向 靜

（綿陽市中心醫(yī)院血透中心，四川 綿陽 621000）

·病例分析·

1例尿毒癥病人甲狀旁腺術(shù)后高鈣透析液透析不耐受的體會

向 靜

（綿陽市中心醫(yī)院血透中心，四川 綿陽 621000）

尿毒癥病人；甲狀旁腺術(shù)后；高鈣透析液透析

甲狀旁腺術(shù)(PTH)是甲狀旁腺主細(xì)胞合成和分泌的多肽激素，它通過骨和腎來實現(xiàn)升高血鈣，降低血磷的作用：（1）對骨的作用。PTH能動員骨鈣入血，使血鈣升高。它可作用于骨細(xì)胞膜系統(tǒng)，促使Ca2轉(zhuǎn)運入細(xì)胞外液，這是PTH動員骨鈣入血的快速反應(yīng)，僅數(shù)分鐘即刻發(fā)生。此外，還可加強(qiáng)破骨細(xì)胞的活動，使骨鈣大量入血，這一效應(yīng)為延緩效應(yīng)，在PTH作用后12～14 h開始，幾天或幾周后達(dá)高峰。兩個效應(yīng)互相配合，不僅能迅速升高血鈣，而且能維持很長時間。（2）對腎的作用。PTH能抑制近球小管對磷酸鹽的重吸收，又能促進(jìn)遠(yuǎn)球小管對Ca的重吸收，通過腎可促鈣排磷。另一作用是激活近曲小管上皮細(xì)胞內(nèi)1,25-羥化酶，使膽鈣化醇最后在腎內(nèi)轉(zhuǎn)化成活性形式的1,25-二羥膽鈣化醇，經(jīng)血液運至腸，促進(jìn)腸吸收鈣。

對于CKD-V期透析的病人，高磷低鈣電解質(zhì)紊亂，引起甲狀旁腺素過速分泌導(dǎo)致增高。甲狀旁腺素升高，不予及時治療與糾正，會出現(xiàn)皮膚瘙癢的癥狀，后期嚴(yán)重時，病員骨質(zhì)疏松，甚至?xí)冃巍?/p>

對于正常人甲狀旁腺正常值15～65Pg/ml,根據(jù)CKD-v期，PTH<300pg/ml相對正常，對于CKD-V期，甲狀旁腺素高，給與醋酸鈣口服降磷，并給予口服骨化三醇降PTH。征對PTH100-200pg/ml,給0.25vg(1顆）BIW,維持劑量。PTH300-500pg/ml給與1-2vg(2-4顆）BIW。500-1000pg/ml2-4vg(4-8顆）BIW。>1000pg/ml4-8Vg(8-16顆）BIW。針對CKD-V期透析病人甲狀旁腺素高，不僅給予口服骨化三醇治療，同步給予血液灌流及血液濾過治療，相互結(jié)合，有一定的治療療效，可以大大降低病員皮膚瘙癢癥狀。

PTH 不能有效控制，對于CKD-V期透析病人后期可能導(dǎo)致骨疼，骨骼變形。

CKD-V期PTH高口服骨化三醇，效果不理想，根據(jù)B超結(jié)果顯示，甲狀旁腺結(jié)節(jié)大于1cm及PTH>800 pg/ml，可以采取手術(shù)切除甲狀旁腺，但對CKD-V期透析病人切除甲狀旁腺。但手術(shù)后病員在透析過程中需用高鈣透析液（含鈣2.25 mmol/L)透析，以防病人在透析過程中病員出現(xiàn)低鈣，引起抽筋或抽搐。

病員，男，30歲，透析6年+。2011年5月1號開始透析，甲狀旁腺由2011年至2016年由300逐漸增至2000，透析過程中骨化三醇由1顆吃到了20顆，吃骨化三醇越吃越高，吃到甲狀旁腺2400 pg，最后給予骨化三醇注射液3 vg（3 ml)每次透析完畢靜脈推注，推3盒由2400 pg/ml降至1800 pg/ml，之后又靜脈推注14盒完畢，經(jīng)抽PTH，PTH由1800 pg/ml增至2800 pg/ml。最后病員選擇切除甲狀旁腺手術(shù)。彩超顯示右側(cè)甲狀旁腺2顆，左側(cè)1顆，結(jié)節(jié)>1 cm，有手術(shù)指征，給予手術(shù)切除甲狀旁腺術(shù)后幾次抽血報告顯示PTH大概是360 ～ 421.3 MMOL/L，磷0.85 ～ 0.88

對于CKD-V期透析病人當(dāng)天透析給予健康教育，若透析當(dāng)天血壓140 ～160/90～100 mmhg，避免服用降壓藥，防止透析過程中發(fā)生低血壓，水分無法超濾出，滯留體內(nèi)。

該病人病員術(shù)前血壓基本情況。在透析無用降壓藥情況下BP190/110 mmhg，該病人在透析過程中血壓越來越高，用降壓藥情況下大概140～150/90～95 mmhg。術(shù)后該病人無需降壓藥BP維持140～190/80～100 mmhg。透析前BP大概170～190/90～107 mmhg，透析過程中BP140～160/70～95 mmhg，根據(jù)術(shù)前術(shù)后透析過程中用降壓藥和無降壓藥的情況相比，術(shù)后透析過程中血壓相對穩(wěn)定。

病員甲狀旁腺術(shù)后，給予含鈣量2.25 mmol/L，高鈣透析液透析，以防甲狀旁腺術(shù)后透析導(dǎo)致病員出現(xiàn)低鈣，容易并化病員低鈣抽搐，且病員術(shù)前鈣根據(jù)血電解質(zhì)報告顯示2.9 mmol/L。病員術(shù)后鈣根據(jù)血電解質(zhì)報告顯示，基本維持在1.4～1.9 mmol/L。因此該病人需給予高鈣透析液，但該病人術(shù)后5次透析過程中4次透析用上10 min高鈣透析液，血壓劇烈升高，最高可達(dá)210/120 mmhg，病員頭暈、嘔吐、鈣低、血糖低（2.8～3.3 mmol/L)。表現(xiàn)不耐受，無法堅持透析下去，提前回血下機(jī)，給予結(jié)束治療，有所緩解。對于該病人，給予高鈣透析液透析不耐受，遵醫(yī)囑給予普通含鈣量1.5 mmol/L透析液，并給予靜脈推注10%葡萄糖酸鈣20 ml緩慢靜脈推注或靜脈泵入。在整個透析過程中病員血壓維持在140～190/80～100 mmhg(透析前血壓大概170～190/90～107 mmhg，透析過程中血壓140～160/90～95 mmhg)。經(jīng)普通含鈣量1.5 mmol/L透析液靜脈推入或靜脈泵入10%葡萄糖酸鈣20 ml，病員無血壓劇烈升高，無頭昏，嘔吐，鈣低，抽搐等現(xiàn)象，血糖基本上是正常（大概6點多），經(jīng)幾次觀察結(jié)果顯示，病員每次透析順利完成，無不耐受，透析順利完成，無提前回血下機(jī)現(xiàn)象。

R459.5

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ISSN.2095-8803.2017.15.009.01