張 芳，李惠玉，王 玲，楊 艷

（中國(guó)人民解放軍南京軍區(qū)總醫(yī)院，南京 210002）

PICC導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓的危險(xiǎn)因素及預(yù)防護(hù)理進(jìn)展

張 芳，李惠玉，王 玲，楊 艷

（中國(guó)人民解放軍南京軍區(qū)總醫(yī)院，南京 210002）

PICC導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓；危險(xiǎn)因素；預(yù)防；護(hù)理

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）是指由外周靜脈穿刺置入的中心靜脈導(dǎo)管，其安全可靠、操作方便，一次置管成功率高，在臨床上已得到廣泛應(yīng)用。盡管PICC導(dǎo)管具有諸多優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)于靜脈而言，導(dǎo)管仍是異物，在應(yīng)用過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)一系列不良反應(yīng)或并發(fā)癥，其中以靜脈血栓最為嚴(yán)重［1］。靜脈血栓是指纖維蛋白、紅細(xì)胞以及不等量的血小板和白細(xì)胞在靜脈內(nèi)聚集、形成凝塊。發(fā)生在置管側(cè)肢體及其相關(guān)靜脈的血栓稱(chēng)為導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓［2］。據(jù)報(bào)道，PICC相關(guān)性靜脈血栓（PICC-related venous thrombosis，PICC-related VT）發(fā)生率為1%～4%［3］。一旦形成PICC-related VT，可因栓子脫落而危及患者的生命［4］。故了解引發(fā)PICC-related VT的相關(guān)因素并做好預(yù)防至關(guān)重要。目前，有關(guān)PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓的文獻(xiàn)多為經(jīng)驗(yàn)總結(jié)個(gè)案報(bào)道及對(duì)照研究，文章通過(guò)綜述國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究，以期為臨床實(shí)踐和進(jìn)一步的研究提供參考。

1 PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓的危險(xiǎn)因素

1.1 導(dǎo)管相關(guān)因素

1.1.1 PICC尖端位置 美國(guó)輸液護(hù)士協(xié)會(huì)（Infusion Nurses Society，INS）在2011年版的實(shí)踐指南［5］中指出，經(jīng)上肢靜脈路徑置入的中心靜脈導(dǎo)管，頭端應(yīng)位于上腔靜脈與右心房連接處；經(jīng)股靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管，頭端應(yīng)位于下腔靜脈內(nèi)，高于橫膈膜水平。PICC導(dǎo)管置于上下腔靜脈時(shí)，由于腔靜脈血流量大，從導(dǎo)管輸入體內(nèi)的液體可被快速稀釋?zhuān)苡行p輕高濃度、高滲性、高刺激性液體對(duì)血管壁的損傷［6］。目前，臨床上多將PICC頭端位于腔靜脈以外定義為導(dǎo)管異位［7］。當(dāng)導(dǎo)管尖端移至上腔靜脈以外的靜脈時(shí)，由于其他血管管腔直徑較小、血流量較少，引起血流動(dòng)力學(xué)緩慢，使高滲液體或化療藥物等與血管內(nèi)膜接觸時(shí)間延長(zhǎng)，易損傷血管內(nèi)壁，最終導(dǎo)致PICC-related VT形成［8］。此外，如導(dǎo)管末端未達(dá)上腔靜脈，未與血管形成相對(duì)平行的狀態(tài)，隨著肢體的活動(dòng)或血管腔內(nèi)壓力的改變，管端將會(huì)上下前后移動(dòng)，更易對(duì)血管內(nèi)膜造成刺激，引起PICC-related VT［9］。喻燕敏［6］報(bào)道了2例導(dǎo)管尖端位于鎖骨下靜脈區(qū)域的患者，因?qū)Ч芗舛穗S血液流動(dòng)刺激血管內(nèi)皮，而導(dǎo)致PICC-related VT的形成。成芳等［10］認(rèn)為，頸內(nèi)靜脈血栓形成與導(dǎo)管異位至頸靜脈有關(guān)。PICC異位至頸內(nèi)靜脈后，由于經(jīng)導(dǎo)管輸注的藥液與靜脈回流方向相反，使藥物在靜脈局部停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，進(jìn)而對(duì)靜脈內(nèi)膜產(chǎn)生損傷，使血管內(nèi)皮暴露、血小板在局部聚集而誘發(fā)血栓形成。Tesselaar等［11］通過(guò)5項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和7項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管尖端位于右心房?jī)?nèi)時(shí)，PICC-related VT發(fā)生率增高2.6倍。Cowl等［12］以100例PICC置管患者為研究對(duì)象的隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，如PICC尖端異位于腋靜脈、鎖骨下靜脈或無(wú)名靜脈，50%的情況被確診發(fā)生靜脈血栓。Kearns等［13］對(duì)72例經(jīng)上肢靜脈置入PICC的患者進(jìn)行了為期3年的前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)15%（14例）的患者出現(xiàn)導(dǎo)管異位，其中67%的導(dǎo)管異位患者發(fā)生了血栓；導(dǎo)管尖端異位至外周靜脈者比在中心靜脈發(fā)生PICC-related VT的概率更高（61%vs16%），且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Male等［14］對(duì)兒童中心靜脈導(dǎo)管的位置與深靜脈血栓的形成進(jìn)行了多因素分析，共納入158例兒童，其中中心靜脈導(dǎo)管尖端位于股靜脈者，血栓發(fā)生率為32%；導(dǎo)管尖端位于鎖骨下靜脈者，血栓發(fā)生率為27%；導(dǎo)管尖端位于肱靜脈者，血栓發(fā)生率為12%；導(dǎo)管尖端位于頸靜脈者，血栓發(fā)生率為8%，組間差異有顯著性。

1.1.2 導(dǎo)管材質(zhì) 有研究報(bào)道，應(yīng)用聚氯乙烯導(dǎo)管其血栓性靜脈炎發(fā)生率為70%，硅膠管為20%［2］。硅膠材質(zhì)導(dǎo)管雖然是醫(yī)用硅膠管，與人體組織兼容性好，但對(duì)于人體而言仍是異物。作為異物的PICC導(dǎo)管尖端漂浮移動(dòng)，刺激靜脈壁導(dǎo)致內(nèi)膜受損，導(dǎo)致靜脈壁的炎性反應(yīng)，釋放炎性因子，引起炎癥細(xì)胞因子TNF-α、IL-6水平變化，參與激活凝血酶原，誘發(fā)靜脈血栓形成［15］。1.1.3 導(dǎo)管直徑 李俊英等［2］研究認(rèn)為，置入的導(dǎo)管直徑與靜脈血栓發(fā)生率呈正相關(guān)。置入3Fr導(dǎo)管的患者中無(wú)血栓形成；置入4Fr導(dǎo)管的患者中，靜脈血栓發(fā)生率為1%，置入5Fr導(dǎo)管的患者中，靜脈血栓發(fā)生率為6.1%，置入6Fr導(dǎo)管的患者中，靜脈血栓發(fā)生率為9.8%。1.1.4 留置時(shí)間 通常認(rèn)為，PICC導(dǎo)管留置的時(shí)間越長(zhǎng)發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血栓的風(fēng)險(xiǎn)越大［16］。但柳高等［17］的研究結(jié)果顯示，導(dǎo)管留置時(shí)間的長(zhǎng)短與導(dǎo)管相關(guān)性血栓的發(fā)生并沒(méi)有絕對(duì)相關(guān)性（P＞0.05）。在導(dǎo)管類(lèi)型和管道護(hù)理?xiàng)l件相同的前提下，PICC導(dǎo)管的留置時(shí)間可能不是引起導(dǎo)管相關(guān)性血栓的絕對(duì)危險(xiǎn)因素。

1.2 患者相關(guān)因素

1.2.1 惡性腫瘤 King等［18］認(rèn)為，腫瘤是PICC相關(guān)性血栓的危險(xiǎn)因素，這并不一定是化療藥物的作用，可能與腫瘤患者的血液高凝狀態(tài)有關(guān)。腫瘤細(xì)胞可直接活化凝血系統(tǒng)、促進(jìn)血栓形成，或通過(guò)與機(jī)體細(xì)胞相互作用而產(chǎn)生或表達(dá)促凝血因子。腫瘤細(xì)胞也可直接侵犯血管或通過(guò)分泌血管穿透性因子而損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞［1］。1.2.2 血糖 糖尿病是靜脈血栓的危險(xiǎn)因素，其發(fā)生機(jī)制可能與損傷的血管內(nèi)膜及固有的凝血酶原狀態(tài)有關(guān)［19］。故糖尿病患者PICC置管應(yīng)慎重。

1.2.3 血栓史 有研究發(fā)現(xiàn)，有血栓史的患者靜脈血栓發(fā)生率更高，下肢靜脈血栓史與PICC置管患者上肢靜脈血栓的發(fā)生相關(guān)［20］。

1.2.4 體質(zhì)指數(shù) 姚杰等［21］研究表明，體質(zhì)指數(shù)偏高是靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素。體質(zhì)指數(shù)偏高可引起血管纖溶系統(tǒng)受損，造成血液粘滯度增加。

1.2.5 置管初期制動(dòng) 導(dǎo)管血栓形成多發(fā)生于導(dǎo)管置入的最初數(shù)天內(nèi)。PICC置管側(cè)肢體雖不能進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)，如甩臂、負(fù)重等（此類(lèi)活動(dòng)可導(dǎo)致體內(nèi)導(dǎo)管移位），但并意味著讓患者制動(dòng)。日常活動(dòng)，如走路時(shí)胳膊的正常擺動(dòng)、穿衣、吃飯等均可正常進(jìn)行。許大云［22］等的回顧性分析中，95例患者中有1例因置管初期不恰當(dāng)制動(dòng)，發(fā)生早期血栓。

1.2.6 年齡 袁玲等［23］回顧性分析了43例化療結(jié)束后拔除PICC導(dǎo)管的患者，發(fā)現(xiàn)年齡與靜脈血栓的形成之間無(wú)顯著相關(guān)。Chemaly等［24］研究發(fā)現(xiàn)，年齡小是PICC血栓形成的危險(xiǎn)因素，且沒(méi)有專(zhuān)業(yè)護(hù)理隊(duì)伍維護(hù)的PICC更易形成上肢靜脈血栓。

1.3 其他因素

1.3.1 藥物作用 抗腫瘤治療是影響血栓形成的因素之一［15］?；熕幬飳?duì)血管內(nèi)皮的損傷可促使癌癥患者并發(fā)血栓性疾病。如順鉑、環(huán)磷酰胺、絲裂霉素、長(zhǎng)春新堿等均可以引起血管纖維化和血管內(nèi)皮的損傷。輸注血制品、高滲性溶液也是引起PICC相關(guān)性血栓的危險(xiǎn)因素之一［25］。

1.3.2 放射治療 吳坤等［26］認(rèn)為，PICC相關(guān)性血栓和放射治療有關(guān)，原因可能與放療導(dǎo)致組織黏膜及血管內(nèi)皮受損、血流速度減慢，血小板易在局部停留并黏附等有關(guān)。

2 PICC相關(guān)性血栓的預(yù)防及護(hù)理干預(yù)

2.1 置管前評(píng)估 首先，操作者應(yīng)全面了解患者病情、詳細(xì)評(píng)估。嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證，對(duì)容易發(fā)生血栓的患者應(yīng)慎重使用PICC。如術(shù)前有血栓病史和高凝狀態(tài)的患者應(yīng)慎用［27］。其次，操作者應(yīng)根據(jù)患者的血管條件選擇適宜的導(dǎo)管，盡量使用材質(zhì)柔軟、小型號(hào)的導(dǎo)管，并根據(jù)個(gè)體差異選擇不同長(zhǎng)度，使導(dǎo)管尖端到達(dá)管徑粗大且血流豐富的上腔靜脈［6］。充分評(píng)估患者血管條件，必要時(shí)采用B超引導(dǎo)下穿刺。置管時(shí)嚴(yán)格遵守PICC操作規(guī)范，盡量一次成功，避免反復(fù)多次送管損傷血管內(nèi)膜［28］。

2.2 置管后評(píng)價(jià) Whitman［29］的研究表明，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈與右心房交界處時(shí)，PICC相關(guān)性血栓的發(fā)生率較低。置管后應(yīng)立即行胸片檢查，對(duì)導(dǎo)管尖端進(jìn)行定位。一旦發(fā)現(xiàn)異位，在導(dǎo)管尖端位置未糾正前不可給予強(qiáng)刺激性藥物，以免引起PICC-related VT。必要時(shí)可在導(dǎo)絲介入下退管回位或拔除導(dǎo)管［9］。

2.3 標(biāo)準(zhǔn)化的導(dǎo)管維護(hù) Chemaly等［24］研究發(fā)現(xiàn)，未經(jīng)專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員維護(hù)的PICC更易發(fā)生上肢靜脈血栓。脈沖式?jīng)_管方法可有效降低血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。封管時(shí)禁忌強(qiáng)行沖管，以免發(fā)生肺栓塞；且應(yīng)邊推邊沖，使封管液充滿(mǎn)整個(gè)管腔，使導(dǎo)管成正壓狀態(tài)［30］。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)PICC置管患者的觀察，如置管側(cè)肢體出現(xiàn)酸脹、疼痛等不適，應(yīng)及時(shí)報(bào)告，以便及時(shí)處理。定期行胸片檢查，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位。對(duì)可疑血栓形成的患者可行血管彩超檢查。

2.4 注重健康教育 置管后前3 d可在穿刺點(diǎn)上10 cm處行濕熱敷3～4次／d，10～15 min／次。囑患者適度活動(dòng)置管側(cè)肢體，避免置管側(cè)肢體做提重、過(guò)度外展、上舉、旋轉(zhuǎn)等運(yùn)動(dòng)，避免導(dǎo)管隨肢體運(yùn)動(dòng)，減少其對(duì)血管內(nèi)壁的機(jī)械刺激［2］。PICC置管后，囑患者抬高患肢，以促進(jìn)血液回流，注意患肢保暖；在輸液及休息時(shí)，避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫肢體導(dǎo)致血液流動(dòng)緩慢。囑患者在置管側(cè)肢體出現(xiàn)酸脹、疼痛等不適感覺(jué)時(shí)及時(shí)報(bào)告。護(hù)士須仔細(xì)觀察置管側(cè)肢體有無(wú)腫脹、疼痛、皮溫增高及皮膚顏色變化等情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)靜脈血栓的癥狀。尤其注意靜脈血栓的隱匿癥狀，如患者主觀感覺(jué)置管側(cè)肢體、腋窩、肩臂部酸脹疼痛時(shí)，應(yīng)予以高度重視。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員預(yù)防靜脈血栓的教育。

3 小結(jié)

靜脈血栓是PICC置管患者不容忽視的并發(fā)癥。在臨床護(hù)理PICC患者時(shí)，應(yīng)充分了解血栓發(fā)生的原因、癥狀，及時(shí)正確處理，尤其應(yīng)做到預(yù)防為主，注重健康教育，減少靜脈血栓的發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量。

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R473.73

B

1009-8399（2017）02-0071-03

2016-05-31

張 芳（1983—），女，主管護(hù)師，本科，主要從事內(nèi)科護(hù)理管理工作。

楊 艷（1965—），女，主任護(hù)師，本科，從事護(hù)理管理工作。