丁 勤，楊 楠

（濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院，山東 濱州 256600）

?個案護理?

膽汁淤積性肝硬化合并糖尿病患者的個案護理

丁 勤，楊 楠

（濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院，山東 濱州 256600）

膽汁淤積性肝硬化；糖尿?。蛔o理

原發(fā)性膽汁性肝硬化（Primary Biliary Cirrhosis，PBC）是一種以肝內(nèi)膽管破壞、肝內(nèi)膽汁淤積為主要特點，并有膠原血管疾病或甲狀腺功能低下等自身免疫表現(xiàn)，最終進展為肝硬化的慢性進行性膽汁淤積性肝臟疾病，原因不明確且病情兇險，可能與自身免疫有關(guān)。其免疫學指標中以抗線粒體抗體（AMA）陽性為PBC最重要的早期特異性指標。女性患者占90%以上，35～65歲多見，目前認為它是典型的自身免疫性疾病[1]。患膽汁淤積性肝硬化發(fā)病率不是很高，加之患者合并糖尿病，這無疑增加了治療和護理的難度。我院收治1例膽汁淤積性肝硬化合并糖尿病的患者，經(jīng)過精心治療和護理，患者康復出院?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，張某某，女，61歲，工人，山東省濱州市沾化區(qū)人，2016年11月入院。主訴：腹脹2個月伴惡心、嘔吐1個月。現(xiàn)病史：患者2個月前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹，近半月來又出現(xiàn)嘔吐，進食后最為明顯，當?shù)蒯t(yī)院檢查顯示肝功：谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶743 u/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶710 u/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶918 u/L，入院后給于護肝、降低酶活性等對癥治療后較前好轉(zhuǎn)，為進一步明確診斷和系統(tǒng)治療收入我院。既往有“糖尿病”病史5年，在家間斷服用“二甲雙胍”治療，無肝炎及其它疾病史。入院查體未見明顯陽性體征。腹部彩超示：慢性肝病，腹盆腔少量積液，脾大。復查肝功（2016-11-14）示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶98.0 U/L、C-反應蛋白34.01 mg/L、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶555.3 U/L、堿性磷酸酶141.2 U/L、HEV、HAV、HCV、HBV、及腫瘤標志物等均為陰性。空腹血糖9.5 mmol/L，于省立醫(yī)院查抗線粒體抗體（AMA）示：抗線粒體抗體M2（-）、抗線粒體抗體M9（+）、抗線粒體抗體M4（-）。檢查后確診為“原發(fā)性膽汁淤積性肝硬化合并糖尿病”，遵醫(yī)囑給予保肝、降低胰島素等藥物治療，患者癥狀緩解，檢查顯示（2016-12-05）：谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶292.5 U/L、堿性磷酸酶118.2 U/L?？崭寡?.6 mmol/L，遂好轉(zhuǎn)出院。

2 護 理

2.1 藥物治療與護理

口服降糖藥物如磺脲類、雙胍類藥物對肝臟有一定的損害。目前來說，胰島素是最好的的保肝及治療糖尿病藥物，不但能有效控制血糖，而且對肝細胞修復及肝功能恢復有利。護理方法：①根據(jù)醫(yī)囑準確應用胰島素，如根據(jù)胰島素作用時間，囑患者應用胰島素15～30 min后進食。②注射胰島素后需觀察患者有無出冷汗、頭暈、心悸等低血糖癥狀。③胰島素可注射在大腿前面和側(cè)面、腹部（肚臍周周5 cm范圍除外）、上臂和臀部的皮下組織。應有計劃輪換部位注射，以防止注射部位局部組織硬化。④對于由于食欲低下不能進食者以及禁高蛋白飲食、嚴重肝病者，應給予靜脈滴注葡萄糖加短效胰島素治療，按每6～8 g葡萄糖加1 U胰島素計算。⑤對患者進行四個時段血糖監(jiān)測，即空腹血糖和三餐后2 h血糖。當患者血糖檢測值有較大波動時應馬上匯報醫(yī)生進行對癥處理。⑥有腹水患者應用利尿劑時利尿速度不宜過快，密切觀察用藥后的反應，以體重減輕0.5 kg/d為宜，并注意監(jiān)測并維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡[2]。

2.2 飲食護理

2型糖尿病是胰島素分泌相對不足導致，患者的脂肪、蛋白質(zhì)的代謝會出現(xiàn)紊亂，因此，平時要嚴格控制總熱量，控制好血糖，預防肝臟的進一步損傷。因此，飲食中一定確保合理，肝硬化患者需要進食營養(yǎng)價值高的事物，但當出現(xiàn)了靜脈曲張，防止患者食用一些干硬、粗糙的食物。如果有腹腔積液，減少鹽和水的攝人量。若肝硬化病情比較嚴重，患者出現(xiàn)食欲不振，根據(jù)控制患者的進食量，決定胰島素用量。飲食控制對肝硬化及糖尿病患者都是非常重要的。應根據(jù)患者的肝功能狀況和血糖情況制定患者飲食計劃：①定時定量，少食多餐，進食多以清淡、易消化的食物為主，避免辛辣刺激、堅硬、粗糙、油膩的食物，禁飲酒。②患者如有腹腔積液應予低鹽甚至無鹽飲食，鈉限制在500～800 mg/d，進水量在1000 ml/d。限鈉飲食后常使食物淡而無味，可適量添加食醋、檸檬汁等改善食品的調(diào)味，以增進食欲。③蛋白質(zhì)是肝細胞修復和血漿清蛋白正常水平的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，蛋白質(zhì)攝入控制在1.0～1.5 g/（kg?d），血氨升高時應限制甚至禁食蛋白質(zhì)，待病情好轉(zhuǎn)后再逐步增加其攝入量[3]。

2.3 低血糖護理

肝硬化合并糖尿的患者會出現(xiàn)低血糖的問題，該患者既往口服“二甲雙胍”治療糖尿病，但血糖控制不理想，而應用胰島素治療是肝硬化合并糖尿病患者最理想的治療藥物，經(jīng)過與患者溝通講解打消患者應用胰島素的恐懼和顧慮，講明藥物應用時間、注意事項及低血糖反應出現(xiàn)時的表現(xiàn)及處理方法。患者在治療過程中胰島素用量會根據(jù)血糖情況調(diào)整，所以，使用胰島素時前應該關(guān)注患者的進食情況，當患者食欲較差時，可適當減少胰島素用量。胰島素注射完畢后，一般需要30 min內(nèi)進食，對于食欲差的患者，可以多餐，或者高熱量事物，且要加強對血糖的檢測。當肝功能較差時，要保證不出現(xiàn)血糖過低。

2.4 防治感染護理

肝硬化患者免疫力較差，出現(xiàn)腹水以后易發(fā)生自發(fā)性腹膜炎，治療上應積極糾正低蛋白血癥同時可預防性應用抗生素預防感染，此外肝硬化的并發(fā)癥之一膽石癥也易引起膽系感染，呼吸道、泌尿系感染也是常見的感染部位，而患者合并糖尿病后上述感染機會明顯增大，在原有治療基礎(chǔ)上應積極控制血糖，避免出現(xiàn)嚴重感染。嚴重的感染會加重病情惡化，加重痛苦，所以，預防感染的工作也是比較重要的。護理人員應該對患者進行日常生活護理，加強基礎(chǔ)護理工作，應囑患者應剪短指甲，避免抓破皮膚；飯后用漱口液進行漱口，做好口腔護理；患者長期臥床應做好皮膚護理，指導患者預防壓瘡，定時翻身。保持病房清潔。保持合適的溫度，防止溫度過低引起患者的呼吸道感染。如果患者出現(xiàn)了腹腔積液，如持續(xù)腹腔引流，應及時更換引流袋。

2.5 病情觀察

密切觀察病情變化，及早發(fā)現(xiàn)病情及早治療。①準確記錄腹腔積液患者24 h的尿量，定期測量腹圍和體重，觀察水腫和腹腔積液消退情況。利尿治療時應注意監(jiān)測電解質(zhì)變化，以免出現(xiàn)肝昏迷。②防治低血糖：肝功能衰竭時肝臟對胰島素滅活減少，胰島素在體內(nèi)積蓄易引起低血糖反應。如果患者突然有大汗、乏力、頭暈、心慌，嚴重時應考慮是否發(fā)生低血糖，如果發(fā)生低血糖應立即測血糖并立即補充糖分。③ 正確鑒別低血糖昏迷和肝昏迷。

2.6 心理護理

終身性疾病，病情好反復且時間長，因此需要的醫(yī)療費用高，容易使患者產(chǎn)生消極、悲觀等心理[4]。美國肝臟病學會（AASLD）制定的有關(guān)PBC的診療指南[5]指出，該病需常年服用胸袪氧膽酸等藥物治療，防治肝硬化進一步發(fā)展，保護現(xiàn)有肝功能，而糖尿病的治療也是需要終身服藥，而且患者在治療過程中病情容易反復發(fā)作，長期用藥時，藥物的副作用會使其感到不適，患者要還需要嚴格控制飲食，所以患者的心理壓力會非常大。消極的情緒對疾病的恢復不利，護士應及時了解患者的病情及心理狀況變化，與患者家屬多關(guān)心、溝通、疏導患者，耐心傾聽患者的痛苦。告知患者平穩(wěn)、積極的心態(tài)對疾病的恢復有利，積極配合治療、生活作息規(guī)律是正確的。在住院期間注意加強宣教，充分告知患者病情及治療情況，說明長期用藥的必要性及藥物不良反應有哪些，如何防治，使患者理解并愿意配合治療，患者出院后續(xù)治療的依從性也得到加強。定期與患者溝通，讓患者能夠充分信任自己，并且為患者講解一些成功治療的案例，讓患者在治療中能夠充滿信心，積極的配合治療。出院后也要定期電話隨訪，了解患者病情及心理變化，調(diào)整方案并總結(jié)有益的經(jīng)驗。

2.7 出院指導及健康教育

為增強患者出院后的自我護理能力，護士應做好以下指導工作：①使患者和其家屬掌握疾病的基本知識。②教會患者和家屬測血糖以及胰島素注射的時間、方法、部位和注意事項。③遵醫(yī)囑規(guī)律服藥，定期門診復查血糖、肝、腎功能，如有不適及時來院就診。④告知患者低血糖反應出現(xiàn)的一些表現(xiàn)及治療方法。⑤囑患者出院后避免過度勞累，生活規(guī)律，應勞逸結(jié)合，養(yǎng)成良好的生活習慣[6]。

3 結(jié) 語

肝硬化是呈進行性發(fā)展的，臨床表現(xiàn)為食欲下降、腹脹、全身乏力、下肢水腫等，并發(fā)癥包括繼發(fā)感染、消化道出血、肝性腦病等，給生活帶來了嚴重影響。如果不能及時對患者采取治療措施，就會增加其病死率。加之有糖尿病，就更增加了治療的難度，而該病的護理主要借鑒了肝硬化合并糖尿病患者護理經(jīng)驗，為同種病的護理提出了較為全面的臨床依據(jù)，使護理人員在短時間對患者實施有效的護理，減少并發(fā)癥，促進康復。

[1] 曾躍平.48例原發(fā)性膽汁性肝硬化的臨床資料分析[J].實用肝臟病雜志,2014,7(4):205-207.

[2] 劉玉婷.關(guān)于肝硬化護理體會的分析[J].醫(yī)藥衛(wèi)生,2016,3(15):175.

[3] 張雅琴.肝硬化合并糖尿病患者的護理干預[J].糖尿病新世界,2016,06:155.

[4] 王曉燕.肝硬化合并糖尿病的護理[J].實用醫(yī)技雜志,2015,1(22):102.

[5] Heathcote EJ. Management of primary biliary cirrhosis. The American Association for the Study of Liver Diserses Practice guidelines[J]. Hepatology,2010,31(4):1005-1013.

[6] 王 鑫.肝硬化護理中優(yōu)質(zhì)護理應用效果觀察[J].現(xiàn)代養(yǎng)生,2014,10(11):175.

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ISSN.2096-2479.2017.49.152.02

張 鈺