許丹

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院，長春，130021)

女性睡眠醫(yī)學(xué)

Women Sleep Medicine

女性生命周期睡眠特征總結(jié)

A Summary of the Sleep Characteristics during Female Life Cycle

許丹

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院，長春，130021)

本文從女性成長過程中的不同生長發(fā)育階段、不同階段的睡眠障礙特點(diǎn)分析其發(fā)病原因，提出不同階段的女性睡眠障礙應(yīng)對不同的治療方案。

女性；睡眠障礙；生命周期

睡眠醫(yī)學(xué)是在1965年歐洲阻塞性睡眠暫停綜合征發(fā)現(xiàn)后的1970年代才開始建立并興盛起來[1]。1972年在斯坦福建立了世界上第一個睡眠實(shí)驗(yàn)室，多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(Polysomnography PSG)的出現(xiàn)標(biāo)志著可以檢測整晚睡眠狀態(tài)的里程碑式的開端。隨著對失眠的逐步認(rèn)識和深入研究，研究發(fā)現(xiàn)睡眠障礙不僅發(fā)生在壓力較大的男性人群中，在相對生活壓力較小的女性人群中也普遍存在，Liljenberg發(fā)現(xiàn)女性比男性在入睡困難夜間覺醒(8.9%/7.7%)上比率更高(7.1%/5.1%)[2]。而且最近研究表明，在不同年齡段女性睡眠特點(diǎn)及睡眠障礙的流行病特點(diǎn)都是不盡相同的，比如在青春期皮脂分泌率、血清游離睪酮增多與睡眠方式有一定相關(guān)性[3]；懷孕期、絕經(jīng)期的婦女更易患睡眠障礙如不寧腿綜合征[4-5]；睡眠維持及精神活動之間的關(guān)系也有男女性別上的差異，如果睡眠少于5 h或超過10 h，女性較男性更易患心血管疾病或精神相關(guān)疾病[6]。Neuli M.Tenorio通過對母鼠的實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，肥胖與干細(xì)胞的基因損傷有關(guān)，睡眠剝奪會損傷大腦細(xì)胞的基因，兩者有相互促進(jìn)的效果，而這種效果有明顯的年齡差異，在15月齡的母鼠身上表現(xiàn)得更為明顯，提示睡眠剝奪可能與中年女性發(fā)胖有關(guān)[7]。這說明睡眠特點(diǎn)及睡眠障礙不僅有男女性別差異，而且在女性不同的生長發(fā)育階段也與其荷爾蒙分泌的周期性、生活方式等特點(diǎn)有關(guān)。本文主要從女性成長過程的不同階段的睡眠障礙特點(diǎn)分析其發(fā)病原因，總結(jié)出針對不同階段的婦女睡眠障礙應(yīng)有不同的治療方案。

1 幼兒、少年期

此期女性尚未進(jìn)入月經(jīng)周期，研究表明此時男女睡眠特點(diǎn)基本一致，睡眠障礙發(fā)生的原因、表現(xiàn)方式也無明顯性別差異，提示月經(jīng)周期荷爾蒙的變化可能是導(dǎo)致男女睡眠障礙差異的原因之一，包括懷孕期、產(chǎn)后期及更年期的差異[8-10]。

2 青年期

2.1 生理病理特點(diǎn) 此期的女性更多的事件可能都會與月經(jīng)相關(guān)。越來越多的研究已經(jīng)證實(shí)了這一點(diǎn)，月經(jīng)不調(diào)導(dǎo)致相關(guān)的客觀因素影響了女性睡眠，可以直接引起失眠[11]。Stralsund通過回顧410例確診為睡眠障礙患者，采用多邏輯回歸方法分析患者疲勞嚴(yán)重性量表(The Fatigue Severity Scale，F(xiàn)SS)和改良后疲勞影響量表(The Modified Fatigue Impact Scale，MFIS)，提示在疲勞相關(guān)性上有明顯性別差異，而且越年輕的女性，夜間覺醒次數(shù)越多，越可能會導(dǎo)致疲勞的發(fā)生[12]。

2.2 睡眠障礙表現(xiàn)

2.2.1 月經(jīng)周期相關(guān) Manber研究團(tuán)隊發(fā)現(xiàn)精神性失眠貫穿整個月經(jīng)周期，每天睡眠的不規(guī)律對女性的影響超過了其他任何一種與月經(jīng)相關(guān)的疾病[13]。Fuentes通過調(diào)查問卷形式從226個年輕人中得出結(jié)論，青春期還與上氣道形態(tài)學(xué)相關(guān)，從而導(dǎo)致潛在的睡眠障礙性呼吸(Sleep-disordered Breathing，SDB)發(fā)生率升高。通過家用呼吸監(jiān)測器及活動記錄儀，研究發(fā)現(xiàn)，與男性不同，女性在青春期前后并未出現(xiàn)打鼾及呼吸阻力指數(shù)的增多；并且與腰臀比指數(shù)相關(guān)的呼吸阻力指數(shù)顯現(xiàn)出具有明顯的性別差異；結(jié)果提示，女性荷爾蒙激素可能在睡眠障礙性呼吸的發(fā)生中起到了一定的積極作用[14]。

2.2.2 不寧腿綜合征(RLS) 另外還有報道稱2%的不寧腿綜合征多發(fā)生在12～17歲青春期前后的年輕人，52%的患者癥狀或輕或重每周可發(fā)作2次或2次以上，主要表現(xiàn)通常為入睡困難及夜間容易覺醒；患病組進(jìn)行性疼痛程度及血清鐵蛋白含量與對照組有明顯差異[15-16]；發(fā)作性睡病通常也在青少年期發(fā)作，雖然一部分患者在童年時即有癥狀，40%的發(fā)作性睡病患者通常在15歲之前就已經(jīng)明確診斷，其特點(diǎn)之一是在發(fā)病6個月內(nèi)體重明顯增加[17-18]；但未有報道稱此期的不寧腿綜合征及發(fā)作性睡病有男女性別差異。

2.2.3 睡眠呼吸暫停綜合征(OSA) 不止一篇文章報道，30～39歲婦女6.9%具有原發(fā)性睡眠呼吸暫停綜合征(OSA)，4.4%可發(fā)展為嚴(yán)重呼吸暫停，并伴有失眠及夜間心悸[19-20]，相比之下，此時期的女性比男性更易患抑郁、甲狀腺功能減退癥、哮喘、過敏、腸易激綜合征等，但呼吸暫停要明顯比同年齡段男性少[21]；盡管如此，OSA女性比男性更易罹患高血壓病、冠脈相關(guān)疾病、動脈硬化及中風(fēng)。隨著研究的深入，曾被忽視的睡眠呼吸暫停影響性激素、月經(jīng)周期的事實(shí)越來越被重視，甚至還可擾亂女性的排卵[22]，而且70%的多囊卵巢綜合征的女性具有睡眠呼吸暫停的潛在危險[23]。

2.3 環(huán)境因素特點(diǎn) 此期的女性通常會因?yàn)槟挲g的特點(diǎn)選擇多種多樣的生活節(jié)奏和日常生活方式，如化妝、養(yǎng)護(hù)、SPA等。日本一項針對18～30歲青年女性的問卷調(diào)查報告顯示，規(guī)律地做皮膚日常護(hù)理的女性，在周中及周末早睡早起的幾率大于那些不規(guī)律或不做皮膚護(hù)理的女性(P<0.05)；那些每周至少有2 d化妝的年輕女性比每周化妝1次或更少次數(shù)的女性睡眠質(zhì)量更高(P<0.05)；規(guī)律地做頭發(fā)養(yǎng)護(hù)的年輕女性比那些不做頭發(fā)養(yǎng)護(hù)的女性不易激惹；因此得出結(jié)論，化妝、香水、皮膚護(hù)理會對年輕女性睡眠健康有一定幫助，規(guī)律地頭發(fā)養(yǎng)護(hù)也可以改善女性長期精神、情緒健康，這可能與這些因素作為化學(xué)、機(jī)械或心理授時因子影響年輕女性生物節(jié)律有關(guān)[24]。近年來女性工作者精神心理健康被逐漸重視，成為健康管理的重中之重，青年女性對來自各方面壓力導(dǎo)致的抑郁具有普遍性。工作壓力與抑郁癥狀的聯(lián)系已經(jīng)被多篇研究所證實(shí)，一項針對韓國適齡女性大規(guī)模的調(diào)查問卷提示了工作壓力與睡眠質(zhì)量之間的關(guān)系，4 833份壓力量表及匹茲堡睡眠量表等問卷分別來自工廠、服務(wù)行業(yè)、金融等不同的16中行業(yè)的青年女性，數(shù)據(jù)應(yīng)用PASW(version 18.0)進(jìn)行分析，結(jié)果提示工作壓力(占比15.6%)與睡眠質(zhì)量下降(占比16.2%)，明顯與抑郁癥狀相關(guān)。匹茲堡睡眠量表的7個子量表提示客觀的睡眠質(zhì)量與白天功能下降的相關(guān)效率值分別為0.352和0.362，而且工作回報不足和影響睡眠的客觀因素往往是導(dǎo)致這些職業(yè)女性抑郁的重要因素。因此更大規(guī)模、更多因素分析的問卷調(diào)查急需進(jìn)行，以進(jìn)一步明確工作壓力、睡眠障礙與職業(yè)女性工作壓力之間的聯(lián)系，并為女性精神心理健康管理制定數(shù)據(jù)上的標(biāo)準(zhǔn)[25]。

3 懷孕期

3.1 生理病理特點(diǎn) 孕期婦女睡眠紊亂已經(jīng)被大家意識到，通常在懷孕早期及產(chǎn)后即出現(xiàn)不同程度的睡眠質(zhì)量下降或嗜睡，多導(dǎo)睡眠監(jiān)測證實(shí)此期婦女睡眠呈片段化或睡眠結(jié)構(gòu)延長，這與激素的變化、孕期生理改變及其他睡眠障礙等因素均相關(guān)。

3.2 睡眠障礙特點(diǎn)

3.2.1 失眠 失眠是此期被談?wù)撟疃嗟乃哒系K表現(xiàn)，通過睡眠日記及多導(dǎo)睡眠監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，夜間覺醒在孕期前6個月比懷孕前發(fā)生率高1.4倍，而孕期后3個月是2倍，這可能與夜尿增多、惡心、胎動、關(guān)節(jié)疼痛及身體不適等有關(guān)，而且在孕期后3個月97.3%的婦女稱夜間醒后再次入睡困難[26]。

3.2.2 不寧腿綜合征 也是孕后期發(fā)病率較高的睡眠障礙，近年來針對孕期RLS的研究逐漸增多，從此前的11%到27%。研究發(fā)現(xiàn)，具有RLS前兆的婦女在懷孕后癥狀可能會更加嚴(yán)重，606個孕婦回顧性調(diào)查問卷中發(fā)現(xiàn)27%的婦女有RLS傾向，僅17%的婦女會在孕期發(fā)作，并在產(chǎn)后進(jìn)行治療；雖然癥狀不嚴(yán)重，但大多數(shù)人認(rèn)為這是因?yàn)樵衅谒哌^多造成的，因此以減少此期睡眠總時間來緩解病情[27-29]。另外RLS還與吸煙、飲酒及促眠藥物等生活習(xí)慣有關(guān)。還有報道稱隨著預(yù)產(chǎn)期的逐漸臨近，RLS發(fā)病率也逐漸升高，但通常在產(chǎn)后2周內(nèi)癥狀得以緩解，而且與胎兒數(shù)、鐵攝入、RLS嚴(yán)重程度、生產(chǎn)方式、新生兒重量及母乳喂養(yǎng)方式等均無關(guān)聯(lián)，卻與初產(chǎn)、復(fù)產(chǎn)因素相關(guān)，單胎初產(chǎn)RLS發(fā)病率明顯低于單胎多產(chǎn)婦女[30-31]。RLS具有家族遺傳特征，懷孕是女性RLS發(fā)病的誘因之一，也導(dǎo)致了本病的性別差異[32]。鐵和葉酸的缺乏可能與孕期RLS的發(fā)生有關(guān)。

3.2.3 睡眠障礙性呼吸(SDB) 懷孕影響上氣道的功能及呼吸，睡眠呼吸暫停與孕期體重增加、鼻咽部水腫、功能性的殘余容量減少、更易睡眠覺醒等有關(guān)，因此孕婦打鼾比非孕婦女及產(chǎn)后婦女更常見；孕期睡眠呼吸暫停的診治對母體及胎兒均有重要意義。在孕期后3個月，幾乎27%的婦女有打鼾現(xiàn)象[33]，而習(xí)慣性打鼾的孕婦比對照組更易患孕期高血壓、先兆子癇、小齡胎兒等疾病[34]；妊高癥、先兆子癇的患者具有相似的上氣道阻力增加和氣流受阻等情況[35-36]，但尚未發(fā)現(xiàn)與新生兒低體重有關(guān)。孕期SDB危險性較高，因此采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧┓浅Ｖ匾?。自動滴定氣道正壓通?PAP)可以減輕氣流阻力、降低夜間升高的血壓，而且研究發(fā)現(xiàn)對新生兒體重、健康預(yù)期及先兆子癇等均有良好改善作用[37]。

4 哺育期

4.1 生理病理特點(diǎn) 此期的婦女絕大多數(shù)失眠與嬰幼兒的哺養(yǎng)、作息時間的不規(guī)律、精神心理調(diào)攝等相關(guān)，而器質(zhì)性睡眠障礙大多因月經(jīng)周期的紊亂導(dǎo)致。通常失眠發(fā)生在月經(jīng)來潮前3 d或月經(jīng)期的前4 d，但客觀睡眠監(jiān)測結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期、睡眠總時間(TST)、夜間覺醒次數(shù)有明顯差異。

4.2 睡眠障礙特點(diǎn) 國際睡眠障礙分類將經(jīng)前期失眠及經(jīng)前期嗜睡明確定義為失眠或白天嗜睡，且都是發(fā)生在月經(jīng)前或月經(jīng)期間；另外一個與睡眠相關(guān)的就是睡眠呼吸暫停，中年女性(絕經(jīng)前)同樣也有罹患睡眠呼吸暫停的風(fēng)險，但通常女性夜間呼吸暫停比男性隱蔽及不易被發(fā)覺[38]，且更易遭受精神、心理疾病困擾，可能因呼吸暫停癥狀不典型或被其他癥狀掩蓋導(dǎo)致。

5 絕經(jīng)期

5.1 生理病理特點(diǎn) 婦女臨近絕經(jīng)期時失眠的狀況逐漸加重，甚至?xí)灤┱麄€絕經(jīng)期，另一方面，婦女在絕經(jīng)期后更易遭遇精神、心理困擾如抑郁及焦慮；雖然一部分睡眠障礙相關(guān)的疾病已經(jīng)被證實(shí)與女性性激素的變化相關(guān)，但具體機(jī)制尚未見證實(shí)，可能與激素影響體溫、心率、壓力反應(yīng)等有關(guān)[39]。絕經(jīng)期卵巢幾乎無芳香化酶活性和雌激素生成。這種較大的內(nèi)分泌環(huán)境的變化,可出現(xiàn)一些臨床癥狀。絕經(jīng)期女性多數(shù)趨向肥胖,其平均體塊指數(shù)增高(BMI>25),而肥胖導(dǎo)致上氣道周圍軟組織體積顯著增大,引起上氣道狹窄,是引起OSAS的發(fā)病的重要原因之一[40]。而絕經(jīng)期后的婦女表現(xiàn)出良好的睡眠質(zhì)量及較多的睡眠總時間、睡眠效率及PSG下可見更多的慢波睡眠，絕經(jīng)前期婦女即開始表現(xiàn)出睡眠片段化，激素替代治療并未在客觀睡眠監(jiān)測中顯示出良好效果，相反，在未進(jìn)行激素替代療法的婦女絕經(jīng)期后無論是睡眠起始、睡眠效率、睡眠持續(xù)時間及深度都明顯優(yōu)于替代治療組[41]。對于絕經(jīng)期婦女睡眠的干擾因素有多種，治療的重點(diǎn)在于患者主觀的睡眠反應(yīng)，而不僅僅是著眼于改善客觀睡眠監(jiān)測到的一些指標(biāo)。

5.2 睡眠障礙特點(diǎn)

5.2.1 睡眠片段化 睡眠片段化、體力無恢復(fù)性睡眠是此期女性睡眠障礙的通常表現(xiàn)，與此時激素的驟然變化相關(guān)，以原發(fā)性失眠為主要表現(xiàn)。雖然血管收縮癥候群可見于68%～85%的女性，并導(dǎo)致夜間睡眠覺醒，但影響睡眠質(zhì)量的還是原發(fā)性睡眠[42]。前半夜的睡眠焦慮與逐漸加重的主觀睡眠擾亂有關(guān)，而夜間容易覺醒也被看做絕經(jīng)期婦女慢性失眠的標(biāo)志[43]，慢性失眠會影響女性生活質(zhì)量及工作精力，這與絕經(jīng)狀態(tài)有關(guān)，而與年齡無關(guān)[44]。

5.2.2 不寧腿綜合征發(fā)病率升高 雖然尚未提及荷爾蒙在此的作用，但研究發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)前期及絕經(jīng)期女性不寧腿綜合征(RLS)發(fā)病率(19.4%)明顯高于30～49歲女性的發(fā)病率(10%)[45]，目前還沒有研究證實(shí)是什么原因?qū)е碌纳鲜霾町?；絕經(jīng)婦女伴有血管舒縮綜合征的被證實(shí)具有更易罹患不寧腿綜合征(RLS)風(fēng)險，而且發(fā)病年齡越晚，較那些年輕時癥狀時有發(fā)生的RLS患者越容易急性發(fā)作[46-47]。

5.2.3 睡眠障礙性呼吸(SDB) 絕經(jīng)期女性激素驟然減少在本病發(fā)病上意義重大，Bixler將適齡婦女分為絕經(jīng)前組、絕經(jīng)期激素替代治療組和絕經(jīng)期非激素替代組，發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)期組婦女更易患SDB，而絕經(jīng)期激素替代治療組主觀評述上更接近絕經(jīng)前期組；絕經(jīng)前及絕經(jīng)后激素替代治療組的SDB婦女幾乎全部肥胖，而絕經(jīng)期后非激素替代治療的SDB婦女僅有49.9%顯示體重超標(biāo)[48]。絕經(jīng)后婦女普遍存在頸圍、腰臀比、體重指數(shù)的增加，同時脂肪含量也明顯高于絕經(jīng)前期婦女，因此此期女性更易罹患SDB。絕經(jīng)，同時也是SDB發(fā)病的獨(dú)立危險因素，研究發(fā)現(xiàn)停經(jīng)5年以上SDB發(fā)病率不會再升高，故絕經(jīng)導(dǎo)致SDB的近期效果逐漸被認(rèn)識，因此部分人主張短期應(yīng)用激素替代配合治療絕經(jīng)初期SDB[49]。這些研究都支持絕經(jīng)期婦女有OSA發(fā)病率升高的風(fēng)險，與體重指數(shù)、頸圍、年齡等因素均相關(guān)，而激素替代治療的機(jī)理及改善上氣道通氣的療效仍舊需要進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)及臨床資料支持。

6 老年期

6.1 生理特點(diǎn) 隨著人口結(jié)構(gòu)的快速老齡化，骨質(zhì)疏松發(fā)病率急劇升高，尤其是女性，由于特殊的激素變化，其發(fā)生骨質(zhì)疏松的風(fēng)險是男性的三倍余；老年女性女性睡眠時間與骨密度呈正相關(guān)，隨著睡眠時間的減少，骨密度隨之降低。因此老年期睡眠障礙可能會有性別差異，但目前尚缺乏數(shù)據(jù)證明。

6.2 睡眠障礙特點(diǎn) 此期患者已無月經(jīng)，激素水平趨于常態(tài)，生活大多規(guī)律，習(xí)慣也基本養(yǎng)成，對睡眠的影響多來自自身的感覺，如其他疾病導(dǎo)致的疼痛、不適；來自子女、社會、自身健康的壓力等，但仍需要進(jìn)一步統(tǒng)計分析。

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