周翌翔，李應(yīng)存，李鑫浩，劉 玲，楊佳楠

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)敦煌醫(yī)學(xué)與轉(zhuǎn)化省部共建教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，甘肅 蘭州 730000；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

敦煌學(xué)乃國際性顯學(xué)，敦煌醫(yī)學(xué)為敦煌學(xué)和中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，其內(nèi)容包括醫(yī)理、診法，本草，醫(yī)方，針灸等方面，這些隋唐時(shí)期為主的醫(yī)學(xué)卷子，歷經(jīng)有關(guān)專家的整理已日趨完善，隨著研究的逐漸深入，已顯示出其在治療胃病、肝病等方面的優(yōu)勢(shì)，將敦煌醫(yī)學(xué)廣泛應(yīng)用于教學(xué)、科研、臨床領(lǐng)域，對(duì)于發(fā)揚(yáng)特色，促進(jìn)人類的醫(yī)療保健意義重大。李應(yīng)存教授，中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)學(xué)博士后，研究生導(dǎo)師，國家中醫(yī)藥管理局十二五重點(diǎn)建設(shè)學(xué)科敦煌醫(yī)學(xué)學(xué)科帶頭人，兼任中國中醫(yī)藥研究促進(jìn)會(huì)學(xué)術(shù)流派分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)等職，為國內(nèi)敦煌醫(yī)學(xué)研究著名專家，敦煌醫(yī)派代表人物，臨床尤擅應(yīng)用敦煌古醫(yī)方治療各種疑難病癥。筆者有幸成為其學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，現(xiàn)介紹李應(yīng)存教授運(yùn)用敦煌補(bǔ)腎瀉肝湯治療皮下蜂窩織炎的臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 “皮下蜂窩織炎”與“敦煌補(bǔ)腎瀉肝湯”

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，皮下蜂窩織炎的發(fā)病原因主要是由于皮膚、黏膜等處發(fā)生破損導(dǎo)致細(xì)菌侵入引起疏松結(jié)締組織發(fā)生感染而引發(fā)的炎癥。患病處常出現(xiàn)紅腫疼痛，中央有少許波動(dòng)感，周圍硬結(jié)并伴有渾身不適等癥狀，病情嚴(yán)重時(shí)可使體溫發(fā)生異常，甚至失去意識(shí)。皮下蜂窩織炎患者可先有皮膚損傷，或手、足等的化膿性感染，病變部位側(cè)的淋巴結(jié)常有腫痛。病變加重?cái)U(kuò)大時(shí)，皮膚可起水皰或破潰出膿，常有惡寒發(fā)熱和全身不適，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1,2]。臨床上成人蜂窩織炎常見于肢體遠(yuǎn)端，表現(xiàn)多有局部紅腫熱痛、嚴(yán)重的全身有發(fā)熱、菌血癥等表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高、C-反應(yīng)蛋白升高，膿性物涂片檢查可找到細(xì)菌[3]。臨床上以前多采用單一的藥物治療，癥狀和體征有一定的改善，但存在治療時(shí)間偏長(zhǎng)，費(fèi)用較高等問題[4]。

中醫(yī)學(xué)稱此病為“癰”?！痘实蹆?nèi)經(jīng)》云：“營氣不從，逆于肉理，乃生癰腫”[5]?！锻饪评砝罚魍魴C(jī)所著，記載了懸癰、囊痛病等病證，認(rèn)為該病為肝經(jīng)濕熱所致，治療應(yīng)以疏肝導(dǎo)濕為主[6]?！动兛菩牡眉?，作者高秉鈞，書中有脫囊病的詳細(xì)描述：“脫囊，起時(shí)寒熱交作，囊紅睪腫，皮膚濕裂，隔日即黑，間日腐穢，不數(shù)日間其囊盡股”[7]，認(rèn)為皆由肝腎兩經(jīng)濕熱下注所致。歷代瘍科醫(yī)家，在治療上由不可治，到總結(jié)出：瀉肝燥濕，清肝瀉火，大補(bǔ)氣血，滋陰托里等方法。

敦煌補(bǔ)腎瀉肝湯為敦煌醫(yī)方大補(bǔ)腎湯與大瀉肝湯的合方，二方均載敦煌遺書《輔行訣臟腑用藥法要》:“大瀉肝湯。治頭痛，目赤，多患怒，脅下支滿而痛，痛連少腹迫急無奈方。積實(shí)(熬)、芍藥、甘草(炙)各三兩，黃芩、大黃、生姜切，各一兩。右(上)六味，以水五升，煮二升，溫分再服”[8,9]?！按笱a(bǔ)腎湯。治精氣虛少，腰痛，骨萎，不可行走。虛熱沖逆，頭目眩，小便不利。脈軟而快者方。地黃、竹葉、甘草各三兩，澤瀉、桂枝、干姜、五味子各一兩。右(上)七味，以長(zhǎng)流水一斗，煮取四升，溫分四服，日三服夜一服[8,9]。”

為了便于與臨床相結(jié)合，李應(yīng)存教授將此二方合稱為補(bǔ)腎瀉肝湯，通過靈活化裁此方，在治療氣血雙虛兼陽氣不足、易感冒、白細(xì)胞下降、虛寒腹瀉、頭暈惡心、四肢無力、面部濕疹等病癥療效顯著。

2 病案舉隅

患者，女，51歲，2016年6月25日初診。自述于2016年4月中旬，右側(cè)腹股溝部位出現(xiàn)腫塊，如黃豆樣大小，發(fā)熱，全身乏力，遂入某三甲醫(yī)院就診，時(shí)至六月未見起色，腫塊已至雞蛋大小。診見：體溫正常，消瘦，顏面、皮膚呈淡黃色，下肢浮腫，腰膝酸軟，右側(cè)腹股溝處囊腫（不紅不熱，未見破潰、膿液），跛行，舌紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞3.47×1912/L↓，血紅蛋白105g/L↓，白細(xì)胞6.7×109/L，淋巴細(xì)胞17.8%↓；尿常規(guī)：尿蛋白(+)，白細(xì)胞（+）。診斷：氣血不足，肝實(shí)腎虛證。治宜益氣調(diào)血，瀉肝補(bǔ)腎為主。方用敦煌醫(yī)學(xué)卷子補(bǔ)腎湯瀉肝加減化裁治療。處方：澤瀉、桂枝各60g，雞內(nèi)金40g，枳實(shí)、黃芩、連翹、蒲公英、竹葉、牛膝、蒼術(shù)、黃柏、當(dāng)歸、檳榔、白芷、淫羊藿、石斛各30g，赤芍、熟地各20g，炙甘草、桃仁各15g，五味子、白術(shù)各10g，酒大黃6g，大棗12枚（自備），生姜6片（自備）。水煎服，每日一劑，每天三次。早中晚飯后1h服用，取10劑。囑患者注意休息，勞逸結(jié)合，加強(qiáng)營養(yǎng)。

2016年7月10日復(fù)診：患者自述腫塊明顯變?。ㄈ绫仪驑樱?，精神較前轉(zhuǎn)佳，納差。實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞4.02×1912/L，血紅蛋白113g/L，白細(xì)胞4.5×109/L，淋巴細(xì)胞29.6%；尿常規(guī)：尿蛋白(+)，白細(xì)胞（+），下肢仍輕度浮腫，身痛，于益氣調(diào)血，瀉肝補(bǔ)腎基礎(chǔ)上加以化氣行水。處方易桂枝為50g，加佩蘭、澤蘭各30g，延胡索15g，玉米須20g，取8劑。

2016年7月19日三診：自述服用上方后，諸證皆減，腫塊已至葡萄樣大小，實(shí)驗(yàn)室檢查：除尿蛋白(+)外，均已正常，睡眠欠佳。前方基礎(chǔ)加伏神10g，合歡皮20g，以安神定志。

半月后隨訪，患者告知精神明顯轉(zhuǎn)佳，腹股溝腫塊已消，行走、飲食如常。囑其保持心情舒暢，勞逸結(jié)合，飲食有節(jié)，少食辛辣油膩之品。

用藥分析：桂枝甘溫，可助心，脾，腎之陽氣，唯其性溫煦而力和緩，有溫通經(jīng)脈之效，《本草備要》稱其：“溫經(jīng)通脈”[10]。澤瀉甘淡寒，滲水利濕，《藥性論》曰：“主腎虛精自出，治五淋，利膀胱熱，宣通水道”[11]。雞內(nèi)金甘平，張錫純認(rèn)為其“善化瘀血”，特別“善化經(jīng)絡(luò)之瘀滯也”[12]。淫羊藿辛溫，補(bǔ)腎陽，強(qiáng)筋骨，祛風(fēng)濕。敦煌遺書云：“仙零（靈）脾草能去腰痛，然則忘杖歸家”[8]。枳實(shí)辛苦，為破氣消痞之要藥，《名醫(yī)別錄》：“除胸脅痰癖，逐停水，破結(jié)實(shí)，消脹滿，心下急痞痛，逆氣，脅風(fēng)痛，安胃氣，止溏泄，明目”[13]。大黃苦寒，活血化瘀作用顯著，《神農(nóng)本草經(jīng)》：“下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟”[14]，敦煌遺書：“大黃宣引眾公，乃得將軍之號(hào)”[8]。桃仁苦甘，《名醫(yī)別錄》：“止咳逆上氣，消心下堅(jiān)，除卒暴血，破癥瘕，通脈，止痛”[13]。當(dāng)歸甘溫，活血止痛，溫散寒凝，且能補(bǔ)血，《名醫(yī)別錄》：“溫中止痛，除客血內(nèi)塞，中風(fēng)痙、汗不出，濕痹，中惡客氣、虛冷，補(bǔ)五藏，生肌肉”[13]，敦煌遺書：“當(dāng)歸有（止）痛之能，相使還須白止（芷）”[8]。牛膝苦平，補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、活血通經(jīng)、引火下行，《藥性論》：“治陰痿，補(bǔ)腎填精，逐惡血流結(jié)，助十二經(jīng)脈”[11]，敦煌遺書認(rèn)為: “河內(nèi)牛膝，療膝冷而去腰痛”[8]。地黃甘溫，味厚柔潤，填精益髓，《本草綱目》：“填骨髓，長(zhǎng)肌肉，生精血，補(bǔ)五臟、內(nèi)傷不足，通血脈，利耳日，黑須發(fā)，男子五勞七傷，女子傷中胞漏，經(jīng)候不調(diào)，胎產(chǎn)百病”[15]，敦煌遺書云：“傷身要須地髓”[8]。連翹苦寒，解毒，尤長(zhǎng)于消散臃腫結(jié)聚，敦煌遺書：“[連翹]腳累（卻瘰）[疬]瘡癰”[8]。石斛甘寒，《神農(nóng)本草經(jīng)》：“主傷中，除痹，下氣，補(bǔ)五臟虛勞，羸瘦，強(qiáng)陰。久服厚腸胃，輕身延年”[14]，被歷代名醫(yī)奉為“補(bǔ)五臟虛勞，羸瘦，強(qiáng)陰，厚腸胃，輕身延年”的上醫(yī)良藥，敦煌遺書認(rèn)為：“腳弱行遲，宜求石斛”[8]。黃芩、黃柏，清熱解毒燥濕，蒼術(shù)，白術(shù)燥濕健脾。

按：本病雖因感受風(fēng)火濕毒，蘊(yùn)于肌腠，阻隔經(jīng)絡(luò)，凝滯氣血而成，但李應(yīng)存教授認(rèn)為：此為本虛標(biāo)實(shí)，久病入絡(luò)，應(yīng)從肝腎論治，溫陽、活血、通絡(luò)，以“溫通”為第一要義，即以溫陽、通陽之法達(dá)溫化、溫散、溫通之目的，而僅用溫陽、溫補(bǔ)之品，則不足以折其有余之邪，補(bǔ)其不足之陽，還需用辛散通達(dá)之品溫化、溫散、溫消病理產(chǎn)物，使陽氣通達(dá)全身。腎者，為先天之本，是臟腑功能活動(dòng)的原動(dòng)力，“五臟之陽氣非此不發(fā)”；肝者，體陰而用陽，主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)。肝實(shí)而不通則失于疏泄，遂經(jīng)行不暢，氣機(jī)阻滯；腎虛而無源則疲于溫煦，固推動(dòng)無力，精神不振。立法于補(bǔ)腎瀉肝，溫經(jīng)通絡(luò)，真可謂獨(dú)具匠心。今后應(yīng)在中醫(yī)藥治療此病方面多加探索，以便總結(jié)出更為有效的方藥。

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