李衛(wèi)紅，王青青

（江蘇省淮安市洪澤區(qū)人民醫(yī)院，江蘇 淮安 223100）

連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過（CVVHDF）治療感染性休克的護理

李衛(wèi)紅，王青青

（江蘇省淮安市洪澤區(qū)人民醫(yī)院，江蘇 淮安 223100）

目的 探討連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過（CVVHDF）治療感染性休克的護理方法。方法 選擇我院2014年3月～2016年3月收治的感染性休克患者62例，在按指南推薦的集束化治療措施基礎上，進行CVVHDF治療，同時做好CVVHDF過程中的護理如維護好血管通路，保持血路通暢；保持體外循環(huán)的通暢性，避免過濾器凝血；嚴格執(zhí)行無菌操作，防止交叉感染；維持出入量平衡，合理安排治療，及時處理各種報警保證患者安全等。結果 62例患者經(jīng)治療后，54例好轉，好轉率達87%，5例放棄治療自動出院，3例死于多臟器功能衰竭。結論 感染性休克患者在集束化治療措施的基礎上早期進行CVVHDF，通過做好CVVHDF過程中的護理，能提高感染性休克患者的救治成功率。

連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過；感染性休克；護理

感染性休克（Septic Shock）是大量炎癥介質作用于局部和全身，導致免疫系統(tǒng)嚴重紊亂，極易并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、急性腎損傷（AKI）和多臟器功能障礙綜合癥（MODS），病死率高[1]，是目前造成重癥監(jiān)護病房的患者的主要死因之一[2]；CVVHDF通過把血透、血濾序慣進行，能有效清除炎癥介質和代謝產(chǎn)物，是治療感染性休克的重要手段，能防止腎臟進一步損傷；清除血管外肺水，改善氧合；調節(jié)水電解和酸堿平衡，降低死亡率[3]。本研究通過對感染性休克患者在指南推薦的集束化治療措施基礎上，在患者入科8 h內進行CVVHDF，通過做好CVVHDF過程中的護理，CVVHDF可提高感染性休克患者的救治成功率，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院ICU 2014年3月～2016年3月收治的感染性休克患者62例，其中男34例，女28例，年齡23～78歲，其中腸破裂修補術后18例，重癥胰腺炎22例，重度肺部感染20例，急性重癥闌尾炎1例，附件膿腫行腹腔鏡手術后2例。

1.2 方法

均使用指南推薦的集束化治療措施[4]：（1）血乳酸測定：低血壓和血乳酸＞4 mmol/L，立即給予液體復蘇，達到早期目標治療。（2）維持平均動脈壓≥65 mmHg，中心靜脈壓8～12 mmHg，尿量＞0.5 ml/（kg?h），混合中心靜脈血氧飽和度＞65%，紅細胞壓積＞30%。如達不到可輸紅細胞；如充分擴容后低血壓仍不能糾正的加用血管活性藥物如去甲腎上腺素或多巴胺。（3）選擇光譜抗生素，入住ICU 1 h經(jīng)驗性使用廣譜抗生素及聯(lián)合抗生素，保持感染灶引流通暢，在使用抗生素前規(guī)范留取標本送檢病原體。（4）糖皮質激素的應用：不能糾正低血壓時加用糖皮質激素。（5）機械通氣：限制平臺壓≤30 mmHg。在集束化治療基礎上，在患者入科8 h內均進行CVVHDF治療。

2 護理方法

2.1 維護好血管通路，確保血管通路通暢

維護好血管通路，確保通路通暢是順利實施CVVHDF的關鍵，血管通路均采用史密斯醫(yī)療器械（北京）有限公司的雙腔中心靜脈導管，選擇股靜脈或頸內靜脈[5]置管，因為股靜脈、頸內靜脈血液流量大，并發(fā)癥少，便于操作，另外在行CRRT治療時要保證血管通路的血流量達到250～300 ml/min，才能發(fā)揮CRRT的最好治療效果，因此連接濾器前采用20 mL注射器回抽動靜脈通路，如血流通暢、連續(xù)、無中斷，則提示血流量能達到250～300 ml/min，在CVVHDF治療時，在動脈通路上用兩過三通閥連接兩瓶500 mL生理鹽水，如治療過程中突然出現(xiàn)引血不暢，透析機器報警（輸入壓力極端負值）時，可轉動三通閥，用生理鹽水替代血流量，在CVVHDF治療過程中避免置管側肢體彎曲，但為防止長時間不活動，出現(xiàn)深靜脈血栓，可每隔4～6 h進行踝關節(jié)運動及腓腸肌伸縮功能鍛煉。

2.2 嚴格執(zhí)行無菌操作，避免交叉感染

在配置置換液過程中應該嚴格執(zhí)行無菌操作；配液袋上注明床號、姓名，不得重復使用；連接濾器時雙腔導管口，用75%的酒精消毒棉片用力揉搓15 s；置管時嚴格局部消毒，執(zhí)行最大無菌屏障，置管時臨床患者避免做翻身、更換床單等動作，避免揚塵；導管接頭處用一次性治療巾包裹，形成一個相對的清潔區(qū)，避免導管頭反復接觸患者的被褥；在CVVHDF治療過程中嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，避免交叉感染；保持置管處敷料清潔，如有卷邊、松動、血跡要及時更換，更換敷料時要注明更換日期及時間；現(xiàn)用現(xiàn)配置換液也是預防感染的重要措施；做好費液的管理，費液袋不得復用。

2.3 保持體外循環(huán)通暢性，避免過濾器凝血

每小時觀察過濾器內血注情況，如出現(xiàn)條索狀血注，提示過濾器開始凝血，應與醫(yī)療溝通加強抗凝；上機前，濾器采用12.5 U/mL的普通肝素進行預沖，采用普通肝素抗凝要監(jiān)測凝血活酶時間（APTT），使APTT＞40″；采用無肝素抗凝的，每2 h采用生理鹽水100 mL對濾器進行沖洗；另外，有報道治療前用稀釋的肝素對濾器及管路進行預沖后再充凈可減少凝血的發(fā)生，又不增加出血傾向[6]。

2.4 及時處理各項報警，保證患者安全

CVVHDF治療過程中床邊不離人，管床護士如有特殊情況需離開患者時，要請臨床護士代為看管患者，透析機報警時，管床護士需要立即趕到患者床邊，查明原因并處理，另外在行CRRT治療前，必須常規(guī)進行稱校準，以保證患者的安全；打開血濾器配套前應該認真檢查配套的包裝有無破損，有效期等，打開配套時要檢查濾器有無斷裂等。

2.5 維持出入量平衡，合理安排治療

CVVHDF治療時與醫(yī)療溝通目標出入液量，維持出入平衡，關注每小時平衡情況，做好護理記錄。

2.6 并發(fā)癥的護理

CVVHDF治療時易并發(fā)多種并發(fā)癥，如低血壓、出血傾向、低體溫等,加強對各種并發(fā)癥的護理可提高治療的治療的成功率[7],密切觀察患者的生命體征的變化，尤其是血壓的變化，維持血壓目標值；觀察患者皮膚黏膜有無出血點及瘀斑，觀察糞便及尿的顏色；關注采血部位出血情況，加強按壓，避免出現(xiàn)局部血腫；關注實驗室指標，尤其血小板數(shù)量的變化及出凝血時間，密切監(jiān)測患者有無出血傾向；大量輸入置換液可導致患者體溫減低，誘發(fā)心律失常，加強對體溫的監(jiān)測，主要患者的保暖，必要時可讓患者臥升溫毯（升溫毯水溫可調至35℃～40℃），并主要將置換液進行適當?shù)募訙亍?/p>

2.7 做好患者的心理護理，關心鼓勵患者

密切觀察患者的神志情況，做如何治療護理前，均要與患者進行溝通交流，以取得患者的理解與配合。

2.8 做好基礎護理及生活護理

透析過程中做好患者營養(yǎng)支持的護理，給予患者高熱量、高蛋白、高維生素的飲食；每2 h翻身、拍背1次，加強氣道管理，保持氣道通暢，在不影響血流量的情況下，抬高床頭30°～45°，防墜積性肺炎的發(fā)生；加強皮膚護理，防壓瘡的發(fā)生。

3 結 果

62例患者經(jīng)治療后，54例好轉，好轉率達87%，5例放棄治療自動出院，3例死于多臟器功能衰竭。

4 討 論

CVVHDF具有血流動力學穩(wěn)定，溶質和炎癥介質清除率高、便于營養(yǎng)支持等優(yōu)點[8]；它具有強大的超濾、液體置換和吸附作用，可有效清除大量的大、中分子物質，包括相當數(shù)量的毒素和炎癥介質，從而改善多臟器功能障礙的病程，目前CRRT已經(jīng)廣泛應用于危重患者的救治，尤其是感染性休克的患者，通過血液透析濾過，可有效的清除中分子及小分子的炎癥介質及代謝產(chǎn)物，另外CVVHDF具有穩(wěn)定性，連續(xù)性，能維持危重患者的血液循環(huán)的穩(wěn)定，做好CVVHDF過程中的護理，能提高感染性休克患者的救治成功率，CRRT雖然是救治感染性休克的有效手段，但并不能取代必要的手術、抗感染及原發(fā)病的治療。

[1] 馬鴻杰,李康康,顏林鈞.血必凈注射液聯(lián)合CRRT治療感染性休克早期的優(yōu)化方案研究[J].中國中醫(yī)急癥,2014,23(4):582-584.

[2] 薛 露,張 敏,趙 平.高容量血液濾過對感染性休克所致急性腎損害影響的實驗研究[J].中國血液凈化,2014,13(11):741-746.

[3] 李繼芳.床旁連續(xù)性靜-靜脈血液透析濾過在急性腎衰竭中的應用[J].中國現(xiàn)代藥物應用,2014,(13):86-87.

[4] 黃桔秀,朱慧民,金禮通.連續(xù)性腎臟替代療法治療感染性休克的效果觀察[J].中國急救復蘇與災害醫(yī)學雜志,2012,7(4):321-325.

[5] 雍 芳.用頸內靜脈與股靜脈置管法為腎功能衰竭患者進行血液透析的效果對比[J].當代醫(yī)藥論叢,2015,(10):195-196.

[6] 施銀仙.ICU多臟器功能衰竭患者CRRT治療的護理[J].中外醫(yī)療,2012,31(19):130.

[7] 吳 敏.30例ICU感染性休克患者CRRT治療的護理體會[J].中國保健營養(yǎng):中旬刊,2014,24(3):1436.

[8] 孫 杰,張小坤,付素珍,等.持續(xù)腎臟替代治療聯(lián)合血必凈對膿毒癥患者炎癥反應水平,免疫狀態(tài)及疾病嚴重程度的影響[J].廣東醫(yī)學,2015,36(3):387-391.

本文編輯：張 鈺

Nursing for the treatment of septic shock with continuous venovenous hemodiafiltration (CVVHDF)

LI Wei-hong, WANG Qing-qing
(People's Hospital of Hongze District, Jiangsu, Huaian,Jiangsu Huaian 223100,China)

Objective To Study on the nursing for the treatment of septic shock using continuous venovenous hemodiafiltration (CVVHDF). Methods 63 patients with septic shock admitted in our hospital during March 2014 to March 2016 were treated with bundled strategies based on guide and with CVVHDF. Nursing during the treatment with CVVHDF, including maintenance of income and outcome balance, alarm processing, and so on, was well administrated. Results 54 patients among these 62 cases were improved after treatment and the rate of improvement was 87%. 5 patients give up the treatment and 3 patients died due to multiple organ failure. Conclusion Better nursing during the treatment of septic shock patients with bundled strategies and CVVHDDF can improve the salvage rate of these patients.

Continuous venovenous hemodiafiltration; Septic shock; Nursing

R473.6

A

ISSN.2096-2479.2017.24.2.02