李盈，朱曉峰，王丙國(guó)，賴(lài)柳生，晏強(qiáng)，陳懷周，李飛，劉富華，董力，眭維國(guó)（.解放軍第一八一醫(yī)院全軍器官移植與透析治療中心，廣西壯族自治區(qū)桂林 5400； .中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院器官移植科，廣東 廣州 50080）

目前，國(guó)內(nèi)肝移植的供體均來(lái)源于公民逝世后的器官捐贈(zèng)。由于受供者年齡、基礎(chǔ)疾病因素的影響，重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit， ICU）維護(hù)時(shí)間長(zhǎng)、 急救藥物的使用等因素導(dǎo)致器官灌注不良，形成局部微血栓，進(jìn)而影響供肝質(zhì)量及移植后肝功能的恢復(fù)。臨床上，對(duì)于灌注不良的供肝，通常會(huì)用UW液進(jìn)行物理灌注以改善供肝質(zhì)量。物理灌注時(shí)間短、壓力不可控、灌注液不能循環(huán)使用等原因?qū)е鹿嘧⑿Ч麩o(wú)法估計(jì)。機(jī)械灌注對(duì)邊緣供肝具有重要價(jià)值，機(jī)械灌注可以實(shí)現(xiàn)保存修復(fù)過(guò)程中的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及評(píng)估供肝質(zhì)量。本研究目的在于探討改良后的灌注液結(jié)合低溫機(jī)械灌注（hypothenmic machine perfusion， HMP）在供肝質(zhì)量改善及評(píng)估方面的臨床應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料：受者女性，45歲，A型血，主訴：右腹部反復(fù)脹痛不適2年余。病史：發(fā)現(xiàn)有多囊肝20余年，期間定期復(fù)查，發(fā)現(xiàn)囊腫逐漸增大，未特殊治療，近2年發(fā)現(xiàn)囊腫明顯增大伴右腹部反復(fù)脹痛癥狀，需手托下腹方可直立行走，曾在外院行肝臟囊腫穿刺引流術(shù)1次，引出渾濁積液約10 L，治療后癥狀稍有緩解。查體：腹部膨隆，腹部無(wú)明顯壓痛，無(wú)反跳痛，右腹部臍下6橫指處可觸及腫大包塊，左側(cè)腹部平臍水平可觸及包塊，質(zhì)稍硬。臨床診斷：巨大多囊肝，多囊腎。輔助檢查：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransterase， ALT）15 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST） 14 U/L，總膽紅素 18.4 μmol/L，直接膽紅素8.6 μmol/L，肌酐69 μmol/L?；颊吣壳氨辉\斷為巨大多囊肝，有明顯腹痛及腹部壓迫癥狀，肝移植是唯一治愈方法，有明確的手術(shù)適應(yīng)證。

供者男性，58歲，A型血，診斷：腦星形細(xì)胞瘤術(shù)后顱內(nèi)出血。術(shù)后ICU住院時(shí)間近1個(gè)月，經(jīng)反復(fù)搶救無(wú)效，病情惡化，宣布腦死亡。器官獲取前復(fù)查肝功能總膽紅素5.5 μmol/L，直接膽紅素3.4 μmol/L，ALT 12 U/L，AST 11 U/L，肝膽彩超提示無(wú)明顯異常。家屬簽署器官捐贈(zèng)志愿書(shū)同意器官捐贈(zèng)。

1.2 處理方法：經(jīng)典原位肝移植術(shù)。

1.3 方法：在UM-MPS機(jī)械灌注液中添加18 mg溶栓的藥物重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物（reteplase， rPA），作為改良后的機(jī)械灌注液。在肝移植術(shù)前，對(duì)肝臟進(jìn)行HMP，總灌注時(shí)間約2小時(shí)。在灌注過(guò)程中添加rPA，觀察灌注前后一系列參數(shù)的變化情況。

1.4 觀察指標(biāo)：① 記錄灌注過(guò)程中肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈壓力、流量、流量百分比變化情況；② 對(duì)灌注前后的肝臟行穿刺活檢，病理切片觀察細(xì)胞和組織情況；③ 觀察肝移植患者術(shù)后轉(zhuǎn)氨酶變化情況。

2 結(jié) 果

2.1 灌注過(guò)程和灌注中加藥（圖1，圖2）：采用肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈雙重灌注，根據(jù)肝臟重量決定灌注流量，在灌注過(guò)程加入溶栓藥物rPA。

圖1 肝臟灌注開(kāi)始，紅色表示肝動(dòng)脈

圖2 灌注過(guò)程中添加rPA插管，藍(lán)色為門(mén)靜脈插管

圖3 灌注過(guò)程中肝動(dòng)脈壓力變化曲線(xiàn)

2.2 灌注過(guò)程中肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈血流變化情況（圖3，圖4）：隨著灌注的進(jìn)行，肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈的灌注壓力逐漸下降，在77分鐘時(shí)趨于穩(wěn)定，肝動(dòng)脈壓力為30 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），門(mén)脈壓力為7 mmHg，持續(xù)觀察一段時(shí)間。穩(wěn)定后，98分鐘時(shí)，在灌注液中加入rPA，隨后可以觀察到肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈壓力繼續(xù)下降。記錄灌注過(guò)程中肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈流量變化情況，在灌注液中加入rPA后總流量恒定，肝動(dòng)脈流量增加，門(mén)靜脈流量減少（圖5，圖6），77分鐘時(shí)肝動(dòng)脈流量為0.12 L/min，門(mén)靜脈流量為0.77 L/min。肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈流量百分比也體現(xiàn)了相同的變化趨勢(shì)（圖7，圖8），經(jīng)過(guò)約1小時(shí)的機(jī)械灌注，灌注動(dòng)脈流量從7%增加到14%，灌注靜脈流量逐漸減少。

圖4：灌注過(guò)程中門(mén)靜脈壓力變化曲線(xiàn)

圖5 灌注過(guò)程中肝動(dòng)脈流量變化曲線(xiàn)

圖6 灌注過(guò)程中門(mén)靜脈流量變化曲線(xiàn)

圖7 灌注過(guò)程中肝動(dòng)脈流量百分比曲線(xiàn)

圖8 灌注過(guò)程中門(mén)靜脈流量百分比曲線(xiàn)

2.3 灌注前后肝臟穿刺病理活檢（圖9，圖10）：肝臟灌注前后病理活檢情況，對(duì)比前后發(fā)現(xiàn)灌注后肝細(xì)胞無(wú)壞死破壞，匯管區(qū)無(wú)明顯的血栓形成。

圖9 灌注前肝臟零點(diǎn)穿刺活檢

圖10 灌注結(jié)束后肝臟穿刺活檢

2.4 肝移植術(shù)后患者肝功能恢復(fù)情況（圖11，圖12）：術(shù)后患者轉(zhuǎn)氨酶迅速下降，約1周降至正常水平，說(shuō)明患者肝功能恢復(fù)情況較好。

3 討 論

目前，供體均來(lái)源于公民逝世后的器官捐贈(zèng)，其總體質(zhì)量有明顯下降，移植后并發(fā)癥的發(fā)生率也隨之增高［1］，導(dǎo)致的原因可能與供體年齡、基礎(chǔ)疾病及ICU期間搶救等因素有關(guān)。冷藏保存作為一種常規(guī)的器官存儲(chǔ)方法，安全簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)有效，但是在修復(fù)器官功能方面沒(méi)有太大的價(jià)值。HMP是一種持續(xù)動(dòng)態(tài)的器官保存方法，臨床上在腎移植中的應(yīng)用比較成熟，可以用來(lái)保存和修復(fù)供腎，延長(zhǎng)移植物的存活時(shí)間［2］，也可以用來(lái)評(píng)估供腎的質(zhì)量［3］。機(jī)械灌注對(duì)邊緣供肝有重要的價(jià)值，機(jī)械灌注可以實(shí)現(xiàn)在保存修復(fù)的過(guò)程中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與評(píng)估供肝質(zhì)量。前期大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，與傳統(tǒng)的靜態(tài)冷藏相比，HMP能夠更好地保存肝臟，不會(huì)產(chǎn)生副損傷［4-6］。隨后，不少學(xué)者在廢棄的肝臟上進(jìn)行了HMP實(shí)驗(yàn)［7］，其目的是觀察灌注是否會(huì)導(dǎo)致肝臟損傷，研究表明，低溫機(jī)械灌注可以保存肝臟，不會(huì)導(dǎo)致肝臟的損傷。2010年，Guarrera等［8］首先報(bào)道了HMP在臨床中的應(yīng)用，提示其可以安全有效的保存肝臟，提高移植物功能，減少并發(fā)癥發(fā)生。隨后，Guarrera等［9］在邊緣供肝上嘗試了HMP，灌注后的肝移植后功能恢復(fù)良好，提示HMP可以改善邊緣供肝質(zhì)量，提高邊緣供體的使用率。從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)到廢棄肝臟，進(jìn)一步到臨床研究，提示HMP可以安全的應(yīng)用。另外在灌注中，臨床上常用的機(jī)械灌注液是UW-MPS，其黏度比普通UW液低，可以減少灌注中的血管阻力，實(shí)現(xiàn)持續(xù)低溫灌注。

圖11 術(shù)后一周ALT下降情況

圖12 術(shù)后一周AST下降情況

本研究旨在通過(guò)在灌注液中加入rPA溶栓藥物，在持續(xù)的HMP過(guò)程中改善供肝的微循環(huán)。rPA對(duì)纖維蛋白具有特異性的親和力，可以選擇性地激活血凝塊中的纖溶酶原，出血并發(fā)癥小，目前在治療急性心肌梗死方面應(yīng)用比較普遍［10-11］。rPA理論上可以溶解供肝組織間隙的微小血栓，改善血流開(kāi)放后肝臟組織的血供。

首先我們觀察常規(guī)的機(jī)械灌注（圖1），采用肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈雙重灌注，流量根據(jù)肝臟重量決定。隨著灌注的進(jìn)行，肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈的壓力逐漸下降，在灌注77分鐘后一段時(shí)間內(nèi)，肝動(dòng)脈壓力維持在30 mmHg，門(mén)靜脈壓力7 mmHg，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，灌注過(guò)程穩(wěn)定。此時(shí)肝動(dòng)脈的流量為0.12 L/min，門(mén)靜脈的流量為0.77 L/min，肝動(dòng)脈流量占14%，門(mén)靜脈流量占86%?？傮w來(lái)說(shuō)，經(jīng)過(guò)近1小時(shí)的機(jī)械灌注，肝動(dòng)脈流量增加明顯，流量從灌注開(kāi)始的7%增加到14%，灌注壓力持續(xù)下降。在動(dòng)脈壓力維持在30 mmHg后約30分鐘，在灌注液中加入18 mg rPA，再次觀察到動(dòng)脈壓力繼續(xù)下降，動(dòng)脈流量上升到15%左右。在灌注約2小時(shí)10分鐘，停止機(jī)械灌注，并行穿刺活檢術(shù)。隨后對(duì)供肝行肝移植術(shù)，肝移植術(shù)程順利，術(shù)中出血少，血流開(kāi)放后供肝色澤鮮紅，質(zhì)軟，膽汁分泌好?；颊咝g(shù)后入ICU，4小時(shí)后清醒拔管，術(shù)后轉(zhuǎn)氨酶迅速下降，約1周肝功能恢復(fù)正常。通過(guò)該臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)改良后的灌注液對(duì)供肝行機(jī)械灌注可以降低動(dòng)脈的灌注壓力，增加動(dòng)脈流量，分析原因可能與rPA能夠改善肝組織內(nèi)微循環(huán)有關(guān)，由于首次使用改良后的灌注液，經(jīng)驗(yàn)方面欠缺，為確保安全，添加藥物后灌注時(shí)間不長(zhǎng)，沒(méi)有進(jìn)一步觀察到肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈流量壓力的變化。

使用改良后的灌注液對(duì)供肝行機(jī)械灌注，在臨床上有一定的安全性和有效性，可以改善灌注過(guò)程中血管阻力，有助于供肝的修復(fù)，同時(shí)通過(guò)灌注參數(shù)也可以初步用于評(píng)估供肝的質(zhì)量。