曾娟妮，金日順，于迎迎，王 慧

（陜西省第四人民醫(yī)院手足外科，陜西 西安 710043）

斷指再植術(shù)后皮膚壞死傷口處理的護(hù)理體會(huì)

曾娟妮，金日順，于迎迎，王 慧

（陜西省第四人民醫(yī)院手足外科，陜西 西安 710043）

手指外傷是外科常見病，斷指影響生活質(zhì)量、職業(yè)選擇，給患者帶來諸多不便。近年來，斷指再植術(shù)后皮膚壞死發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，斷指再植術(shù)是患者的首要選擇。對(duì)斷指再植術(shù)后傷口處理的護(hù)理得當(dāng)，可增加斷指血液循環(huán)、減少傷口感染、增大斷指成活率，提高患者生活質(zhì)量。

斷指再植術(shù)；皮膚壞死；傷口處理

手指對(duì)人們學(xué)習(xí)、工作的重要性不言而喻。手指外傷是外科常見病，斷指影響機(jī)體功能、生活質(zhì)量、職業(yè)選擇，給患者帶來諸多不便，再植術(shù)是患者的首要選擇。隨著顯微外科的發(fā)展，我國(guó)目前斷指再植成活率大雨90%[1]。術(shù)后傷口可見出血、疼痛等，皮下組織可見腫脹、局部血液循環(huán)障礙、軟組織壞死。傷口護(hù)理是斷指再植術(shù)后重要環(huán)節(jié)。斷指再植術(shù)后如果僅對(duì)傷口進(jìn)行包扎，護(hù)理不當(dāng)，未及時(shí)觀察指端血運(yùn)、皮膚顏色等，將錯(cuò)過預(yù)防血管危象的時(shí)機(jī)。適宜的護(hù)理可改善斷指血液循環(huán)、降低傷口感染、提高成活率。為降低血管危象發(fā)生、提高斷指再植成活率，保留患指功能及外形，需做好斷指再植術(shù)后傷口護(hù)理。

1 斷指再植術(shù)后皮膚壞死影響因素

斷指再植需要考慮患者情況、傷情，把握手術(shù)適應(yīng)證，做好術(shù)后傷口護(hù)理。受傷類型、吸煙、離斷平面、動(dòng)靜脈修復(fù)等可影響斷指再植術(shù)后壞死發(fā)生率[2]。斷指再植需嚴(yán)格遵循再植適應(yīng)證，明確術(shù)中注意事項(xiàng)，做好術(shù)后護(hù)理，使末節(jié)斷指再植的成活率提高[3]。

1.1 傷口感染

斷指再植術(shù)后傷口感染對(duì)傷口愈合不利，給患者帶來痛苦、延長(zhǎng)治愈時(shí)間。

1.2 營(yíng)養(yǎng)不良

手指受創(chuàng)后，能耗提高，傷口愈合需要蛋白質(zhì)、脂肪等營(yíng)養(yǎng)維持，營(yíng)養(yǎng)不良將影響傷口愈合，患者需保證營(yíng)養(yǎng)均衡。

1.3 負(fù)性心理

斷指再植術(shù)患者擔(dān)心影響日后生活，害怕遺留殘疾等后遺癥，負(fù)性心理課影響術(shù)后傷口愈合，抑郁情緒不利于抵抗力的提高。

1.4 知識(shí)缺乏

斷指再植術(shù)患者缺乏相關(guān)健康知識(shí)，可影響傷口愈合。患者應(yīng)放棄吸煙、喝酒等不良習(xí)慣，規(guī)范作息、合理飲食?；颊咝杞邮芙】到逃?，了解疾病相關(guān)知識(shí)，加強(qiáng)自我護(hù)理，及時(shí)報(bào)告不適，依從治療，配合護(hù)理。

2 斷指再植術(shù)后皮膚壞死傷口處理的護(hù)理

斷指再植術(shù)后，制定護(hù)理計(jì)劃，包括基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理、康復(fù)護(hù)理等，可降低感染、并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)功能恢復(fù)。

2.1 病情觀察護(hù)理

傷口愈合過程連續(xù)，從受傷時(shí)已經(jīng)開始：如滲出、纖維化、疤痕收縮。傷口護(hù)理是斷指再植術(shù)后重要環(huán)節(jié)，愈合情況可影響患者滿意度。對(duì)斷指再植術(shù)患者局部情況進(jìn)行觀察，對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如頭暈、痛，嘔吐，惡心等進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)。實(shí)時(shí)傷口觀察護(hù)理，可有效指導(dǎo)醫(yī)生制定合理的治療方案以及有效的藥物劑量。在患者治療期間傷口皮膚感染、滲液、化膿、壞死等都有一定的指示意義，存在風(fēng)險(xiǎn)，需引起重視。創(chuàng)傷嚴(yán)重的再植術(shù)，需嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，盡力吻合動(dòng)靜脈，細(xì)心觀察植指血液循環(huán)，預(yù)防術(shù)后疼痛，盡早處理并發(fā)癥，確保再植成活[4]。

2.2 換藥護(hù)理

手部的解剖非常精細(xì)，護(hù)士要熟悉手部神經(jīng)血管肌腱分布。為了保證手指的成活，護(hù)士在換藥前與手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行溝通，了解術(shù)中血管神經(jīng)吻合數(shù)量，防止在換藥過程中二次損傷。對(duì)壞死組織進(jìn)行處理時(shí)不宜一次性清創(chuàng)，采取自溶性清創(chuàng)，可以使壞死組織界限清楚，降低患者疼痛程度。對(duì)于環(huán)形壞死的創(chuàng)面，清創(chuàng)避開血管吻合部位，分次自溶，壞死組織清除后創(chuàng)面用銀離子敷料。沖洗時(shí)生理鹽水溫度控制在28℃左右，防止血管痙攣導(dǎo)致手指壞死，嚴(yán)密觀察血運(yùn)情況。后期新鮮肉芽生長(zhǎng)過程中根據(jù)傷口情況選擇中藥或敷料爬皮。

2.3 預(yù)防感染護(hù)理

斷指患者為開放性傷口，傷口污染較重時(shí)，易發(fā)生術(shù)后感染，降低再植成功率。預(yù)防術(shù)后感染，應(yīng)進(jìn)行常規(guī)清創(chuàng)術(shù)、術(shù)中無(wú)菌操作、圍手術(shù)期使用抗生素。細(xì)菌感染對(duì)斷指再植成活的影響較大，做好常規(guī)消毒隔離，進(jìn)行床邊隔離，可防止再植術(shù)后傷口感染，促進(jìn)功能恢復(fù)[5]。

2.4 臥位護(hù)理

術(shù)后臥床休息7天，取平臥位或健側(cè)臥位，肢體放于功能位?；贾蓧|高30°，有助于靜脈回流；不可患側(cè)臥位，防止血管受壓不利于血液循環(huán)[6]。

2.5 飲食護(hù)理

營(yíng)養(yǎng)狀況影響傷口愈合，在傷口治療的過程中注意全身情況。請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，根據(jù)患者病情制定每日食譜。傷口的不同分期使用不同的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。多食用高蛋白質(zhì)食物[7]，可促進(jìn)傷口愈合，注意補(bǔ)充適量微量元素。飲食有節(jié)，避免過饑過飽。對(duì)患者進(jìn)行合理的規(guī)勸，向其反復(fù)說明無(wú)法有效進(jìn)行飲食控制會(huì)對(duì)傷口愈合帶來危害。護(hù)士要配合治療給患者設(shè)計(jì)個(gè)性飲食計(jì)劃，適時(shí)調(diào)整飲食方案，增加粗纖維食物，防止便秘引起血管痙攣。通過合理飲食，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況。

2.6 心理護(hù)理

斷指影響手的功能，破壞手部完整性，對(duì)患者心理造成嚴(yán)重影響。傷口護(hù)理是斷指再植術(shù)后重要環(huán)節(jié)，可影響患者心理情況。斷指患者常伴有心理問題，對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理，是再植護(hù)理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。正常人在斷指后，不僅生理上會(huì)被疼痛等傷害，在接受治療的過程中，常常還要承受精神方面的壓力與生活的考驗(yàn)。斷指剛發(fā)生，患者通常無(wú)法正視，之后才逐漸面對(duì)現(xiàn)實(shí)，接受醫(yī)護(hù)人員的治療護(hù)理。術(shù)后傷口愈合程度與抑郁情緒密切相關(guān)。斷指患者除了需要針對(duì)性的治療方案，還需要心理護(hù)理措施。通常情況下，當(dāng)?shù)弥约盒柽M(jìn)行斷指再植術(shù)時(shí)，患者會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的孤獨(dú)感。雖然身邊有親人、朋友的陪伴與支持，但是心理護(hù)理干預(yù)仍是必要的。護(hù)士給患者解答困惑，加強(qiáng)溝通，建立良好關(guān)系，熱情地接待患者，使其感覺到真誠(chéng)、親切和溫暖，消除陌生感和恐懼感，取得她們的信任。如出現(xiàn)特殊情況予以及時(shí)指導(dǎo)，減輕患者思想顧慮，及時(shí)了解患者需求，讓其依從護(hù)理服務(wù)。

斷指再植術(shù)患者容易產(chǎn)生抑郁、苦悶等不良心理。愈合效果欠佳的重要因素之一為不良情緒。護(hù)理人員要注意關(guān)心患者的情緒，多注意與其交流，要注意傾聽為主，耐心感知觀者的內(nèi)心需求，適當(dāng)向其表達(dá)自己的理解和同情，通過溝通，了解患者的內(nèi)心世界，并給他們加油、打氣。與患者保持真誠(chéng)的友誼，積極與患者家屬保持聯(lián)系，在制定護(hù)理方案時(shí)，充分了解患者的感受，尊重他們的選擇，讓他們?cè)谥委熎陂g，能夠獲得充分的信心，減少患者不良情緒。心理護(hù)理可以降低血管危象發(fā)生率，縮短手術(shù)時(shí)間，減少傷口感染，提高再植成活率[8]。

2.7 健康教育

健康教育[9]利于斷指再植術(shù)后患者及其家屬提高認(rèn)識(shí)、依從治療，提高患者生存質(zhì)量。

對(duì)斷指再植術(shù)患者進(jìn)行個(gè)體化健康宣教[10]，滿足知識(shí)需求；針對(duì)患者關(guān)心的問題，充分了解患者病情及心理狀況，提供咨詢，定期復(fù)診；斷指再植術(shù)傷口愈合情況與自我護(hù)理有關(guān)，遵醫(yī)囑進(jìn)行適宜護(hù)理可有效地緩解壞死，有腫痛等急癥應(yīng)及時(shí)報(bào)告。

斷指再植術(shù)相關(guān)健康教育，應(yīng)該在患者治療期間反復(fù)進(jìn)行；并且要注意健康教育的對(duì)象不僅是患者自身，其家屬也應(yīng)該同時(shí)進(jìn)行，向其說明護(hù)理干預(yù)的重要性，并告知他們發(fā)生不良癥狀的應(yīng)急處理方法；將目前的病情、治療方案如實(shí)告知患者及家屬，囑咐其按時(shí)服藥，注重控制飲食。家屬可為患者做一些力所能及的事情，包括：①幫助患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通；②幫助患者獲得預(yù)約、填表、就診、理療等信息；③幫助患者了解政策、尋求醫(yī)療費(fèi)用減免等。家屬健康教育可提高斷指再植術(shù)傷口管理質(zhì)量。

2.7 舒適護(hù)理

舒適護(hù)理即注意護(hù)理細(xì)節(jié)，處處以斷指再植術(shù)患者為中心，保證治療效果，使患者感到舒適。應(yīng)將護(hù)理責(zé)任明確分工，讓護(hù)理人員專心護(hù)理患者，對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行上崗前培訓(xùn)，強(qiáng)化操作技能、服務(wù)耐心。將病房的溫度調(diào)到人體最適宜的溫度，保持病房?jī)?nèi)的空氣濕度，維持病房周圍的秩序，避免噪聲，護(hù)理過程的無(wú)微不至，讓患者以最好的狀態(tài)接受治療護(hù)理。舒適護(hù)理可減少失血性休克、血管危象、肢體腫脹、傷口感染、皮膚壞死等不良反應(yīng)發(fā)生，可有效減少斷指再植術(shù)患者的并發(fā)癥，改善不良情緒[11]。舒適護(hù)理可減少感染、出血、血管危象、血管痙攣和血管吻合口栓塞并發(fā)癥；使斷指再植術(shù)患者身心舒適，改善護(hù)患關(guān)系，提高再植成功率，促進(jìn)斷指功能恢復(fù)[12]。

2.8 人文關(guān)懷護(hù)理

人文關(guān)懷護(hù)理[13]在斷指再植術(shù)中的療效較好，可提高植指存活率，改善功能，護(hù)理依從性好，值得推廣。

2.9 康復(fù)護(hù)理

再植術(shù)后，進(jìn)行康復(fù)功能訓(xùn)練，可幫助肢體功能恢復(fù)。①術(shù)后7天，再植指消腫、恢復(fù)血運(yùn)后，行早期功能鍛煉[14]；60 W烤燈照射下，護(hù)士協(xié)助從指尖向掌部行向心性按摩，手法輕柔；指導(dǎo)患者行患指收縮，重復(fù)10次。②術(shù)后14天，在健康手指的幫助下，做提拿訓(xùn)練，同時(shí)活動(dòng)正常關(guān)節(jié)。③術(shù)后40天，骨折愈合，行中期蠟療；15 min后指關(guān)節(jié)行主動(dòng)活動(dòng)；被動(dòng)運(yùn)動(dòng)在護(hù)士協(xié)助下牽引，以關(guān)節(jié)酸脹為適度。④術(shù)后90天，鍛煉患指靈活性。

3 結(jié) 語(yǔ)

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，各種機(jī)械是使用日益增多，斷指發(fā)生率越來越高。再植是治療的重點(diǎn)，護(hù)理干預(yù)是促進(jìn)傷口愈合、緩解患者疼痛的重要手段。護(hù)理對(duì)斷指再植術(shù)后的功能恢復(fù)起著重要作用，應(yīng)強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理，具備良好的護(hù)理技術(shù)、敏銳的觀察力，觀察病情變化、及時(shí)匯報(bào)、果斷處理；進(jìn)行心理疏導(dǎo)，穩(wěn)定患者情緒；早期的康復(fù)治療和功能鍛煉；提高再植成活率，促進(jìn)恢復(fù)保證。傷口愈合影響因素及有效護(hù)理干預(yù)，如心理護(hù)理、飲食護(hù)理、合理用藥、傷口及時(shí)換藥等，有利于術(shù)后恢復(fù)[15]。

近年來，斷指再植患者的護(hù)理干預(yù)方法取得了較大的進(jìn)展。但是，未能及時(shí)有效控制的傷口廣泛存在于患者中，患者需要加強(qiáng)對(duì)斷指相關(guān)知識(shí)的了解、積極配合醫(yī)護(hù)人員，護(hù)士需要明確自己在傷口護(hù)理干預(yù)中的作用、及時(shí)更新護(hù)理知識(shí)、改變護(hù)理觀念、熟練護(hù)理操作、完善個(gè)性化護(hù)理方案。

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ISSN.2096-2479.2017.49.70.02

張 鈺