季瑞芬，梁 娜，唐春玲，劉 洋，薛 鵑，邊 甌

（沈陽軍區(qū)總醫(yī)院，沈陽 110840）

結(jié)締組織病合并急性呼吸窘迫綜合征高齡患者1例護(hù)理

季瑞芬，梁 娜，唐春玲，劉 洋，薛 鵑，邊 甌

（沈陽軍區(qū)總醫(yī)院，沈陽 110840）

結(jié)締組織??；急性呼吸窘迫綜合征；高齡；患者；激素治療；營養(yǎng)；護(hù)理

急性呼吸窘迫綜合征（actue respiratory distress syndrome，ARDS）是指由肺內(nèi)外各種致病因素引起的全身炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致急性、進(jìn)行性缺氧性呼吸衰竭。臨床表現(xiàn)為呼吸窘迫、進(jìn)行性低氧血癥，嚴(yán)重者并發(fā)多臟器功能衰竭甚至死亡，在高齡患者中發(fā)病率及死亡率極高［1］。沈陽軍區(qū)總院呼吸科于2013年5月收治1例結(jié)締組織病合并ARDS的高齡患者，經(jīng)積極治療、精心護(hù)理及營養(yǎng)支持，康復(fù)出院。出院后長期服用激素，隨訪至今病情穩(wěn)定，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 基本資料 患者女，89歲，主訴3 d前因著涼出現(xiàn)低熱，體溫最高達(dá)37.5℃，伴咳嗽、咳痰，服用感冒退熱沖劑及莫西沙星片后體溫降至正常，但咳嗽、咳痰癥狀無明顯緩解，逐漸出現(xiàn)周身不適、乏力、厭食癥狀。于2013年5月22日急診入院。入院體溫36.5℃，脈搏90次／min，血壓90／55 mmHg，呼吸28次／min。觀察患者精神萎靡、嗜睡、喘息，口唇發(fā)紺，呈半臥位。既往史：慢性支氣管炎、冠心病、高血壓、結(jié)締組織病、風(fēng)濕性多肌痛、巨細(xì)胞動脈炎。住院前口服甲潑尼龍片12 mg／d近1年。查體：雙肺呼吸音弱，肺底可聞及濕啰音。右下肢腫脹明顯（左側(cè)大腿圍27 cm，右側(cè)大腿圍30 cm），雙側(cè)足背動脈搏動一致。血糖2.0 mmol／L，心電圖示：竇性心律，偶發(fā)房早。予吸氧5 L／min，測得血?dú)猓簆H 7.42、PCO2為35.8 mmHg、PO2為47.2 mmHg。血液分析：白細(xì)胞計數(shù)9.2×109／L、中性粒細(xì)胞絕對數(shù)6.1×109／L、中性粒細(xì)胞百分比66.5%、血沉2 mm／h。Pro-BNP 4 021 pg／mL，降鈣素原0.173 ng／mL，D-二聚體0.7μg／mL、凝血酶原時間14.6 s。APACHEⅡ評分25分，死亡風(fēng)險44.67%。立即給予50%葡萄糖注射液40 m L靜脈推注，然后持續(xù)補(bǔ)液及吸氧，急診行相關(guān)檢查。心臟彩超示：射血分?jǐn)?shù)（EF）64%；肺CT示：雙肺彌漫性間質(zhì)改變；雙下肢靜脈超聲示：右下肢深靜脈血栓形成（股總、股淺及腘靜脈未見血流顯示）。診斷：肺纖維化合并感染，ARDS；右下肢深靜脈血栓形成。

1.2 治療及預(yù)后 患者入院后給予抗凝、抗生素及規(guī)范激素治療。急性期應(yīng)用大劑量甲潑尼龍激素靜脈沖擊，10 d后患者病情明顯好轉(zhuǎn)，序貫甲潑尼龍激素口服治療。2013年7月9日復(fù)查肺CT，提示肺部浸潤性病灶僅局限在雙肺下野。雙下肢靜脈超聲示：部分血栓溶解?；颊咧委?8 d后出院，之后定期復(fù)查相關(guān)指標(biāo)。2014年5月5日再次復(fù)查雙下肢靜脈超聲示：血栓全部溶解，停抗凝藥物治療，患者發(fā)病至今近4年，其間10余次住院調(diào)整治療，其中3次因呼吸道感染入院，未再合并ARDS，隨訪至今病情穩(wěn)定，目前可下地自行活動。

2 一般護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 患者是有文化的軍隊離休干部，剛?cè)朐簳r十分焦慮，明確診斷后擔(dān)心能否治愈、擔(dān)心激素應(yīng)用療程長會產(chǎn)生較大不良反應(yīng)等［2］。醫(yī)務(wù)人員經(jīng)常與患者溝通，讓患者及家屬了解病情及治療方案，講明激素應(yīng)用的必要性及注意事項(xiàng)，有針對性地進(jìn)行心理疏導(dǎo)，提供有效心理支持，出院時向患者交代清楚激素服用的劑量，囑定期隨訪和復(fù)診。

2.2 并發(fā)癥觀察及預(yù)防護(hù)理

2.2.1 病情觀察及相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測 給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測。急性期嚴(yán)密觀察患者意識，監(jiān)測生命體征、血氧飽和度、電解質(zhì)、中心靜脈壓、尿量，監(jiān)測心肺、肝腎功能及相關(guān)感染發(fā)生情況；定期進(jìn)行相關(guān)檢查，如血?dú)夥治?、血液分析，監(jiān)測血糖、血脂等。每周測量體重、監(jiān)測血清蛋白和血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)。

2.2.2 胃腸道并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理 注意觀察患者消化系統(tǒng)不適癥狀，如有無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、胃潴留等。注意腹部保暖，保持營養(yǎng)液注入溫度、速度適宜，嚴(yán)格手衛(wèi)生。定期檢查胃內(nèi)殘余量，如發(fā)生胃潴留，則暫停注食或延長注食間隔的時間；當(dāng)患者體溫升高時鼻飼液應(yīng)酌情減量。如有腹瀉，注意保護(hù)肛周皮膚，及時擦拭并涂賽膚潤液體敷料保護(hù)。該例患者僅偶有上腹部不適，反酸、噯氣，給予胃黏膜保護(hù)劑、口服磷酸鋁凝膠后，不適癥狀消失。且因急性期行大劑量激素沖擊治療，患者極易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，每次鼻飼前回抽胃液觀察其顏色的變化，每周檢查便潛血。治療期間無應(yīng)激性潰瘍發(fā)生。

2.2.3 代謝并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理 ①電解質(zhì)紊亂。鼻飼患者易出現(xiàn)低鉀。注意患者有無出現(xiàn)心率加快，表情疲倦、淡漠等低鉀癥狀，定期監(jiān)測電解質(zhì)，給予長期口服枸櫞酸鉀。②血糖異常。激素治療易引起糖代謝紊亂，引起高血糖等。急性期予合理應(yīng)用胰島素，保持患者血糖維持在理想水平。床旁監(jiān)測血糖每周2次，患者應(yīng)用激素至今已近4年，目前隔日口服甲潑尼龍12 mg，未發(fā)生高血糖。

2.2.4 胃管相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理 ①胃管滑脫。使用透明貼膜固定胃管，粘貼防導(dǎo)管滑脫提示牌?；颊弑秋暺陂g曾發(fā)生一次在睡眠狀態(tài)下無意識拔出胃管，故在患者睡覺時為其帶上防滑脫手套，通過采取有效措施，之后未再發(fā)生脫管情況。②堵管。保持胃管通暢，避免打折。保持鼻飼營養(yǎng)液粘度適宜，每次鼻飼后用30 m L溫水沖洗胃管，應(yīng)用佰通腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵持續(xù)泵入營養(yǎng)液時每隔4 h沖管1次，患者鼻飼48周末出現(xiàn)堵管現(xiàn)象。③感染。反流及誤吸導(dǎo)致的吸入性肺炎是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，可危及患者生命，應(yīng)加強(qiáng)照顧者的健康教育［3］。鼻飼管要固定牢并標(biāo)記置入位置，翻身、吸痰等操作應(yīng)在鼻飼前完成。每次鼻飼前檢查胃管位置，觀察是否有移位。鼻飼時及鼻飼后抬高床頭45°，約30 min后可變換體位。腹脹者可應(yīng)用西甲硅油及胃動力藥物。經(jīng)積極護(hù)理干預(yù)，患者未發(fā)生反流和誤吸。

2.2.5 高血壓預(yù)防及護(hù)理 每日監(jiān)測血壓變化，觀察患者有無頭暈、頭痛等血壓升高癥狀。因患者有高血壓病史，每日遵醫(yī)囑予口服苯磺酸氨氯地平。治療期間曾5次因情緒激動引起血壓升高，應(yīng)用短效降壓藥后血壓恢復(fù)正常。

2.2.6 精神障礙預(yù)防及護(hù)理 提供良好睡眠環(huán)境，保證患者睡眠質(zhì)量，及時處理精神異常情況?；颊卟≈仄陂g曾發(fā)生失眠、精神異常，如出現(xiàn)幻覺，遵醫(yī)囑給予右佐匹克隆1.5 mg、勞拉西泮0.5 mg，患者精神異常癥狀消失。

2.2.7 骨質(zhì)疏松預(yù)防及護(hù)理 飲食方面注意鈣的攝入，每日曬太陽半小時，適當(dāng)活動?；颊唛L期口服鈣爾奇D及阿法骨化三醇。加強(qiáng)安全意識教育，防止跌倒后骨折。經(jīng)積極防范，患者住院期間未發(fā)生跌倒及骨折。

3 營養(yǎng)護(hù)理

3.1 營養(yǎng)評估

由表3可知，西江桂、防城桂、印尼桂和越南桂同為Cassia型肉桂，它們的精油香氣成分中桂皮醛含量占比均超過55%，香氣感官以桂皮特征氣味為主，有辣感。其中，西江桂和防城桂的原植物同為中國肉桂，兩者的感官品質(zhì)和香氣成分非常接近，最主要的成分是桂皮醛和α-可巴烯。在西江桂精油中，桂皮醛和α-可巴烯的百分含量分別是56.584%和16.024%；而防城桂中分別是60.890%和12.451%。桂皮醛的香氣偏辛辣，而α-可巴烯賦予的是木香和甜香。故兩者均為典型的桂皮甜辣香氣，而西江桂更偏甜，防城桂更偏辣。

3.1.1 營養(yǎng)狀態(tài)評估 遵循先篩查后應(yīng)用的原則，該患者入院時營養(yǎng)風(fēng)險篩查NRS2002量表評分7分，包括疾病狀態(tài)評分3分（APACHEⅡ評分＞10）、營養(yǎng)狀態(tài)評分3分（BMI＜18.5）及年齡評分1分（≥70歲）。經(jīng)評估認(rèn)為該患者存在營養(yǎng)風(fēng)險，需給予營養(yǎng)支持。

3.1.2 身體狀況評估 患者女性、高齡，長期活動量少，消瘦；同時合并慢性心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、慢性心功能不全等，需限制液體入量。且患者處于危重癥急性期，胃腸道處于應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)，需要較高的熱量。

3.1.3 胃腸道功能評估 評估患者有無惡心、嘔吐、腹脹、消化道出血等癥狀，觀察胃液顏色、性狀、胃殘留量，聽診腸鳴音、觀察大便性狀等。該例患者偶有反酸噯氣，無惡心嘔吐、無腹脹、無消化道出血、腸鳴音無減弱。

3.1.4 吞咽功能評估 行洼田飲水試驗(yàn)：讓患者飲30 m L常溫水，觀察全部飲完的情況及時間，判斷患者吞咽功能。該例患者吞咽功能為Ⅳ級。

3.1.5 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo) 根據(jù)相關(guān)檢查結(jié)果，患者入院時前白蛋白95 mg／dL，白蛋白29.5 g／L，血紅蛋白102 g／L，血糖2.0 mmol／L。

3.2 營養(yǎng)干預(yù)

3.2.2 腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)的選擇 患者入院時為危重癥的急性期，根據(jù)病情選擇腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN），征得患者同意并簽署知情同意書，給予中心靜脈置管補(bǔ)液聯(lián)合鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)（tube feeding，TF）。

3.2.4 腸內(nèi)營養(yǎng)配方的選擇 患者無消化吸收功能障礙、無腸道動力障礙、無糖尿病史或應(yīng)激性高血糖等，且心功能不全需要限制液體入量，因此遵醫(yī)囑選擇具有高能配方的安素。安素腸內(nèi)營養(yǎng)粉含有31種營養(yǎng)素，包括蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物及多種維生素礦物質(zhì)，可滿足患者全身每日所需，香草口味，患者欣然接受。

3.2.5 腸內(nèi)營養(yǎng)時機(jī)的選擇 危重患者APACHEⅡ評分＞10分，提示存在重度營養(yǎng)不良風(fēng)險，需要營養(yǎng)支持。早期營養(yǎng)支持有助于危重患者的臨床康復(fù)，一般在入院后24～72 h開始。危重患者的營養(yǎng)支持應(yīng)在生命體征穩(wěn)定的基礎(chǔ)上進(jìn)行。該例患者APACHEⅡ評分25分，入院后給予留置鼻胃管實(shí)施營養(yǎng)支持。

3.2.6 制定營養(yǎng)計劃 老年人由于基礎(chǔ)代謝率下降，加之活動量減少、機(jī)體功能減弱，對能量的需要量也相應(yīng)減少。該例患者每日入量控制在2 000～2 500 m L，采用允許性低熱量喂養(yǎng)原則，按20 kCal／（kg·d）開始給予，熱量控制在1 500～1 800 kCal（40～50 kCal／kg，患者體重35 kg、BMI：15.6）（1 kCal＝4.185kJ）。根據(jù)患者心功能狀況，制定個體化營養(yǎng)支持計劃，每天設(shè)定合理的總?cè)肓?，并監(jiān)測24 h出入量。

3.2.7 營養(yǎng)計劃的具體實(shí)施 采取腸外營養(yǎng)+腸內(nèi)營養(yǎng)，給予鼻飼加腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑400 g。飲食原則：給予高熱量、高維生素、清淡易消化營養(yǎng)豐富食物，多吃新鮮水果、蔬菜，少吃卷心菜和菠菜等，少喝咖啡，以防食物和飲品對抗凝藥物濃度產(chǎn)生不利影響［2］。

3.2.7.1 急性期（第1周） 入院第1～3天：入量1 500 mL／d，PN（復(fù)方氨基酸+糖鹽水+其他≈1 000 mL）+TF（米湯+腸內(nèi)營養(yǎng)粉≈150 kCal分5次攝入，兩餐間進(jìn)水共約500 m L）。第4～7天：入量1 500 mL，PN（糖鹽水+其他≈800 mL）+TF（家庭自制食糜+腸內(nèi)營養(yǎng)粉≈300 kCal分5次攝入，兩餐間進(jìn)水共約700 mL）。患者進(jìn)食后3 d出現(xiàn)輕微胃潴留，給予口服枸櫞酸莫沙必利5 mg，3次／d。住院期間未出現(xiàn)高血糖反應(yīng)。

3.2.7.2 穩(wěn)定期（第2～4周） 每日入量控制在1 500 mL，按25～30 kCal／kg·d補(bǔ)充熱量。攝入家庭自制膳食+腸內(nèi)營養(yǎng)粉。監(jiān)測白蛋白、氮平衡、血糖波動情況等；觀察患者有無誤吸、脫水或水腫、腹瀉或便秘。觀察皮膚彈性，每天聽診腸鳴音，測量胃殘留量。

3.2.7.3 慢性期（第5周～2017年2月） 每日入量控制在1 200～1 500mL，按25～30 kCal／kg·d補(bǔ)充熱量。攝入家庭自制膳食+腸內(nèi)營養(yǎng)粉，監(jiān)測前白蛋白、白蛋白、血糖波動情況等，觀察項(xiàng)目與穩(wěn)定期同。第48周患者吞咽功能恢復(fù)，予拔胃管，協(xié)助其自行經(jīng)口進(jìn)食，每日入量在1 200 m L左右至今（2017年2月）。目前患者每周攝入雅培腸內(nèi)營養(yǎng)粉800 g，每天20勺，分4次攝入。近4年時間患者3次因呼吸道感染而入院，未再合并急性呼吸衰竭，營養(yǎng)支持1年后患者干體重39 kg，BMI達(dá)到并保持在17.3左右。

4 體會

營養(yǎng)狀態(tài)是影響感染患者預(yù)后的重要因素［4-5］。營養(yǎng)支持的目的是糾正營養(yǎng)不良、改善肺功能，減少并發(fā)癥，提高生存率、促進(jìn)疾病康復(fù)。高齡患者往往合并多種慢性疾病，器官儲備功能低下，危重時病情變化快，可相繼引起多器官功能衰竭，增加病死率。該例患者原發(fā)疾病為結(jié)締組織病，即已存在免疫功能失調(diào)，一旦發(fā)生感染，機(jī)體迅速處于致炎及高凝狀態(tài)。且治療中使用大量激素，亦會抑制炎癥反應(yīng)和免疫反應(yīng)，降低機(jī)體防御功能，容易引起病毒、細(xì)菌等感染，或使體內(nèi)隱性感染病灶擴(kuò)散和播散［6］。因此，營養(yǎng)支持在疾病治療及康復(fù)中起著至關(guān)重要的作用。同時要注意腸內(nèi)營養(yǎng)及激素應(yīng)用并發(fā)癥的預(yù)防。

［1］RanieriVM，Rubenfeld GD，Thompson BT，etal.Acute respiratory distress syndrome：the Berlin Definition［J］.JAMA，2012，307（23）：2526-2533.

［2］黃健芳.腎病綜合癥患者糖皮質(zhì)激素治療的心理護(hù)理［J］.激光雜志，2013，33（6）：85.

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［4］鄧青南，王燦敏，孫杰，等.腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)支持在老年重癥肺炎病人中的應(yīng)用［J］.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2008，22（5）：371-373.

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R473.56

B

1009-8399（2017）02-0089-03

2015-09-16

季瑞芬（1962—），女，副主任護(hù)師，本科，主要從事老年臨床護(hù)理研究。

邊 甌（1971—），女，副主任醫(yī)師，博士，主要從事老年疾病診療工作。

中國人民解放軍總后勤部衛(wèi)生部保健專項(xiàng)科研課題（編號：14bjz22）。