鳳寧娟，毛儀娜，郭 群

（兵器工業(yè)五二一醫(yī)院，陜西 西安 710065）

手部損毀傷應(yīng)用VSD負(fù)壓引流技術(shù)的臨床觀察與護(hù)理

鳳寧娟，毛儀娜，郭 群

（兵器工業(yè)五二一醫(yī)院，陜西 西安 710065）

目的 探討封閉創(chuàng)傷負(fù)壓引流（VSD）技術(shù)在治療手部毀損傷的臨床觀察與護(hù)理。方法 回顧性總結(jié)2015年12月至2016年12月共45例應(yīng)用VSD技術(shù)治療手部皮膚剝脫患者的資料。結(jié)果 7例患者因受傷時(shí)污染重，術(shù)后持續(xù)引流出大量血性和膿性分泌物，經(jīng)過再次清創(chuàng)VCD覆蓋術(shù)，經(jīng)3～10個(gè)月隨訪，植皮及皮瓣存活良好。結(jié)論 使用VSD技術(shù)治療手外傷，術(shù)中徹底清創(chuàng)、術(shù)后密切觀察創(chuàng)面情況及滲出液，并保持負(fù)壓引流管通暢是關(guān)鍵；同時(shí)加強(qiáng)患者的心理護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持、有效控制感染，就能防止并發(fā)癥的發(fā)生，降低傷殘率；也減少了住院天數(shù)，縮短抗生素的應(yīng)用時(shí)間，減輕了醫(yī)護(hù)人員的工作量，提高手術(shù)成功率。

手部毀損傷；VSD；護(hù)理

隨著工業(yè)、建筑、交通事業(yè)的不斷發(fā)展，意外傷害造成手外傷患者不斷增多，部分患者損傷嚴(yán)重，大面積手部軟組織缺損、手指缺損，血管與神經(jīng)的損傷、肌腱外露、骨折及骨外露。并且污染嚴(yán)重，常規(guī)方法需反復(fù)清創(chuàng)、換藥，病程長(zhǎng)，感染率高、愈后差。為了有效預(yù)防感染，為修復(fù)組織缺損提供條件，最大限度保留及恢復(fù)手的功能，我科2015年12月～2016年12月對(duì)45例嚴(yán)重手外傷患者應(yīng)用封閉負(fù)壓持續(xù)引流（VSD）技術(shù)，改善創(chuàng)面環(huán)境，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者45例均為急診患者，其中男34例，女11例，年齡18～72歲，平均36.5歲，爆炸傷9例，機(jī)器絞傷16例，機(jī)器擠壓傷12例，車禍致傷6例，狗咬傷2例，其中8例中度污染，3例重度污染。均合并有神經(jīng)肌腱血管損傷。

1.2 治療方法

術(shù)中徹底清理創(chuàng)面、腔隙的異物及壞死組織，根據(jù)損傷情況在顯微鏡下探查修復(fù)受損的神經(jīng)、血管、肌腱，伴骨折的給與復(fù)位內(nèi)固定。根據(jù)創(chuàng)面選擇大小合適的VSD敷料覆蓋，敷料邊緣與創(chuàng)面周圍的正常皮膚縫合，用生物半透膜將敷料和硅膠引流管與周圍正常皮膚一起覆蓋封閉，通過三通管連接硅膠管另一端與負(fù)壓裝置連接，壓力保持在-125 mmHg～-450 mmHg之間（1 mmHg=0.133 kPa）[1]。常規(guī)負(fù)壓引流5～7天，去除VSD材料再次清理創(chuàng)面，根據(jù)創(chuàng)面情況決定是否植皮或重新更換VSD材料。

2 結(jié) 果

45例患者中，36例術(shù)后7天去除VSD敷料后創(chuàng)面干凈，肉芽組織生長(zhǎng)良好，血供豐富，行二期取皮植皮或皮瓣移植修復(fù)術(shù)，植皮成活。其中9例因受傷時(shí)損傷和污染較重，經(jīng)2～3次清創(chuàng)，VSD再次覆蓋引流后，創(chuàng)面取皮植皮或皮瓣移植均成功。

3 護(hù) 理

3.1 心理護(hù)理

手外傷患者多為急診患者，因事發(fā)突然，患者無心理準(zhǔn)備，突如其來的創(chuàng)傷導(dǎo)致傷口出血、疼痛、活動(dòng)受限，從而出現(xiàn)焦慮、恐懼、無助，甚至一部分患者及家屬入院后就開始痛哭，催促醫(yī)護(hù)人員立馬給予手術(shù)治療。此時(shí)應(yīng)耐心接待患者，介紹術(shù)前準(zhǔn)備的方法及意義，講解手部損傷情況及手術(shù)方案，介紹實(shí)施VSD的目的和意義，安撫患者及家屬，使其穩(wěn)定情緒，介紹以往成功案例，為患者建立治愈信心，消除焦慮恐懼心理，積極配合治療。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 妥善安置患者

患者術(shù)畢安返病房，根據(jù)患者麻醉方式術(shù)后常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，正確連接中心負(fù)壓吸引器的各根引流管，并檢查連接處有無漏氣，保持有效吸引。調(diào)節(jié)壓力在-125 mmHg～-450 mmHg，抬高患肢，減輕肢體的腫脹和疼痛。如肢體過低，會(huì)出現(xiàn)靜脈、淋巴回流障礙，加重肢體腫脹；抬起過高，則影響肢端血運(yùn)[2]。局部使用60W燈泡置于距手水平30 cm～45 cm，24小時(shí)持續(xù)照射，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及病情變化。

3.2.2 負(fù)壓的觀察及護(hù)理

3.2.2.1維持有效負(fù)壓

按時(shí)巡視病房，觀察負(fù)壓恒定情況及患肢末梢血液循環(huán)，如吸引器損壞、中心負(fù)壓壓力低、引流管接頭處漏氣等均可造成壓力不足，此時(shí)需根據(jù)具體原因進(jìn)行處理。負(fù)壓源壓力過高時(shí)，可導(dǎo)致大量的新鮮血被吸出，會(huì)影響創(chuàng)面血液循環(huán)，此時(shí)應(yīng)采用間斷式吸引。壓力過低，則使引流液無法吸出致引流失效。有效負(fù)壓吸引的標(biāo)志是密閉的VSD敷料明顯癟陷，密閉貼膜下無液體積聚。

3.2.2.2保持引流通暢

術(shù)后把負(fù)壓瓶置于低于創(chuàng)面位置20 cm，以利于引流。引流管長(zhǎng)短要適宜，并保留患者翻身的長(zhǎng)度。妥善固定引流瓶，防止傾斜后引流液倒吸損壞吸引裝置。并在床頭做警示標(biāo)識(shí)（引流管護(hù)理），及時(shí)巡視病房，做好宣教。

3.2.3 引流液的觀察

3.2.3.1每天記錄并觀察引流液的量、性質(zhì)、顏色、氣味。在更換引流瓶時(shí)，嚴(yán)格掌握無菌技術(shù)操作原則。使用止血鉗夾閉引流管，關(guān)閉負(fù)壓源，防止引流液反流引起逆行感染。術(shù)后48～72小時(shí)內(nèi)引流液顏色一般呈暗紅色或黃色，通常24小時(shí)引流液量為20～150 mL，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有大量新鮮血液被吸出或72小時(shí)后引流液顏色仍然為鮮紅色，要及時(shí)通知醫(yī)生，仔細(xì)檢查創(chuàng)面是否有活動(dòng)性出血，必要時(shí)夾閉引流管。如果引流液出現(xiàn)惡臭味時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生，說明傷口有細(xì)菌感染，并做細(xì)菌培養(yǎng)對(duì)癥治療。

3.2.3.2特殊情況處理（1）如果三通管或引流管中某處有變干的引流物堵塞管腔，并截?cái)嗔薞SD的負(fù)壓源，甚至使敷料鼓起，管型消失，創(chuàng)面潮濕且有液體聚集，可用生理鹽水100～l50 mL反復(fù)沖洗，抽吸管道，直至通常；（2）VSD敷料內(nèi)有少許壞死組織和滲液殘留，引流管內(nèi)出現(xiàn)黃綠色、綠膿色引流液，這并非創(chuàng)面的壞死組織所致，一般無需做特殊處理。（3）漏氣，最常見的漏氣部位是手指縫隙、指關(guān)節(jié)等皮膚褶皺處和三通接頭連接處，如果創(chuàng)面邊緣有液體滲出時(shí)，應(yīng)立即檢查是否漏氣、密封性是否失效，并進(jìn)行針對(duì)性處理。

3.2.4 病情觀察及護(hù)理

護(hù)理人員要勤巡視、勤觀察引流及創(chuàng)面局部皮膚情況，嚴(yán)格交接班?；贾蛴捎诜忾]創(chuàng)面使用的是生物半透性薄膜,應(yīng)保持創(chuàng)面及局部皮膚干燥,及時(shí)處理薄膜下積液，如果患肢腫脹明顯、疼痛加重、引流液持續(xù)增多，應(yīng)高度警惕感染的發(fā)生。而蔣琪霞等[3]則認(rèn)為根據(jù)創(chuàng)面大小、類型調(diào)整壓力。對(duì)于老年患者、舒適度要求高的患者以及因中心負(fù)壓源不恒定時(shí)，為了防止逆流感染和患肢末梢血運(yùn)障礙，預(yù)防下肢靜脈血栓及提高患者舒適度，可使用便攜式負(fù)壓吸引器，調(diào)節(jié)病情所需壓力，協(xié)助患者下地活動(dòng)、入廁，以提高患者舒適度。

3.2.5 疼痛護(hù)理

世界衛(wèi)生組織將疼痛列為第五大生命體征，減輕疼痛是護(hù)理工作的重要內(nèi)容。保持病室安靜、整潔、光線柔和，每日定時(shí)通風(fēng)換氣，保持病室空氣新鮮。如因壓力過大造成患肢疼痛，可降低壓力或關(guān)閉負(fù)壓實(shí)施間斷吸引。疼痛程度較輕時(shí)，使用分散注意力，如聽音樂來緩解。對(duì)于疼痛程度重和耐受差的患者，按時(shí)給予口服止痛藥物或者外用止痛貼劑。醫(yī)護(hù)人員在給患者進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)，動(dòng)作輕柔，態(tài)度和藹，取得信任，讓患者主動(dòng)配合，可有效減少疼痛對(duì)患者造成的痛苦。

3.2.6 營(yíng)養(yǎng)、飲食護(hù)理

由于手部損傷嚴(yán)重，創(chuàng)面大，且創(chuàng)面處于負(fù)壓狀態(tài)，大量的蛋白質(zhì)、水分隨滲出物被排出，護(hù)理中要指導(dǎo)患者多食高蛋白、高熱量、高維生素和高鈣的食物及水果，食物中優(yōu)質(zhì)蛋白含量要占蛋白質(zhì)總量的30%以上。及時(shí)補(bǔ)充機(jī)體丟失的血漿蛋白和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，有利于創(chuàng)面的修復(fù)和再生，并保持大便通常。

4 體 會(huì)

VSD是利用負(fù)壓吸引裝置與覆蓋在創(chuàng)面的特殊敷料通過管道連接，持續(xù)或間歇地在創(chuàng)面處產(chǎn)生一定的壓力，及時(shí)引流出創(chuàng)面的滲出及壞死組織，并提供一個(gè)密閉的濕性環(huán)境，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。手部毀損傷患者由于其創(chuàng)口四周深淺不規(guī)則，嚴(yán)密封閉常受到影響，所以術(shù)后密切觀察尤為重要。通過對(duì)45例手外傷患者的護(hù)理，我們體會(huì)到手外傷實(shí)施VSD技術(shù)的患者，想要取得良好的治療效果，在?？谱o(hù)理基礎(chǔ)上，加強(qiáng)患者心理護(hù)理，重視VSD的觀察，保持引流暢通，保證有效負(fù)壓源，營(yíng)養(yǎng)支持到位，可有效提高?？凭戎文芰?，減少并發(fā)癥的發(fā)生，減少住院天數(shù)，縮短抗生素的應(yīng)用時(shí)間，降低感染率和傷殘率。同時(shí)也減輕了醫(yī)護(hù)人員的工作量，提高手術(shù)成功率，提高患者滿意度。

[1] 孫雪梅.一次性負(fù)壓引流技術(shù)在骨科創(chuàng)傷患者中的應(yīng)用及護(hù)理[J].天津護(hù)理,2011,9(4):202-203.

[2] 張 敏,王 芳,李 濤,等.16例大面積皮膚撕脫傷自體皮回植聯(lián)合真空負(fù)壓封閉技術(shù)治療的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2008,43(2):132-133

[3] 蔣琪霞，劉 云.負(fù)壓傷口治療關(guān)鍵技術(shù)的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)研究生報(bào),2007,20(6):656.

本文編輯：劉帥帥

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ISSN.2096-2479.2017.17.63.02