俞靜嫻，肖文潔，張曉春，趙 懿，周海英，王 燕

（復旦大學附屬中山醫(yī)院護理部，上海 200032）

肝移植患者術(shù)后管理MDT的組建和運行模式的實踐

俞靜嫻，肖文潔，張曉春，趙 懿，周海英，王 燕

（復旦大學附屬中山醫(yī)院護理部，上海 200032）

目的 探索肝移植患者術(shù)后管理MDT的組建及運行模式的實踐，提高醫(yī)療護理質(zhì)量。方法 總結(jié)肝移植患者術(shù)后管理MDT小組的活動經(jīng)驗，結(jié)合疑難病例討論、處理流程，歸納出以肝移植患者術(shù)后延續(xù)性護理為焦點，解決術(shù)后疑難問題為中心任務的多學科協(xié)作方式。結(jié)果 肝移植患者術(shù)后管理MDT相較傳統(tǒng)肝移植術(shù)后護理方式，可為患者制定更加全面、合理、適宜的診療護理方案，有效開展和落實肝移植患者延續(xù)性服務。結(jié)論 傳統(tǒng)的肝移植術(shù)后護理模式已不能完全解決影響患者術(shù)后康復的復雜問題，多學科協(xié)作診療可有效提高肝移植患者術(shù)后生活質(zhì)量。

肝移植術(shù)后管理；多學科協(xié)作診療；延續(xù)性護理

隨著我國肝移植技術(shù)不斷成熟、新型免疫抑制劑的應用，以及肝移植術(shù)后并發(fā)癥的處理和重癥監(jiān)護技術(shù)的進步，肝移植患者存活時間逐漸延長，移植術(shù)后患者對健康服務的需求也日益增多[1]。截止目前，我院已完成肝移植手術(shù)逾1800例，肝移植患者生存率逐漸上升，五年生存期已超過80%。在傳統(tǒng)技能不能滿足醫(yī)療需要，個人技能與知識覆蓋面不能適應愈加復雜的疾病發(fā)展與轉(zhuǎn)歸和日漸增加的罕見病種，團隊協(xié)作應運而生。團隊協(xié)作克服了個人局限，重點突出優(yōu)勢互補、強強聯(lián)合，是實現(xiàn)醫(yī)療資源共享的有效措施，能明顯提高診療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全[2]。MDT（Multidisciplinary Team）診療模式是2個以上的相關(guān)學科組成固定的工作組，一般包括多個學科的專家，形成相對固定的專家組，針對某種疾病或系統(tǒng)疾病進行定期定時的臨床討論會，提出臨床治療方案[3]。有研究顯示，如果護理工作者主動參與醫(yī)療護理行為，而且家屬觀看并加入了主動護理工作，可以更好地形成誠信、和諧的就醫(yī)氛圍，在一定程度上提高遵醫(yī)率[4-6]。借著MDT模式在我國綜合性三甲醫(yī)院蓬勃發(fā)展的契機，肝腫瘤中心于2016年5月成立了肝移植患者術(shù)后管理MDT，其宗旨為患者制定最合適有效的診療護理方案，落實延續(xù)性護理，提高專科護理能力和護理學術(shù)水平，推動護理科研的發(fā)展。

1 肝移植患者術(shù)后護理MDT的組建

1.1 成員選擇

肝移植患者術(shù)后護理MDT是由肝外科、肝內(nèi)科、重癥監(jiān)護、介入科、腫瘤科、內(nèi)分泌科、感染科、中醫(yī)科、靜療小組、心理疏導小組等多個學科領域的醫(yī)學、醫(yī)技、護理專家組成。選擇以上成員參與，是基于分析醫(yī)院肝移植護理小組近10年的疑難病例會診討論處理過程，綜合涉及所屬學科和診療護理所需而得出。其中收治肝移植患者所在的肝外科病房護士，落實案例資料的準備，病史匯報，措施實施和患者的后續(xù)追蹤。?？谱o士負責組織協(xié)調(diào)，綜合匯總各專家的討論意見后，指導各種診療護理手段的適時實施。團隊成員提出專家意見，包括治療策略、護理措施、并發(fā)癥預防等方面。

1.2 人員分工

團隊共有28名成員，其中護理人員16人，醫(yī)療醫(yī)技人員12人，均為業(yè)務骨干。醫(yī)護人員總比1：1.2。成員根據(jù)職能分工不同，分為組長、秘書和專家組成員，組長全面負責團隊運作，秘書主要擔任協(xié)調(diào)員和書記員。

1.3 活動地點及方式

1.3.1 定期、定時、定點活動

每月第二周的周一14點在肝腫瘤中心會議室常規(guī)開展MDT活動。由MDT成員共同參與，活動形式包括聯(lián)合會診查房、工作討論會、主題課程分享等。每次聯(lián)合會診查房時每個學科原則上至少有1名團隊成員參與。每次肝移植討論會至少有50%以上團隊成員參加。至今已開展了11次MDT活動，參與者達到168人次。

1.3.2 活動提前1周通過小組微信群通知

同時充分利用微信平臺，將活動主要內(nèi)容上傳至MDT微信群，所有成員均可借助微信群參與討論并了解每次MDT活動的內(nèi)容。

1.3.3 緊急情況下，針對患者病情的臨時方案制定，由組長電話召集團隊內(nèi)各位專家解決問題。

2 肝移植患者術(shù)后管理MDT的實施方式

2.1 聯(lián)合會診

2.1.1 聯(lián)合會診的對象

肝移植術(shù)后患者經(jīng)收治科室科內(nèi)討論，在常規(guī)診療護理方案實施后，仍效果欠佳者；出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的病例；已發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療投訴或可能發(fā)生醫(yī)療糾紛的病例等。

2.1.2 聯(lián)合會診的流程

由收治科室提出申請，報告MDT小組預約→肝移植患者術(shù)后長期管理MDT小組在報告后3個工作日內(nèi)，由組長召集組織多學科討論→由收治科室做口頭和書面病史匯報→多學科護理專家和醫(yī)學專家進行現(xiàn)場討論→制定出針對該病例的個性化診療護理方案→進行患者和家屬會談→做好討論記錄→收治科室根據(jù)討論結(jié)果實施該方案，并填寫MDT記錄表→收治科室護士做好相應監(jiān)測評估→及時修正方案→執(zhí)行追蹤隨訪。

2.2 專業(yè)素養(yǎng)的提升

每月固定時間的活動，由不同領域的專家分享各自實踐經(jīng)驗和學科新進展，通過學習和討論打開思路，豐富成員不同專業(yè)的知識，以提高團隊對肝移植術(shù)后患者的治療護理整體水平。

2.3 制定管理辦法

MDT由醫(yī)院護理部和MDT組長共同管理。全體成員共同討論后制定肝移植患者術(shù)后管理MDT的管理辦法，根據(jù)團隊職能明確各成員之間的職責，嚴格按照流程落實診療護理措施。會上無一人單獨決策權(quán)，參會人員均需發(fā)表意見，做到不推諉、不針對[7]，始終堅持患者利益最大化的工作理念，確保落實最優(yōu)化診療護理方案[8]。團隊活動的記錄，報護理部備案，由MDT組長負責解釋。

2.4 延續(xù)性服務

由肝移植患者術(shù)后長期管理MDT團隊中的?？谱o士執(zhí)行，提供線下現(xiàn)場（醫(yī)院）和線上（微信、電話）的延續(xù)性服務。具體延續(xù)性服務內(nèi)容有：1）肝移植患者健康教育和答疑；2）肝移植患者整體康復方案實施后的反饋與溝通；3）肝移植患者和家屬的心理疏導；4)肝移植患者術(shù)后的復查安排；5)肝移植患者術(shù)后居家自我護理的指導;6）肝移植患者術(shù)后延續(xù)性服務的登記記錄。

3 肝移植患者術(shù)后管理MDT的成果

3.1 患者受益

MDT使患者得到了一站式的醫(yī)療護理服務，減少往返于多學科之間，獲得了全面、合理、適宜的診療護理方案。成立至今已為6位疑難患者提供了個性化診療護理方案并實施。通過對90例肝移植患者的延續(xù)性護理，為門診隨訪患者建立《肝移植隨訪手冊》，內(nèi)附出院小結(jié)、移植常用藥物清單、日常注意事項及化驗報告，整合相關(guān)信息，記錄藥物調(diào)整方案。專科護士參與門診，根據(jù)目前護理問題，提供相應健康處方和指導。落實定期電話隨訪、通過網(wǎng)絡微信平臺與患者實時互動，提供護理支持。建立移植患者隨訪登記表，完善數(shù)據(jù)搜集與統(tǒng)計分析。

3.2 護士的專業(yè)能力和?？谱o理水平得到提升

根據(jù)MDT對患者制定的診療護理方案，設計了《肝移植術(shù)后患者觀察表》，通過觀察表的記錄，既突出了觀察要點，又體現(xiàn)了患者動態(tài)的病情變化，病區(qū)護士能夠有針對性的進行觀察和護理，為有效實施護理和健康指導提供依據(jù)。在匯總多個肝移植術(shù)后患者的個案護理經(jīng)驗基礎上，總結(jié)肝移植患者術(shù)后常見的觀察護理要點，制作了《肝移植護理手冊》，方便一線護士學習，提高護士的觀察、分析和解決問題的能力和?？谱o理質(zhì)量。依托多學科團隊為平臺開展高質(zhì)量的臨床護理研究，通過個案的討論、觀察、護理、追蹤，完成護理個案報告的撰寫。通過肝移植患者數(shù)據(jù)的收集分析，為實現(xiàn)術(shù)后長期管理提供依據(jù)。

4 存在問題及不足

肝移植患者術(shù)后管理MDT的使用效率和管理效率尚有待提高。實踐過程中，肝移植患者術(shù)后管理MDT醫(yī)療醫(yī)技專家參與程度低于預期，部分專家因為忙于手術(shù)、門診、會議而難以現(xiàn)場參與，限制了MDT的開展。團隊的組織架構(gòu)及會診流程需進一步完善，肝移植患者術(shù)后管理MDT是聯(lián)合醫(yī)療、醫(yī)技與護理的團隊合作工作，如何更好地發(fā)揮醫(yī)療與護理的所長是極為重要的一個考量因素。有研究者認為在MDT聯(lián)合診療決策的過程中加強護士的角色作用可以更加充分的提高病人的受益程度[9]。但實踐過程中醫(yī)生意見仍然占主導地位，護士在團隊中的意見和建議需要加強。同時，MDT依靠相應的人力、財力、物力來保障，那么如何對MDT會診的必要性進行評估，如何避免過度消耗[10]，也是值得關(guān)注的重要問題。

5 結(jié) 語

傳統(tǒng)的肝移植術(shù)后護理模式已不能完全解決影響患者術(shù)后康復的復雜問題，多學科協(xié)作診療可有效提高肝移植患者術(shù)后生活質(zhì)量。肝移植患者術(shù)后管理MDT模式的開展，在不同專業(yè)的護理專家為主導，各相關(guān)專業(yè)的醫(yī)學專家督導下，根據(jù)肝移植患者的病情需求，完成疑難患者個案分析及方案制定，通過合理、規(guī)范、個性、連續(xù)的綜合診療護理，解決了患者的護理問題，真正實現(xiàn)“以病人為中心”，為患者提供高質(zhì)量的診斷決策和最佳的治療護理。

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本文編輯：劉欣悅

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ISSN.2096-2479.2017.34.193.02