IRF-3） 通路，抑制內(nèi)源性IFN的產(chǎn)生進(jìn)而誘導(dǎo)病毒免疫逃逸。NS3/4A蛋白酶抑制劑抑制了NS3/4A蛋白酶的活性，從而阻礙病毒復(fù)制［5］。根據(jù)其作用位點(diǎn)，可以分為2類：可逆共價(jià)結(jié)合抑制劑和非共價(jià)結(jié)合抑制劑?？赡婀矁r(jià)結(jié)合抑制劑的代表性藥物是特拉匹韋（telaprevir）、博賽匹韋（boceprevir， BCV），非共價(jià)結(jié)合抑制劑的代表性藥物是西美普韋（SMV）［6-8］。

1.3.2 NS5A抑制劑：NS5A是一種多功能蛋白質(zhì)，在病毒復(fù)制和裝配中具有核心作用。NS5A基因編碼的蛋白質(zhì)C末端第2 209～2 248位氨基酸區(qū)域被稱為“干擾素敏感決定區(qū)”，該區(qū)域決定不同基因型的HCV對(duì)于IFN的治療反應(yīng)。直接針對(duì)NS5A的抗病毒藥物正在研制中，對(duì)于其抗病毒機(jī)制目前尚缺乏了解，可能通過干擾NS5A - PI4KⅢα絡(luò)合物的生成來(lái)實(shí)現(xiàn)。進(jìn)入2期臨床試驗(yàn)的NS5A抑制劑包括奧比他韋（ABT-267）和GSK2336805等；進(jìn)入3期臨床試驗(yàn)的NS5A抑制劑包括達(dá)卡他韋（BMS-790052）、雷迪帕韋（GS-5885） 和MK-8742 等［9］。

1.3.3 NS5B抑制劑：NS5B是HCV復(fù)制必須的依賴RNA的RNA聚合酶（RNA-dependent RNA polymerase， RdRp）。由于 RdRp 缺乏 3′～ 5′端的糾錯(cuò)功能，因而存在大量變異株。根據(jù)NS5B抑制劑的化學(xué)結(jié)構(gòu)和作用機(jī)制分為2大類：核苷酸類似物抑制劑（NI）和非核苷酸類似物抑制劑（NNI）。非磷酸化的NI進(jìn)入感染HCV的細(xì)胞后，通過胞內(nèi)磷酸激酶的催化，轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂谢钚缘娜姿岷塑眨╪ucleoside triphosphate， NTP）。作為NS5B的底物與胞內(nèi)NTPs競(jìng)爭(zhēng)，從而抑制RNA鏈的延伸。而NNI是通過與NS5B聚合酶表面的變構(gòu)位點(diǎn)結(jié)合，改變酶的空間構(gòu)象，從而抑制其活性［10］。

索福布韋（SOV）是一種NI，體外對(duì)所有HCV基因型都具有相似的活性，SOV是自2011年以來(lái)第1個(gè)被食品藥品監(jiān)督管理局（food and drug administration， FDA）批準(zhǔn)無(wú)需與IFN聯(lián)合使用的藥物，其療效已在HCV 1、2、3或4型感染受試者中確定。SOV與PEG-IFN/RBV聯(lián)合治療近期未治療過的基因1、4、5、6型患者，給藥12周時(shí)病毒學(xué)持續(xù)應(yīng)答（sustained virological response， SVR）達(dá)到90%；SOV與RBV聯(lián)合給予未治療過的2型、3型患者，2型患者的SVR高達(dá)97%，3型SVR達(dá)到 56%［11］。

2 治療方案

2.1 聯(lián)合應(yīng)用IFN和RBV：目前仍沒有特效的治療方案能夠很好地預(yù)防術(shù)后丙肝的復(fù)發(fā)，在移植前用IFN聯(lián)合RBV能夠降低病毒載量，減少術(shù)后丙肝復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)和嚴(yán)重程度，但由于藥物不良反應(yīng)、移植術(shù)前患者的肝功能狀態(tài)及移植時(shí)間的不確定性，很難在術(shù)前常規(guī)使用IFN等藥物進(jìn)行治療。目前主要有兩種治療方案：① 優(yōu)先治療，即在移植后4～6周，移植物尚未受到侵害之前進(jìn)行治療，此時(shí)如果沒有組織學(xué)損害且病毒復(fù)制水平較低，則會(huì)增加病毒的應(yīng)答；② 在明確出現(xiàn)丙肝復(fù)發(fā)后治療，與術(shù)后早期相比，此時(shí)患者免疫抑制劑的使用劑量和濃度均較低，因此，由IFN導(dǎo)致的排斥反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)低于術(shù)后早期［12］。

應(yīng)用IFN聯(lián)合RBV治療肝移植后丙肝復(fù)發(fā)取得了良好的效果，具有清除病毒、改善肝功能和肝組織學(xué)表現(xiàn)、減少發(fā)生肝排斥反應(yīng)的作用。肝移植后早期聯(lián)合應(yīng)用IFN和RBV能夠阻止或延緩丙肝相關(guān)疾病的進(jìn)展。臨床上穩(wěn)定的肝硬化患者，即使過去患有肝硬化并發(fā)癥，采用IFN和RBV治療也是合理的；相反，失代償期肝硬化患者在治療中較難得益。PEG-IFN分子量大、半衰期長(zhǎng)、肝臟中分布濃度高，使用時(shí)可有效避免普通IFN出現(xiàn)的峰谷效應(yīng)和IFN抗體的出現(xiàn)，其高病毒應(yīng)答率和低反彈率明顯優(yōu)于普通IFN。盡管可以聯(lián)合使用血細(xì)胞生長(zhǎng)因子，但PEG-IFN的粒細(xì)胞減少癥和血小板減少癥的發(fā)生率明顯高于普通IFN，尤其是血小板減少，值得引起重視。就個(gè)體化治療原則而言，低病毒載量基因型為2或3型者可采用普通IFN，而基因1型或高病毒載量者應(yīng)選擇PEG-IFN治療［13］。皮下注射PEG-IFNα-2a （1.5 μg/kg）每日一次，同時(shí)口服RBV（800～1 000 mg/d），療程為12個(gè)月，若為普通IFN，則為每次3～5 MU，皮下注射，每周3次，在用藥過程中密切監(jiān)測(cè)患者病情及不良反應(yīng)并采取相應(yīng)的措施［14］。

2.2 DAA與PEG-IFN/RBV方案的結(jié)合或兩種DAA的聯(lián)合應(yīng)用可使慢性丙型肝炎（chronic hepatitis， CHC）患者的SVR率提高到90%以上，并且表現(xiàn)出良好的耐受性和安全性。聯(lián)合兩個(gè)或兩個(gè)以上不同作用靶點(diǎn)的DAA對(duì)病毒復(fù)制的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行多重抑制，可顯著提高病毒的耐藥屏障，避免過早出現(xiàn)耐藥性，從而減少感染復(fù)發(fā)。而且這種聯(lián)合方案可在無(wú)IFN情況下有效治療CHC，實(shí)現(xiàn)了通過口服藥物治愈CHC［15］。

Pungpapong等［16］進(jìn)行了世界上首次移植術(shù)后抗HCV治療的多中心臨床研究，研究表明，SOV+SMV+RBV無(wú)IFN抗病毒治療12周可使移植術(shù)后HCV復(fù)發(fā)的患者在治療終止時(shí)SVR率、8周SVR率、12周SVR率分別為98%、92%、91%。肝硬化程度較低的患者（METAVIR F0～F2級(jí)）比肝硬化程度較高的患者（METAVIR F3～F4級(jí)）具有更高的12周SVR率，而將治療周期延長(zhǎng)至24周時(shí)，METAVIR F3～F4級(jí)患者的SVR率可達(dá)90%。在整個(gè)臨床試驗(yàn)中，嚴(yán)重不良事件的發(fā)生率不足1%。也未觀察到抗排斥藥物濃度的明顯波動(dòng)。這些結(jié)果充分顯示了以DAA為基礎(chǔ)合并或不合并IFN的抗病毒方案在移植術(shù)后HCV復(fù)發(fā)患者中治療的有效性。該治療方式不僅為既往聚乙二醇干擾素α-2a（PEG-INF）/利巴韋林（RBV）無(wú)效或不耐受的患者提供了治療的選擇，同時(shí)也為移植術(shù)后再發(fā)肝炎肝硬化的患者帶來(lái)了希望，延緩了HCV所致肝纖維化的進(jìn)程，改善了患者預(yù)后。

3 不良反應(yīng)及局限性

3.1 IFN：主要不良反應(yīng)包括流感樣癥狀、骨髓抑制癥狀、精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、甲狀腺功能障礙癥狀及其他臟器損傷。由于IFN能夠誘導(dǎo)自身抗體和自身免疫反應(yīng)，因而可誘發(fā)一些自身免疫性疾病，如甲狀腺炎、免疫性肝炎等，從而使肝炎加重，誘發(fā)和加重膽汁性肝硬化，使丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase， ALT）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase， ALP）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽 酶（glutamyltranspeptidase， GGT）水平升高，出現(xiàn)自身抗體，致使治療中斷。IFN還能產(chǎn)生免疫反應(yīng)，誘導(dǎo)胰島β細(xì)胞損傷而形成糖尿病，甚至可產(chǎn)生細(xì)胞吞噬脂膜炎。對(duì)于眼、耳等器官，可發(fā)生眶下出血，視網(wǎng)膜出血等；聽力損害主要為耳鳴，聽力喪失等；對(duì)于心血管系統(tǒng)，可發(fā)生心律失常、心肌瘤、心包炎；對(duì)于呼吸系統(tǒng)，可產(chǎn)生致死性間質(zhì)性肺炎以及溶血性貧血。

IFN具有抗病毒及抗纖維化作用，使ALT水平下降，HCV-RNA陰轉(zhuǎn)及肝臟組織學(xué)改善，已被廣泛應(yīng)用于HCV感染的治療中，但對(duì)肝移植后復(fù)發(fā)的丙肝效果差，且易發(fā)生排斥反應(yīng)，IFN可以增加人類白細(xì)胞抗原（human leukocyte antigen， HLA）1型及2型抗原的表達(dá)，從而引起細(xì)胞免疫應(yīng)答，導(dǎo)致移植物排斥反應(yīng)。隨著療程延長(zhǎng)或劑量增大，其不良反應(yīng)也隨之增加，所以IFN作為治療丙肝復(fù)發(fā)的單一藥物，其治療效果并不理想。

3.2 RBV：RBV最主要的毒性是溶血性貧血，在口服治療最初的1～2周內(nèi)出現(xiàn)血紅蛋白下降，其中約10%的患者可能伴隨心肺功能方面的不良反應(yīng)。應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血紅蛋白，有地中海貧血，不推薦鐮刀細(xì)胞性貧血患者使用RBV。有胰腺炎癥狀或者明確有胰腺炎的患者不可使用RBV。伴隨有貧血的患者服用本品可引起致命或非致命的心肌損害，因此，具有心臟病史或明顯心臟病癥狀的患者不可使用RBV。應(yīng)用RBV單獨(dú)治療肝移植后丙肝的復(fù)發(fā)效果亦不理想，在病毒應(yīng)答率和組織學(xué)改善方面均未取得成功。

3.3 DAA：基于P/R標(biāo)準(zhǔn)方案，DAA的上市使得術(shù)后抗病毒治療SVR率提高到60%，但與非移植丙肝患者一樣，其不良事件的發(fā)生率仍然很高。由于該類藥物對(duì)細(xì)胞色素P450 3A酶具有抑制作用，使術(shù)后免疫抑制劑（環(huán)孢素、他克莫司等）的代謝受到干擾，因此，移植術(shù)后抗排異治療一度陷入困境［17-18］。

由于DAA臨床應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)有限，其潛在用藥風(fēng)險(xiǎn)和可能的并發(fā)癥還在臨床摸索階段，現(xiàn)有的研究多數(shù)是在高加索人中進(jìn)行，在亞裔丙肝患者中的用藥情況還尚待進(jìn)一步臨床證實(shí)。

4 展 望

綜上所述，控制肝移植后丙肝的復(fù)發(fā)有利于提高患者的生存率，同時(shí)如何尋找更好的防治方法以達(dá)到更好的近、遠(yuǎn)期療效也成為該領(lǐng)域的一個(gè)研究重點(diǎn)，需要臨床工作者經(jīng)驗(yàn)的積累及新型藥物的研制。