王振東 雒永生 曹旭陽 趙學權

（1甘肅中醫(yī)藥大學2015級碩士研究生 蘭州 730000；2甘肅省中醫(yī)院脊柱骨科 蘭州 730000；3北方學院河 北張家口 075000）

退行性脊柱側凸的研究進展

王振東1雒永生2#曹旭陽3趙學權1

（1甘肅中醫(yī)藥大學2015級碩士研究生 蘭州 730000；2甘肅省中醫(yī)院脊柱骨科 蘭州 730000；3北方學院河 北張家口 075000）

退行性脊柱側凸；研究進展；綜述

退行性脊柱側凸（Degenerative Scoliosis，DS）是指骨骼發(fā)育成熟之后的成人，主要由于椎間盤不對稱性楔形變，相對應的小關節(jié)突關節(jié)退變及脊柱其他附件退行性變等原因，引起的脊柱失衡并側凸。常伴有冠狀位移位Cobb角＞10°、旋轉性半脫位和椎體矢狀位滑脫即脊柱的三維旋轉畸形。不僅影響形體美觀，還帶來了以腰背疼痛、神經根性癥狀及間歇性跛行等為主的諸多臨床癥狀，嚴重影響患者的生活質量[1]。近些年隨著社會老齡化的加重，老年人作為DS的高發(fā)人群，DS的發(fā)病率隨年齡增加也明顯增加[2]。由于人們的生活水平逐漸提高，同時人們對生活質量的要求也在提高，使解決DS的問題成為社會問題[3]。本文就DS的相關研究綜述如下：

1 病因學

在病因學方面與常見的青少年特發(fā)性脊柱側凸存在很大差異[4]，根據近年國外報道，特發(fā)性脊柱側凸的不同差異分別與環(huán)境和遺傳因素有關[5]。目前對于DS的原因尚不明確，主要有以下幾個方面。

1.1 代謝性因素因退行性脊柱側凸患者常為45歲以上的中老年人，且這些患者大多數合并有嚴重的骨質疏松癥，X線片常見骨質疏松型椎體壓縮性骨折，故在早期有學者認為DS的發(fā)生可能與骨質疏松有關。與此同時，有部分學者則對上述觀點存在質疑。Sadat等[6]通過對DS患者與其兄弟姐妹的骨密度進行對比，發(fā)現(xiàn)DS患者的骨密度值顯著低于其正常兄弟姐妹的骨密度值。骨密度值的降低程度與脊柱側凸的嚴重程度呈明顯的相關性，但是作者又提出骨密度值的下降并不一定是脊柱側凸的直接病因，同樣也可能是長期脊柱側凸導致的廢用性結果。就病因學而言，骨質疏松與DS之間沒有明顯的相關性，即骨質疏松的患者椎體穩(wěn)定性較差及易加重脊柱側凸的進展，因而骨密度的降低是退行性脊柱側凸的促進因素而非始動因素[7～8]。國內亦有研究發(fā)現(xiàn)DS患者脊柱的側凸程度與骨質疏松程度無明顯相關性，骨質疏松癥是退行性脊柱側凸發(fā)病的加重因素[9～10]。因此，骨質疏松可能與DS的進展相關，是其加重的一項重要危險因素而并非始動因素。

1.2 生物力學目前普遍指出DS的發(fā)生與脊柱生物力學的改變密切相關，椎間盤、關節(jié)突以及椎旁肌肉等不同程度的退變均可能引起脊柱相應節(jié)段的受力不平衡[11]，遂逐漸導致脊柱側凸畸形，從而進一步加重脊柱負重并改變其受力方向，加快側凸的進展。其中DS的疼痛主要與相應的椎體側方移位、終板傾斜角及胸腰椎曲度的丟失有關，與脊柱側凸程度和側方移位的平面無明顯相關性[12～13]。神經根的受壓常與小關節(jié)增生、側隱窩狹窄及椎間盤突出等因素有關，椎體旋轉及側方脫位也可以導致神經卡壓，在臨床中病因?；旌洗嬖赱14～15]?？偠灾?，隨著脊柱失衡狀態(tài)的加重，小關節(jié)增生、黃韌帶鈣化以及椎體邊緣骨贅也逐漸形成，導致相應椎體出現(xiàn)側方移位、矢狀位滑脫以及旋轉半脫位等，機體在疾病早期發(fā)生階段?？勺孕写鷥?，但隨著病理過程的進行性加重，將出現(xiàn)不可逆的生物力學改變[16]，從而出現(xiàn)椎管狹窄和神經根受壓等癥狀，臨床表現(xiàn)為頑固腰腿痛和間歇性跋行。

1.3 其他因素椎間盤的退行性改變已經被證實存在一定的遺傳性因素[17]，但是DS是否具有遺傳性誘因尚未證明。丁文元等[18]研究認為血清TNF-α水平的升高可能與椎間盤的退變直接相關從而導致DS的發(fā)生，而并非是DS的特征性變化。還有學者指出DS與種族和性別存在相關性[19]。因此可以發(fā)現(xiàn)，生物力學改變是導致DS發(fā)生的直接因素，而代謝因素與DS的進展存在相關性但非始動因素，遺傳基因的異常、種族及性別等其它因素可能也對DS的發(fā)生存在相關作用。

2 流行病學

據文獻報道，DS的發(fā)病率為2%～32%，以50歲以上中老年人為主。男女發(fā)病比例有一明顯特點，即年齡的增長與女性所占發(fā)病比呈正相關[20]。有研究發(fā)現(xiàn)，DS的發(fā)病率隨年齡的增長而增加，且種族間存在差異（白種人發(fā)病率為11.1%，非裔美國人患病率為6.5%），但與性別無明顯相關性，男女患病率基本相同[21]。而我國大于40歲漢族人群DS的患病率為13.3%，且其中65歲以上并患有骨質疏松癥的老年婦女更易發(fā)生退行性脊柱側凸[22]。DS患者大多都伴有椎體旋轉移位與滑脫，67%的DS患者脊柱旋轉為Ⅱ度，38%的DS患者伴有椎體側方位移，55%的患者伴有椎體矢狀面滑脫[23]。目前該病在各個國家地區(qū)人群總體發(fā)病率仍不確定，但是隨著全球老齡化的加重，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢。

3 臨床表現(xiàn)

DS的臨床表現(xiàn)主要為腰背部疼痛、神經根性癥狀及神經源性間歇性跛行并多伴有椎管狹窄等癥狀。因該病常存在椎旁肌肉痙攣、小關節(jié)突關節(jié)增生退變及神經根受牽，故患者最常見的癥狀為下腰痛，同時常伴有神經根卡壓癥狀[24]。根據臨床影像學觀察，DS患者的冠狀位Cobb角大多＜40°且常見于腰椎，椎體旋轉移位大多局限于側凸的頂椎且常伴有側方滑脫，而全椎體旋轉移位較少[25]。一般認為腰部疼痛發(fā)生于脊柱畸形的凸側，是由于側凸脊柱畸形致的豎脊肌肌肉疲勞和椎體旁肌肌肉痙攣引起。而疼痛發(fā)生于脊柱凹側時，則是因椎間盤突出或小關節(jié)突關節(jié)退變增生造成相對應的側隱窩狹窄從而卡壓相鄰神經根導致脊神經根痛[26]。隨著DS患者病情的加重，開始出現(xiàn)神經源性間歇性跛行及椎管狹窄等癥狀。下肢神經根性疼痛通常為椎管狹窄引起，常見于脊柱側凸的頂點位置，并伴有典型的神經定位現(xiàn)象。脊柱畸形凹側相對的下肢癥狀常因椎間孔狹窄引起，凸側則常由相對應的側隱窩狹窄引起[27]。

4 治療

4.1 非手術治療對DS患者應優(yōu)先考慮非手術治療，其適應證為腰背部痛可以耐受、無明顯神經源性跛行及椎管狹窄程度較輕，同時矢狀面與冠狀面上基本保持平衡，椎體半脫位較輕且不超過2個節(jié)段的患者。目前非手術療法主要有：非甾體類抗炎藥（NSAIDS）、局部封閉注射、物理治療、腰背肌鍛煉、外固定支具、中藥及針灸推拿等均對DS患者早期的保守治療有一定的臨床效果[28～29]。其中佩戴支具可起到一定的固定效果，從而緩解脊柱失穩(wěn)帶來的疼痛。但是長期佩戴支具可導致椎旁肌肉失用性萎縮從而力量減弱，脊柱失穩(wěn)可能加重[30]。骨質疏松是DS的危險因素，尤其是絕經后的女性患者，中醫(yī)藥治療此類患者時有其一定的優(yōu)勢。

4.2 手術治療經非手術治療效果不佳的患者，且在無明顯手術禁忌證的狀況下可以考慮行手術治療。DS常見手術適應證為神經根性癥狀及椎管狹窄，背部疼痛次之。行手術治療該病的目的主要有：（1）對相應椎管徹底減壓，從而緩解受壓的神經根。（2）盡量矯正脊柱畸形，重建腰椎的生理性前凸，恢復脊柱的穩(wěn)定性，延緩脊柱側凸的進展[31]。

4.2.1 手術方式的選擇目前普遍認為DS的手術治療方式主要為后路單純椎管減壓術、后路椎管減壓內固定融合術及椎管減壓、前后路融合并后路內固定術。由于退行性脊柱側凸患者常伴有椎管狹窄癥，故徹底減壓解除神經根壓迫對所有DS手術患者都是必不可少的。因為每種手術方式都有其優(yōu)劣性，故具體選擇何種手術方式，需要臨床醫(yī)生結合影像學資料和臨床癥狀及患者實際情況進行準確判斷，從而選取最佳的手術方式。

（1）后路單純椎管減壓術：對伴有重度椎管狹窄癥且冠狀面與矢狀面畸形程度較輕的患者和椎體只伴有輕度旋轉半脫位的患者，即X線片提示脊柱側凸角度＜30°，可考慮后路單純椎管減壓術[32]。此類患者多數以根性癥狀或神經源性間歇性跋行為主要臨床表現(xiàn)，行后路單純椎管減壓術可顯著松解神經根受壓癥狀，減輕神經根性疼痛及神經源性間歇性跛行等癥狀。臨床上有許多DS患者伴有嚴重的骨質疏松癥，且椎體前緣存在較大骨贅。此類患者宜行后路單純椎管減壓術，因DS患者的椎管狹窄節(jié)段范圍較為廣泛，故宜采取多節(jié)段椎板開窗術，此術式既可緩解神經根受壓，又可較大程度保持脊柱的穩(wěn)定性[33]。后路單純椎管減壓術可使疼痛短期緩解，但是不能遏制脊柱側凸的進一步發(fā)展和維持脊柱的穩(wěn)定性。從長遠來看，DS患者病情可能會繼續(xù)發(fā)展。對于采取后路單純椎管減壓術治療后的患者，應密切觀察其病情變化。

（2）后路椎管減壓內固定融合術：隨著脊柱側凸的進行性進展，若要防止側凸畸形加重而顯現(xiàn)失穩(wěn)與失代償，可考慮責任節(jié)段減壓融合術。矯形重心應為減輕癥狀和重建脊柱的整體穩(wěn)定，不應過度追求側凸度數的矯正[34]。后路單純椎管減壓術與椎管減壓內固定融合術均為治療DS安全有效的手術方法。但是兩種手術方式在手術適應證與治療效果方面還是有一定的不同。耿曉鵬等[35]對兩種術式治療62例DS患者進行對照研究，結果顯示兩種術式均為治療DS安全有效的手術方式，前者雖然損傷小、術中出血量少及恢復時間少，但是后者可以較好地矯正Cobb角，可以確保充分減壓及保護相應減壓節(jié)段。由于DS患者常伴有椎管狹窄，故后路椎管減壓內固定融合術的治療效果較前者有一定的優(yōu)勢。此外，值得一提的是術中盡量利用好患者自身的減壓骨，不僅可以減輕患者手術費用負擔，而且還可以減少內固定帶來的術后并發(fā)癥[36]。

（3）椎管減壓、前后路融合并后路內固定術：早些年該術式對青少年脊柱側凸的治療較為常見，也有過相關報道[37]。近些年研究該術式治療青少年脊柱側凸被廣泛關注的同時，成人脊柱側凸的治療也開始受到關注。國內陵廷賢等[38]對26例重度僵硬型脊柱側凸患者行前路松解體內牽引術治療，結果26例患者均經前路松解與后路生長棒體內撐開后并行二期后路融合固定術進一步治療。前路松解術主要為清除纖維環(huán)與前縱韌帶，從而可以提高脊柱的柔韌性，使矯正畸形變得更加容易。需要行前后路聯(lián)合手術患者的典型適應證為：冠狀面與矢狀面均失衡，脊柱畸形僵硬且不易矯正；脊柱前凸減少，甚至后凸增加明顯并伴有重度椎管狹窄及半脫位＞5 mm。前路術式的重點為，摘除多個相應節(jié)段甚至全部節(jié)段的椎間盤，之后行結構性植骨融合。撐開的椎間隙，其內植入的骨塊可修復韌帶，即緩解旋轉性半脫位，重建腰椎生理性前凸及加大椎間孔橫斷面的面積。前路椎體融合術大多數需經腰椎后路對小關節(jié)囊與相關韌帶進行松解，以滿足松解與矯形的目的，而側凸僵硬、椎體位移嚴重和椎體前方骨橋構成時常需考慮前路手術[39～40]。上述三種手術方式各有其優(yōu)勢與適應證，如果只考慮融合率、矯正度及術后效果，椎管減壓、前后路融合并后路內固定術更優(yōu)。

5 臨床分型

5.1 Faldni分型此種分型基于脊柱側凸相關的退變性因素，并針對不同分型列出具體以減壓和融合為主的手術方案。其欠缺之處在于軀干平衡和生活質量因素未考慮。治療策略上只注重單純減壓與融合，而并沒有涉及融合節(jié)段、是否截骨、是否矯形等仍存在爭議的問題。此外，盡管采取單純減壓能減少手術并發(fā)癥[41]，但長期隨訪報道指出采取單純減壓往往會出現(xiàn)腰椎側凸的加重并出現(xiàn)相應神經根受壓癥狀[42]，并且其手術指征目前仍受到爭議。

5.2 SRS分型其由國際脊柱側凸研究協(xié)會（SRS）發(fā)布，即以正立位全脊柱正側位X線片綜合測評冠狀面和矢狀面形態(tài)。即分為7個亞型，3個修正型。Ⅰ型，單胸椎彎；Ⅱ型，胸椎雙彎型；Ⅲ型，雙主側彎；Ⅳ型，三主側彎；Ⅴ型，胸腰段側彎；Ⅵ型，腰側彎（特發(fā)性）；Ⅶ型，矢狀面畸形。胸椎側凸為頂椎位于T2～T12椎間盤，胸腰段側凸為頂椎位于T12～L1，腰彎為頂椎位于T1～L4。Cobb角≥40°，頂椎椎體位于C7鉛垂線偏側，為胸彎；T1肋骨角或鎖骨角≥10°為上胸彎；若胸腰彎與腰彎Cobb角＞30°且頂椎在骶骨中垂線偏則稱為主彎[43]。手術策略：依靠測評的分型結果采取恰當的內固定和融合節(jié)段。該分型方式的欠缺之處為未考慮患者的臨床癥狀，關于治療策略較為籠統(tǒng)。

5.3 Schwa分型Schwab等[44]依據成人脊柱畸形患者的Cobb角、頂椎位置、腰椎前凸角、椎體半脫位與冠狀面平衡情況等影像學資料，將成人脊柱畸形分成5個亞型，2個修正型。（1）手術入路：胸腰椎側彎（Ⅳ型）常選取前后路聯(lián)合手術，腰椎側彎（Ⅴ型）常選取單純后路手術，腰椎修正型（A型）常選取前路手術，B或C型常選取后路或前后路聯(lián)合手術。（2）截骨術的選?。航毓切g的總體使用率為34%，Ⅴ型與Ⅳ型無明顯差異。（3）是否融合到骶骨：總選取率為71.6%，其中54%的患者融合至骶骨。該分型方式可信度高且研究結果與臨床癥狀有良好的相關性，對治療策略的指導具有重要價值。欠缺之處為，治療方面只提及是否手術和統(tǒng)計各型的手術率，未提及具體手術策略。

5.4 冠狀面失衡分型邱勇等[45～46]研究發(fā)現(xiàn)軀干傾斜與主彎側凸的關系和術后頑固性疼痛，此類患者常需截骨矯形。隨后提出冠狀面失衡分型，即A型：C7PL偏距CSVL＜3 cm；B型：C7PL偏向腰椎主彎凹側＞3 cm；C型：C7PL偏向腰椎主彎凸側＞3 cm。治療方面，所有患者均選取后路手術，對伴有腰椎管狹窄的患者行椎板切除減壓術。截骨部位的選取依據冠狀面的失代償方向，A型和B型采用后路頂椎凸側入路的全脊椎截骨矯形術；C型選取凹側入路全脊椎截骨矯形術，但截骨部位為主彎遠側，如術后殘留較多的側凸畸形，則在頂椎再次行凸側入路的全脊椎截骨（與A型和B型患者相同），在相應椎體上置入椎弓根螺釘。因此，該分型對指導冠狀面截骨矯形有一定的價值，從而緩解由冠狀面失衡導致的肌源性疼痛。

6 展望

DS作為一種退行性疾病，其病因應該為治療的主要切入點。DS病程緩慢且病因復雜，疾病后期治療代價過大，故應在早期盡快明確其病因，即有針對性消除其進展因素。隨著現(xiàn)代人生活方式的轉變，DS發(fā)病逐漸呈年輕化，即降低DS的發(fā)病率迫在眉睫。基于病因學零級預防觀念，將DS潛在患者作為主要診治對象，進行前期預防性治療，一方面前期治療效果較好，另一方面患者負擔小易接受，具有較高的可行性與現(xiàn)實意義。伴隨科技進步，該病的診斷與治療也更加完善，矯形已不再是關注的焦點，取而代之的應為最小損傷與個體化治療。

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R682.3

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10.13638/j.issn.1671-4040.2017.01.094

2016-11-26）

#通訊作者：雒永生，E-mail：371263482@qq.com