羅春花

（廣西工人醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，廣西 南寧 530021）

全面護(hù)理預(yù)防ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的研究進(jìn)展

羅春花

（廣西工人醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，廣西 南寧 530021）

ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是指機(jī)械通氣48小時(shí)后至拔管后48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，主要是菌性肺炎，在此過(guò)程中患者易出現(xiàn)醫(yī)院感染，且死亡率較高，嚴(yán)重危害到患者的生命安全；無(wú)肺部感染的呼吸衰竭患者在使用ICU呼吸機(jī)過(guò)程中出現(xiàn)肺部感染的主要原因是由于外源性細(xì)菌感染及護(hù)理措施不到位而引起的，本文針對(duì)無(wú)肺部感染的呼吸衰竭患者在使用ICU呼吸機(jī)過(guò)程中出現(xiàn)肺部感染的因素進(jìn)行探討，并研究有效的治療方案及全面護(hù)理措施，以求為ICU呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的護(hù)理干預(yù)提供參考。

治療；全面護(hù)理；呼吸衰竭；ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

近年來(lái)，隨著我國(guó)醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展與進(jìn)步，臨床上搶救重癥患者往往采用機(jī)械通氣來(lái)維持患者的正常呼吸，若機(jī)械通氣在使用過(guò)程中處理不當(dāng)，可能會(huì)引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生。VAP很容易發(fā)生，并且伴有多種不良癥狀的發(fā)生，該疾病的發(fā)病率及死亡率均較高，患者若出現(xiàn)VAP會(huì)延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，提高并發(fā)癥的發(fā)生率，嚴(yán)重危害到患者的生命安全。因此，本研究通過(guò)分析無(wú)肺部感染的呼吸衰竭患者在使用ICU呼吸機(jī)過(guò)程中引發(fā)VAP的相關(guān)因素，根據(jù)分析結(jié)果實(shí)施有效的治療與全面護(hù)理預(yù)防措施，觀察患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎情況，并進(jìn)行以下研究和探討。

1 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

VAP指的是原未出現(xiàn)肺部感染的呼吸衰竭患者運(yùn)用機(jī)械通氣治療2天后，使肺部感染情況加重。VAP通常被劃分為早發(fā)性與遲發(fā)性。早發(fā)性VAP是患者機(jī)械通氣2～5天內(nèi)發(fā)生的VAP，通常與對(duì)抗生素敏感的口咽部定植菌誤吸或氣管插管時(shí)細(xì)菌下行相關(guān)。而遲發(fā)性VAP為插管5天后發(fā)生的，其發(fā)生與咽部或胃、十二指腸的定植菌誤吸有直接關(guān)系,致病菌主要以耐藥菌為主。

2 治療方法

目前治療VAP的主要包括用藥治療、提高體質(zhì)免疫力、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)等全面治療，以用藥治療為主?；颊呷舫霈F(xiàn)VAP，往往病情非常嚴(yán)重，且存在較高的死亡風(fēng)險(xiǎn)，若未及時(shí)選擇有效的抗生素治療，會(huì)延誤患者的病情，危害著患者的生命安全。因此，根據(jù)患者的病情進(jìn)行及早有效的用藥是非常重要的。

3 引發(fā)VAP的相關(guān)因素

①患者免疫功能下降：嚴(yán)重的ICU患者常伴有營(yíng)養(yǎng)不良、抵抗力低下等癥狀；目前，由于未選擇有效的醫(yī)療方案，會(huì)破壞患者皮膚黏膜完整性，直接損傷患者的免疫功能，ICU患者中，發(fā)生感染后往往應(yīng)用各種抗菌藥物進(jìn)行治療，破壞了人體正常菌群，導(dǎo)致氣道細(xì)菌定植、耐藥菌出現(xiàn)，最終使藥物失去作用。②口咽部細(xì)菌誤吸[5]：機(jī)械通氣會(huì)導(dǎo)致患者免疫功能下降，容易出現(xiàn)口咽部細(xì)菌形成，在聲門和氣管插管氣囊縫隙部位是構(gòu)成細(xì)菌的重要場(chǎng)所，常常會(huì)有積液存在。患者進(jìn)行呼吸過(guò)程中，氣囊壓力也會(huì)隨之下降、更換體位和更改氣道管徑等均會(huì)使細(xì)菌帶入呼吸道[6]，會(huì)引發(fā)VAP。③胃食管反流：機(jī)械通氣后導(dǎo)致胃食管反流的因素：氣管插管影響患者自由吞咽；氣管插管的氣囊長(zhǎng)期壓迫食管上端括約肌[7]，導(dǎo)致氣囊功能低下；應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、肌松劑是臨床上常常選用的治療方法；選擇的導(dǎo)管大小不合適或氣囊充氣不足，肺部氣體從而溢出導(dǎo)致出現(xiàn)吞咽反射，若氣體直接進(jìn)入胃腸道會(huì)引發(fā)去患者胃腸壓力升高，導(dǎo)致胃液反流。此外，大多數(shù)氣管插管的患者仍選擇留置鼻飼管[8]，長(zhǎng)時(shí)間留置會(huì)增生細(xì)菌，會(huì)導(dǎo)致食管關(guān)閉不完善，損傷到患者機(jī)體，導(dǎo)致機(jī)體免疫力低下，使食管下端括約肌功能減弱，食管吞咽出現(xiàn)反射，導(dǎo)致反復(fù)嘔吐、誤吸等情況的發(fā)生。④環(huán)境細(xì)菌感染：患者所處空間空氣流通緩慢，對(duì)病房的消毒工作不徹底，醫(yī)務(wù)人員未嚴(yán)格實(shí)施無(wú)菌操作流程，醫(yī)療器械消毒不徹底，人員活動(dòng)無(wú)限制等均是引發(fā)細(xì)菌感染的源頭，從而會(huì)導(dǎo)致VAP的發(fā)生。呼吸機(jī)管路中常伴有冷凝液，由此導(dǎo)致細(xì)菌大量繁殖，提高細(xì)菌感染幾率，患者在變換體位時(shí)會(huì)將管路中帶有細(xì)菌的冷凝液誤吸到呼吸道中，可能會(huì)導(dǎo)致VAP的發(fā)生。氣管導(dǎo)管表面附有細(xì)菌感染膜，當(dāng)細(xì)菌膜導(dǎo)致遠(yuǎn)端氣道栓子形成、移位、堆積或脫落[9]，會(huì)再次形成VAP。此外，吸痰管、鼻飼管也是重要的感染源。⑤呼吸機(jī)相關(guān)因素：呼吸機(jī)氣囊壓力、呼吸機(jī)管路頻繁的更換、長(zhǎng)期使用機(jī)械通氣、冷凝水誤吸次數(shù)等均是導(dǎo)致VAP的發(fā)生的關(guān)鍵因素。

4 全面護(hù)理干預(yù)措施

①墊高患者頭部：護(hù)理人員應(yīng)幫助患者抬高頭部，并將患者膝下支架抬到適當(dāng)?shù)母叨?，?yīng)用舒適的軟枕墊置患者膝下肢與床鋪中間位置，可以提高患者的舒適度，減少皮膚壓力，防止壓瘡的形成。對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理前，護(hù)理人員影響患者詳細(xì)介紹VAP護(hù)理流程及護(hù)理的重要性，積極取得患者的信任，使患者積極配合醫(yī)護(hù)人員的工作，對(duì)意識(shí)不清且不能自理的患者，護(hù)理人員應(yīng)幫助患者進(jìn)行皮膚護(hù)理、翻身等護(hù)理。②注重口腔護(hù)理：患者要做好口腔護(hù)理工作，堅(jiān)持每日早晚仔細(xì)清洗口腔，飲食食物過(guò)后進(jìn)行漱口，清除口腔雜物，避免由于口腔雜物導(dǎo)致致病細(xì)菌的發(fā)生，做好口腔護(hù)理可以避免VAP的發(fā)生，降低細(xì)菌吸附能力，減少口咽部細(xì)菌下移導(dǎo)致氣管導(dǎo)管感染的發(fā)生。③間歇給予患者鎮(zhèn)靜劑：根據(jù)患者的身體狀況間歇給予適量鎮(zhèn)靜劑,鎮(zhèn)定水平為3～4分屬最佳。每天1次間歇使用鎮(zhèn)靜劑直至患者完全蘇醒，根據(jù)患者的情況判斷鎮(zhèn)靜效果及意識(shí)形態(tài)。對(duì)患者進(jìn)行間歇鎮(zhèn)靜能夠縮短可以機(jī)械通氣時(shí)間以及ICU住院時(shí)間,可以避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)。在操作時(shí)醫(yī)護(hù)人員要仔細(xì)觀察患者機(jī)體的變化情況，是否有不良癥狀的出現(xiàn)，避免發(fā)生意外拔管事件的發(fā)生。④無(wú)菌操作：在手術(shù)前，護(hù)理人員要充分做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，執(zhí)行手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)入手術(shù)室時(shí)要進(jìn)行消毒，并著裝好以消毒的衣物方可進(jìn)入手術(shù)室，手術(shù)過(guò)程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，降低醫(yī)院感染率。⑤消毒隔離：需將室內(nèi)溫度控制在20～22℃，濕度在55%～60%；定期給予病房進(jìn)行通風(fēng)，每日通風(fēng)3次，每次30 min；并每天定時(shí)為病房進(jìn)行紫外線消毒1次；并且運(yùn)用富含氯消毒液500 mg/L對(duì)床、桌面、地面、儀器等消毒清洗；地面需每天消毒3次，兩周做一次空氣培養(yǎng)，控制細(xì)菌數(shù)低于200 cfu/m2；制定嚴(yán)格的探視規(guī)定，探視病人的家屬必須穿著以消毒的隔離衣、帽子、口罩以及鞋套方可進(jìn)入探視，減少病房?jī)?nèi)致病病菌的含量，避免發(fā)生VAP。⑥手部清洗護(hù)理：醫(yī)護(hù)人員的手是導(dǎo)致醫(yī)院感染最重要的介質(zhì)，在護(hù)理或檢查重癥感染患者后，醫(yī)護(hù)人員手部常常會(huì)留置含有103～105 cfu/cm2的病原菌[10]。因此，護(hù)理人員在工作過(guò)程中要對(duì)手部進(jìn)行消毒清洗，認(rèn)真完成每一步驟的清洗，選擇應(yīng)用腳踏式或感應(yīng)式的水龍頭及一次性消毒紙巾。⑦氣管插管氣囊護(hù)理：氣囊是否損傷氣道黏膜主要是由氣囊壓力決定的，氣囊壓力在20～25 mmHg可預(yù)防套管周圍伴有病原菌的物質(zhì)呼吸到呼吸道內(nèi)。在對(duì)氣囊表面的清洗可選擇沖洗式氣管導(dǎo)管引流沖洗，定期進(jìn)行清洗后可減少氣囊細(xì)菌的發(fā)生，降低VAP的發(fā)生率。⑧更換呼吸機(jī)管路：呼吸機(jī)導(dǎo)管可在7d或更長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行1次更換，更換導(dǎo)管時(shí)要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。此外，每周對(duì)濕化罐進(jìn)行1次消毒,每天更換濕化罐中無(wú)菌蒸餾水,更換管路時(shí)要清理集水瓶中的冷凝水。⑨控制機(jī)械通氣時(shí)間：有關(guān)研究結(jié)果顯示，機(jī)械通氣時(shí)間越長(zhǎng)VAP發(fā)生率越高，若通氣時(shí)間大于30天時(shí)，VAP發(fā)生率顯著升高。護(hù)理人員應(yīng)定期對(duì)患者進(jìn)行肺部護(hù)理，及時(shí)為患者清理痰液，縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間，減少VAP的發(fā)生。⑩吸痰：為了保證患者呼吸順暢，提高機(jī)械通氣治療效果，護(hù)理人員應(yīng)定期對(duì)患者進(jìn)行吸痰，如：霧化吸入藥物、變換體位、叩打、使用振動(dòng)器等。運(yùn)用霧化吸入藥物溶解呼吸道痰液，幫助患者翻動(dòng)身體、拍背，使痰液自然從身體排出。還可應(yīng)用胸部物理療法，將患者側(cè)臥在病床上，幫助患者敲打背部8～10 min，使痰液盡快排出。進(jìn)食后30 min內(nèi)不要幫助患者排痰，避免出現(xiàn)痰液誤吸狀況的發(fā)生。護(hù)理人員要根據(jù)患者的病情狀況制定吸痰次數(shù)，過(guò)多次數(shù)的吸痰會(huì)給患者造成機(jī)械性刺激,從而引發(fā)VAP。 加強(qiáng)體需養(yǎng)分：由于機(jī)械通氣需要消耗大量的能量，護(hù)理人員要根據(jù)患者的身體狀況為患者補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)富豐的食物，對(duì)進(jìn)食有困難的患者應(yīng)實(shí)施靜脈輸入含高脂肪、高蛋白等營(yíng)養(yǎng)液來(lái)補(bǔ)充患者的營(yíng)養(yǎng)，提高患者的抵抗力，預(yù)防VAP的發(fā)生。

5 小 結(jié)

綜合而言，本文通過(guò)分析無(wú)肺部感染的呼吸衰竭患者在使用ICU呼吸機(jī)過(guò)程中出現(xiàn)肺部感染的因素，根據(jù)分析結(jié)果實(shí)施全面護(hù)理預(yù)防，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率，有效地預(yù)防VAP的發(fā)生，減少患者的痛苦，其護(hù)理效果顯著。

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本文編輯：劉帥帥

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ISSN.2096-2479.2017.17.186.02