王美玲

（南京市棲霞區(qū)醫(yī)院，江蘇 南京 210046）

失禁性皮炎預(yù)防護(hù)理新進(jìn)展

王美玲

（南京市棲霞區(qū)醫(yī)院，江蘇 南京 210046）

失禁性皮炎：護(hù)理：牽張訓(xùn)練：間歇性導(dǎo)尿術(shù)

失禁性皮炎多為大小便失禁導(dǎo)致的一個并發(fā)癥,并不是一個獨(dú)立的病，不僅給患者帶來不適和痛苦,同時(shí)還增加了照護(hù)者及臨床護(hù)士的工作量，也是失禁病人遇到的最多見的問題。本文通過闡述失禁性皮炎的定義、損傷的機(jī)制、流行病學(xué)、皮膚的評估、護(hù)理干預(yù)綜述失禁性皮炎在康復(fù)科護(hù)理進(jìn)展，為臨床護(hù)理工作失禁性皮炎提供參考。

1 失禁性皮炎的概述

1.1 定義

失禁性皮炎（Incontinence associated dermatitis，IAD）是指患者的皮膚在各種體液（如尿液或糞液、汗液、傷口滲液、黏液或唾液等）長期暴露而致的一個皮膚炎癥性的反應(yīng)，伴或不伴有皮膚潰爛以及繼發(fā)性皮膚感染[1]。

1.2 流行病學(xué)

臨床上IAD較普遍，增加了患者住院天數(shù)，增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及照護(hù)者工作量。報(bào)道顯示，達(dá)6周的大小便失禁患者，發(fā)生皮炎率增至51%[2]，住院患者的患病率均為21%～28%[3-4]，發(fā)病率均為18%～51%[5]。在ICU失禁性皮炎患者中發(fā)病率高達(dá)37%～51%[6]。神經(jīng)內(nèi)、外科及老年科55%因大、小便失禁的患者發(fā)生IAD[7]。

2 損傷機(jī)制

2.1 皮膚PH值升高

健康皮膚表面呈酸性，PH值為4～6。當(dāng)皮膚暴露于尿液或糞便時(shí)，皮膚上的細(xì)菌將尿液中的尿素分解成氨，使皮膚PH值變成堿性，PH值的增加可使微生物生長，增加皮膚感染的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 消化酶的作用

糞便中所含的脂解和蛋白水解酶能破壞角質(zhì)層。酶還能作用于尿素產(chǎn)生氨，從而進(jìn)一步增高尿失禁病人局部皮膚的PH值，PH值越高，酶的活性越強(qiáng)。因此，雙失禁比單獨(dú)的尿液或糞便更刺激皮膚，來自臨床的報(bào)告顯示，雙失禁病人IAD的發(fā)生率最高，其次是尿失禁，大便失禁者最低[8]。

3 皮膚評估

3.1 評估

3.1.1 會陰部的評估工具（Perineal Assessment Tool，PAT）

此評估工具是由美國學(xué)者Nix[9]2002年構(gòu)建的一個評估IAD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的評估工具，從刺激物的類型、刺激的時(shí)間、會陰的皮膚狀況和影響相關(guān)因素（低白蛋白、感染、鼻飼營養(yǎng)或其他）4個方面來評估IAD發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，每個條目計(jì)分1～3分，總分4～12分。此分?jǐn)?shù)則表示發(fā)生IAD的危險(xiǎn)，4～6分為低危險(xiǎn)，7～12分為高危險(xiǎn)，該量表只能評估IAD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，卻無法評估IAD的發(fā)生程度。

3.1.2 程度分級

根據(jù)國際傷口創(chuàng)面評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分度[10]：0度為皮膚局部無變化；1度為皮膚局部輕度紅斑；2度表現(xiàn)為皮膚的一個局部出現(xiàn)斑塊狀或者明顯紅斑濕性皮炎；3度表現(xiàn)為皮膚發(fā)生為凹陷性水腫或者融合性的皮炎；4度為皮膚局部出現(xiàn)潰瘍、出血。

3.1.3 等級量表（PDGS）是會陰部的皮炎PAT的一個擴(kuò)展，是用于評估IAD的嚴(yán)重程度及護(hù)理干預(yù)的效果，主要評估方面有皮膚顏色，完整性，病變范圍，疼痛瘙癢等相關(guān)癥狀。

3.1.4 Braden量表

Braden量表是壓瘡發(fā)生的預(yù)測工具，其中有些評估條目也與IAD的發(fā)生相關(guān)聯(lián)。

4 預(yù)防和護(hù)理

針對IAD，目前臨床上普遍認(rèn)為預(yù)防勝于治療。護(hù)理工作的首要任務(wù)就是在問題發(fā)生之前采取有效的預(yù)防措施。目前國際上對于IAD的防治，主要是清洗、潤膚和使用皮膚保護(hù)劑三大原則[11]，并可輔以一些支持性干預(yù)措施。

4.1 保持皮膚的持續(xù)干燥、清潔

目前國內(nèi)常用保鮮袋、尿套尿墊、尿褲、各種導(dǎo)管裝置，如肛管，氣管插管、造口袋留置導(dǎo)尿等。

4.2 清洗

每次大便后應(yīng)注意會陰部及肛周的清洗，要注意動作輕柔、免沖洗、合適的PH。Nix等[20]的研究表明清洗會陰部最好使用接近皮膚PH值5.4～5.9的產(chǎn)品。所以在日常護(hù)理中應(yīng)注意避免使用肥皂等堿性液體。

4.3 潤膚/保護(hù)皮膚

大部分的清洗液都會含有保濕劑或潤膚劑。臨床上針對IAD病人常通過藥物保護(hù)和皮膚保護(hù)膜來實(shí)現(xiàn)。同時(shí)還有研究表明諾氟沙星粉、松花粉、護(hù)膚粉等也對IAD病人的皮膚隔離有一定的作用。

4.4 強(qiáng)化護(hù)理人員的培訓(xùn)

研究表明，有研究調(diào)查了262名重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）護(hù)士，結(jié)果顯示護(hù)士對失禁性皮炎知識了解程度較低。臨床護(hù)士專門的評估工具不了解，不會使用。53.3%的護(hù)士不知道壓瘡與失禁性皮炎的區(qū)別。所以組織失禁性皮炎及壓瘡相關(guān)知識培訓(xùn)，使護(hù)士充分認(rèn)識失禁性皮炎發(fā)生、發(fā)展和預(yù)防及護(hù)理干預(yù)失禁性皮炎是可以預(yù)防及治愈的。所有受過培訓(xùn)的護(hù)士積極參與失禁患者皮膚護(hù)理干預(yù)措施。

4.5 腸道管理

解決充溢性大便失禁。

4.5.1 牽張訓(xùn)練

肛門直腸牽張技術(shù)：就是將食指和中指指套，涂抹上潤滑油，再緩緩地將食指和中指插入肛門，把直腸壁向肛門的12點(diǎn)、3點(diǎn)、6點(diǎn)、9點(diǎn)方向緩慢地做牽拉動作，這種方法可以有效地緩解肛門外括約肌的痙攣，同時(shí)擴(kuò)大直腸的腔道，可以誘發(fā)腸道的反應(yīng)，達(dá)到促進(jìn)糞團(tuán)排出的目的。A級證據(jù)支持手指肛門-直腸刺激可增加脊髓損傷患者左半結(jié)腸蠕動波，促進(jìn)結(jié)腸蠕動[12]。

4.5.2 腸道深度灌腸

根據(jù)成年人的直腸解剖特點(diǎn)，肛管的長度3～4 cm，直腸的長12～15 cm，直腸加上肛管的總長度為15～19 cm，乙狀結(jié)腸的長度為40 cm[13]。直腸當(dāng)受到刺激的時(shí)候，是反應(yīng)非常敏感的一個部位，我們傳統(tǒng)的灌腸方法是插入深度為7～10 cm，灌入的液體立即直接作用于直腸，當(dāng)直腸受到刺激后直腸壁感受器就產(chǎn)生了便意，同時(shí)直腸壁里面的感受器對壓力刺激具備有一定的閾值，當(dāng)灌入的液體在直腸里面積聚達(dá)到了150～200 mL的時(shí)候，這時(shí)候直腸內(nèi)的壓力也達(dá)到了7.3 KPa，直腸內(nèi)壁的壓力感受器立即產(chǎn)生強(qiáng)烈的反應(yīng)，通過此反射立刻引起排便反射，使灌腸液向腸道外溢出[14]。然而，做為大小便失禁的病人，腸道感受器并非能夠像正常的人一樣敏感，我們采用灌腸液接通一次性輸液器或50 mL注射器再連接一次性導(dǎo)尿管，將灌腸深度增加至30 cm左右，選用40 mL開塞露或者100 mL肥皂水采取移動式灌腸。此時(shí)已經(jīng)超過了直腸加上肛管的長度15～19 cm，超過了直腸與乙狀結(jié)腸交界部分，當(dāng)灌腸液緩慢進(jìn)入到乙狀結(jié)腸中部時(shí)候，由于結(jié)腸部位粘膜較直腸部分的粘膜的敏感性明顯降低，同時(shí)，結(jié)腸部位的容積比較大，并且呈“乙”字形彎曲，當(dāng)行左側(cè)臥位時(shí)此位置最低，灌入的液體不容易向外滲漏，因此能達(dá)到在腸內(nèi)保留時(shí)間較長的效果[15]，從而能很好地與腸腔里的糞便相混合，以達(dá)到最佳灌腸效果和充分軟化大便的目的。

4.6 間歇導(dǎo)尿術(shù)

間歇導(dǎo)尿術(shù)是指不將一次性導(dǎo)尿管留置在膀胱里，僅在需要時(shí)將一次性導(dǎo)尿管插入膀胱，當(dāng)尿液排空后即拔除。在實(shí)施間歇性導(dǎo)尿之前，充分評估患者膀胱類型，再制定詳細(xì)飲水計(jì)劃和間歇性導(dǎo)尿計(jì)劃。經(jīng)臨床當(dāng)患者處于泌尿系感染和/或泌尿系結(jié)石狀態(tài)時(shí)，會增加漏尿機(jī)會。間歇導(dǎo)尿目前是金標(biāo)準(zhǔn)，前提是進(jìn)行膀胱評估，制定嚴(yán)格的飲水計(jì)劃，大大降低了尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)[16]。降低了小便失禁的發(fā)生率，提高了患者日常生活質(zhì)量。

5 結(jié) 論

綜上所述，目前國內(nèi)對于失禁的相關(guān)研究較少，臨床上失禁性皮炎的預(yù)防主要護(hù)理措施是皮膚護(hù)理三部曲、收集裝置、護(hù)理用具使用等主要方法，能解決一部分失禁問題。而對于管理膀胱及深部腸道內(nèi)糞便干預(yù)較少，眾所周知，留置尿管會增加泌尿系感染和/或泌尿系結(jié)石，導(dǎo)致膀胱逼尿肌過度活躍，從而導(dǎo)致或加重尿失禁。通過及時(shí)、有效護(hù)理干預(yù)是達(dá)到有效預(yù)防失禁性皮炎的目的。

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ISSN.2096-2479.2017.49.221.02

劉欣悅