李化靜，邵 淵,任婉麗,張鵬飛,趙繼元,賈永平,權 芳

西安交通大學第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科(西安 710061)

經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻腔鼻竇乳頭狀瘤切除的療效觀察*

李化靜，邵 淵,任婉麗,張鵬飛,趙繼元,賈永平,權 芳△

西安交通大學第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科(西安 710061)

目的：探討經(jīng)鼻內(nèi)鏡下鼻腔鼻竇乳頭狀瘤切除的手術方式和經(jīng)驗，觀察治療效果。方法：對李化靜收治的鼻腔鼻竇乳頭狀瘤36例患者的臨床資料進行回顧性分析，患者均在鼻內(nèi)鏡下行單純手術切除治療或聯(lián)合柯-陸式上頜竇入路切除腫瘤，其中鼻腔腫瘤21例，鼻竇腫瘤15例，對其臨床療效行追蹤隨訪24～36個月，對手術方法和技巧進行總結分析。結果：本組36患者均手術成功切除病變組織，3例患者在隨訪期間復發(fā)，復發(fā)率為8.3%，經(jīng)二次手術徹底清除病灶后治愈，無1例術中或術后嚴重并發(fā)癥發(fā)生，達到了良好的臨床療效。結論：經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術切除鼻腔鼻竇乳頭狀瘤可取得較好的臨床療效，根據(jù)病變范圍及分期選擇合適的手術方式及術中準確判斷切除瘤體的根蒂部對保證手術的成功具有重要意義。

鼻腔鼻竇乳頭狀瘤是一種良性腫瘤，具有較強的侵襲性，局部切除易復發(fā)，反復多次手術可激發(fā)其惡變[1]。既往手術治療多采用鼻側切開術，隨著鼻內(nèi)鏡的廣泛應用，術中確定乳頭狀瘤瘤體根蒂部并行根治性切除成為可能。本科室2010年2月至2013年2月開展36例經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路鼻腔鼻竇乳頭狀瘤切除術，取得滿意的療效，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 本組36例患者中，男性21例，女15例，年齡31～65歲，平均年齡48.3歲。均為單側發(fā)病，其中原發(fā)于左側鼻腔19例，右側17例。術前均病理學檢查確診，未發(fā)現(xiàn)惡變病例。主要臨床表現(xiàn)為單側漸進性鼻塞、嗅覺減退、間斷性涕中帶血、陣發(fā)性頭痛等癥狀。瘤體分布范圍按Krouse分期法，Ⅰ級15例。Ⅱ級16例。Ⅲ級5例。Ⅳ級0例。

2 方 法

2.1 術前檢查：所有患者術前均行CT或MRI檢查，檢查結果可清晰的顯示鼻腔及鼻竇病灶的分布范圍，入院常規(guī)鼻內(nèi)鏡檢查可見淡紅色或深灰色鼻腔腫物，表面桑葚樣改變、質(zhì)地較硬且觸之易出血。

2.2 治療方法：所有患者術前均行黏膜促排劑及鼻腔沖洗藥物治療兩周，手術均在全身麻醉下進行，通過術前的影像學資料確定病變范圍及術式。術中采用控制性降血壓措施，達芬霖藥物收縮鼻腔黏膜清晰顯露手術視野。對于鼻乳頭狀瘤Ⅰ級病變，主要在00鼻內(nèi)鏡下進行。先行鼻腔瘤體主體切除術，待瘤體體積明顯縮小后尋找其根蒂部起源，以瘤體根蒂部周邊1cm為界限行瘤體擴大切除及鼻中隔粘膜，中、下鼻甲部分切除。對于Ⅱ級病變，采用00、300鼻內(nèi)鏡聯(lián)合使用，切除鉤突、前后篩竇氣房及病變組織，擴大開放上頜竇自然竇口并切除部分鼻腔外側壁，視情況行中鼻甲部分或全切術。對于Ⅲ級病變，采用00、300、700鼻內(nèi)鏡的配合使用，完整切除鼻腔瘤體組織并切除部分中、下鼻甲，開放并擴大上頜竇竇口并行篩竇全切術，對于上頜竇各壁均受瘤體侵犯的病例聯(lián)合柯-陸式上頜竇前壁入路切除腫瘤并去除竇腔病變黏膜，預防性的磨除腫瘤基底部的部分骨質(zhì)。充分開放額隱窩、切除額竇周圍氣房，開放并擴大額竇開口。從蝶篩隱窩區(qū)蝶竇開口入路開放蝶竇竇口并向外上、前下方擴大蝶竇前壁，徹底清除竇內(nèi)的病變組織和黏膜。對于鼻淚管處病變，去除表面黏膜，磨除部分黏膜下骨性組織，保留膜部。對于侵及紙樣板的病變，部分去除紙樣板骨壁。手術創(chuàng)緣均用雙極電凝反復燒灼。

2.3 術后治療:術后采用碘仿紗條貼壓創(chuàng)面，醫(yī)用可吸收納吸棉填塞鼻腔，3 d后取出鼻腔填塞物。術后抗生素治療1周，鼻腔沖洗2周及鼻噴激素治療2月，定期門診行鼻內(nèi)鏡復查。

結 果

本組36例患者中，術后病理學診斷均與術前病理活檢診斷相一致，無術中或術后鼻內(nèi)鏡嚴重并發(fā)癥發(fā)生，術后臨床癥狀均消失或明顯好轉，平均出血量<200 ml。術后每2周在內(nèi)鏡下清理痂皮、新生肉芽及息肉樣組織，直至術腔上皮化，對可疑組織送病理檢查。3例患者在隨訪期間2年內(nèi)復發(fā)，復發(fā)率為8.3%，經(jīng)二次手術徹底清除病灶后治愈，取得了良好的臨床療效。

討 論

鼻腔鼻竇乳頭狀瘤是一種鼻部的良性腫瘤，多為單側發(fā)病并呈侵襲性生長，其發(fā)病與乳頭狀瘤病毒感染及其亞型相關[2]。常原發(fā)于鼻腔外側壁并延伸累及周圍上頜竇、篩竇等竇腔區(qū)域，也可向前后分別侵及額竇及蝶竇，病變具有高侵襲性，高復發(fā)率和和易惡變性。傳統(tǒng)的手術方法為鼻側切開鼻腔鼻竇乳頭狀瘤切除術，該術式暴露好，操作方便，但其對患者面部外形和鼻部結構造成的損害較大，手術時間長，術后恢復較慢[3-4]。而且因手術視野欠清晰導致細微、隱藏的病變殘留導致腫瘤難以徹底切除，諸多的缺點使此種術式已不符合現(xiàn)代診療的微創(chuàng)標準。隨著鼻內(nèi)鏡手術的廣泛開展，目前已逐漸成為治療鼻腔鼻竇乳頭狀瘤的主要方法。

在鼻內(nèi)鏡手術方式的選擇上主要取決于瘤體病變的侵及范圍，術前的CT、MRI等影像學資料可明確顯示瘤體分布的范圍、鼻腔鼻竇骨質(zhì)結構的形態(tài)、變異及破壞情況。CT報告中顯示的骨質(zhì)增生部位對鼻內(nèi)鏡瘤體根蒂部的確認具有一定的指導意義，而骨質(zhì)的移位和破壞也可間接的判斷腫瘤的來源。CT結果顯示的整體瘤體病變多沿中鼻甲長軸生長，腫物密度較均勻且多位于鼻腔中后部，周圍骨質(zhì)顯示為外壓形改變[5]。術前根據(jù)影像學檢查結果評估病變范圍對于手術方式的制定具有重要的意義。

對于瘤體局限于鼻腔的病變，手術中應在徹底切除腫瘤的同時，最大限度地保護鼻腔鼻竇的正常黏膜和結構，由于瘤體體積較大，在充分瘤體減容的基礎上尋找并徹底去除根蒂部病變對防止術后的復發(fā)具有重要的意義。沿足夠的安全邊界去除影像學資料顯示的瘤體根蒂部黏膜、骨質(zhì)并仔細燒灼創(chuàng)緣以防再生。對瘤體侵入上頜竇、篩竇等病變，術中應徹底開放上頜竇、篩竇竇口及竇腔氣房，實現(xiàn)篩竇前顱底輪廓化及上頜竇竇口的最大化，創(chuàng)面及切緣充分止血后反復燒灼，對于侵及紙樣板的病變應沿病變侵及范圍擴大切除紙樣板，并燒灼部分區(qū)域眶筋膜。在具體的操作過程中，鼻內(nèi)鏡手術亦存在有盲區(qū)，如上頜竇內(nèi)側角、前壁等，該區(qū)域瘤體的殘留也是導致復發(fā)的常見原因。因此需聯(lián)合柯-陸式上頜竇入路進行，通過多角度內(nèi)鏡指引，清除上頜竇內(nèi)各區(qū)域的微小病變。對于侵及額竇和蝶竇的乳頭狀瘤，開放并擴大竇口并建立充分的引流較為必要。對額竇病變，在700鼻內(nèi)鏡下徹底切除額竇口周圍額泡氣房、鼻丘氣房,盡量擴大引流口并觀察竇內(nèi)黏膜情況[6]，必要時可通過額部外入路聯(lián)合手術。對于蝶竇病變，在蝶篩隱窩區(qū)部分切除上鼻甲，擴大竇口并向外上、前下切除前壁，有利于更好的暴露病變和保護重要神經(jīng)血管結構。對于侵及鼻淚管瘤體，應在去除瘤體的同時去除表面的黏膜，磨除部分骨質(zhì)并完整保留鼻淚管膜部結構。

鼻腔、鼻竇乳頭狀瘤的的手術目的在于徹底切除瘤體，復發(fā)多見于初次手術切除后的兩年內(nèi)，腫瘤殘留是其首要因素。對于術后復發(fā)病例應再次手術治療，但增加了其惡變的傾向。有報道認為鼻腔鼻竇乳頭狀瘤術后復發(fā)病例的惡變率為80%，認為可能與手術導致殘留腫瘤細胞的異形性增生有關。對于鼻腔鼻竇乳頭狀瘤術后的患者，定期的鼻內(nèi)鏡復查至關重要。通過鼻內(nèi)鏡復查可以觀察手術區(qū)域的術后恢復情況，早期發(fā)現(xiàn)復發(fā)的病變，對于可疑的新生組織可及時通過病理檢查確診。為再次手術贏得有利的時機和條件。術后復發(fā)CT的表現(xiàn)為：局部手術區(qū)重新出現(xiàn)軟組織腫塊，但反復手術可造成局部解剖結構的變化，造成炎癥或纖維化的結果，為CT評價術后病變的范圍造成一定的困難。

本組研究中，所有患者經(jīng)過手術治療均徹底切除了病灶并緩解了癥狀，無術中或術后嚴重的并發(fā)癥發(fā)生。術前根據(jù)腫瘤的來源和范圍制定合理的手術方案，術中平均出血量較少，患者康復較快，復發(fā)率低，取得了較好的臨床療效，此種手術方式值得臨床上進一步推廣使用，術后應配合長期的觀察和定期的隨訪以保證良好的預后。

[1] 楊培新，劉 及.鼻內(nèi)鏡下切除鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤51例臨床觀察[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2010，16(4)：293-295.

[2] 周東杰，崔春蓮，金永德.鼻內(nèi)鏡下鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤手術36例臨床分析[J].延邊大學醫(yī)學學報，2014，37(3)：194-196.

[3] 徐 芳，邱元正，肖健云，等.鼻內(nèi)鏡手術治療鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的療效觀察[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2013，19(6)：543-545.

[4] 劉繼遠，佘志強，龍增勇，等.鼻內(nèi)鏡下等離子手術治療23例鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤[J].山東大學耳鼻喉眼學報，2012，26(4)：42-43.

[5] 馮春英，柯朝陽，劉 倩，等.鼻內(nèi)窺鏡下結合鼻腔解剖手術治療鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤[J].中國臨床解剖學雜志，2013，31(6)：721-723.

[6] 陳觀貴，翟錦明，廖禮兵，等.鼻內(nèi)鏡手術治療鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤[J].中國內(nèi)鏡雜志，2013，19(2)：184-186.

(收稿：2016-12-12)

*陜西省科技攻關項目(2014K11-01-01-09)

鼻腫瘤/外科學 @鼻內(nèi)鏡

R739.6

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.08.019

△通訊作者