鄭 玲，張 科，李曉倩，殷 捷

1.陜西省榆林市中醫(yī)醫(yī)院(榆林 719000)，2.陜西省商洛市中醫(yī)醫(yī)院(商洛 726000)

△通訊作者

補佳樂聯(lián)合婦科診療儀擴容治療在中重度宮腔粘連術(shù)后防復粘的療效分析

鄭 玲1，張 科1，李曉倩1，殷 捷2 △

1.陜西省榆林市中醫(yī)醫(yī)院(榆林 719000)，2.陜西省商洛市中醫(yī)醫(yī)院(商洛 726000)

目的：觀察口服補佳樂聯(lián)合婦科診療儀擴容治療在中重度宮腔粘連術(shù)后防復粘的療效。方法：將48例已行宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)的中重度宮腔粘連患者隨機分為兩組，治療組(口服補佳樂聯(lián)合婦科診療儀定期擴容治療)和對照組(口服補佳樂)，兩組均治療1個月，再次行宮腔鏡檢查進行療效對照。治療組與對照組的宮腔粘連復發(fā)率分別為12.5%(3/24)和37.5%(9/24)，治療組與對照組比較，宮腔粘連的復發(fā)率明顯減少(P<0.05)。結(jié)論：口服補佳樂聯(lián)合婦科診療儀擴容治療在中重度宮腔粘連術(shù)后防復粘的臨床效果顯著，治療方法安全、簡便、費用低。

宮腔粘連( IUA) 又稱為Asherman 綜合征，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)量少或閉經(jīng)、周期性下腹痛，不孕等[1]。隨著宮腔鏡技術(shù)的推廣應用，宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)是目前最安全有效的治療中重度宮腔粘連的方法[2]，但是重度IUA術(shù)后復發(fā)率達60%以上，如何預防再次粘連是本病治療的難點問題。近幾年，筆者對臨床確診的中重度宮腔粘連患者，先行宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)，術(shù)后給予口服補佳樂配合婦科診療儀擴容治療，使術(shù)后再次發(fā)生宮腔粘連的病例明顯減少，取的較好療效。

資料與方法

1 一般資料 選取2014年10 月至 2016年10月在我院婦產(chǎn)科接受宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)的48例中重度宮腔粘連患者為研究對象。診斷標準：參考歐洲婦科內(nèi)鏡協(xié)會的IUA分類方法(1997)[3]制定。入選患者均有宮腔手術(shù)史，年齡21～40歲，平均年齡( 27. 84 ± 5. 52) 歲；病程1～3年，平均病程(1.5± 0.48)年；月經(jīng)減少者39例，閉經(jīng)者9例；中度粘連患者32例，重度宮腔粘連患者16例。48例患者，平均分為兩組，治療組24例，對照組24例，兩組患者一般情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2.1 手術(shù)治療：患者于月經(jīng)干凈后第3 ～ 5 d(閉經(jīng)患者，確定未妊娠后隨時)，在靜脈全身麻醉下行宮腔鏡下粘連分離術(shù)( 采用日本Olympus 等離子宮腔鏡操作系統(tǒng)) ，由高年資婦科醫(yī)師完成，術(shù)中盡量采用機械分離，頑固粘連可選用雙極電刀完成分離，確保手術(shù)達到滿意效果(重建并恢復子宮腔解剖學形態(tài)，去除黏連，瘢痕組織，保護殘留子宮內(nèi)膜)。

2.2 術(shù)后治療：兩組患者均與術(shù)后第1日即開始口服補佳樂，中度粘連患者2 mg,2次/d，重度粘連患者3 mg,2次/d，連續(xù)服藥21 d后加服地屈孕酮片10 mg,2次/d，再服藥7 d后停藥，等待月經(jīng)來潮；治療組在服藥同時，于術(shù)后7 d、14 d、21 d分別給予婦科診斷治療儀行宮腔擴容治療?；颊呷“螂捉厥?，常規(guī)外陰消毒，鋪洞巾，擴陰器暴露宮頸，按順序消毒宮頸及陰道，宮腔鉗鉗夾宮頸，用卵圓鉗將與儀器連接的導管遠端的單腔管球囊端插入宮腔內(nèi)，設(shè)定擴容壓強為25 kPa，最大容量為10 ml。進入“宮容測量”程序，壓“開始”按鍵，儀器開始工作，將填充液(替硝唑注射液)通過連接導管緩慢注入單腔球囊，達宮腔初始最大容積時，儀器自動停止，通過電腦屏幕可讀取宮腔容積值。若小于10 ml，電腦將自動進入擴大宮容程序，開始擴容治療，屏幕顯示每次擴大宮腔的壓力-容積曲線圖，直至擴大宮容為10 ml時機器自行停止，屏幕顯示宮容正常，治療結(jié)束，打印宮腔容積測定及擴容曲線圖。如果擴容治療最大宮容不能達到10 ml，連續(xù)擴容治療15次后機器自動停止，治療結(jié)束，打印宮腔容積測定及擴容曲線圖。擴容治療后常規(guī)服用多西環(huán)素0.1，2次/d，連用3 d預防感染。兩組患者均在月經(jīng)干凈后3～5 d再次行宮腔鏡檢查，無月經(jīng)者于停藥7 d后直接行宮腔鏡檢查評估療效。

3 療效評價 根據(jù)復查宮腔鏡觀察宮腔形態(tài)恢復情況、隨訪了解月經(jīng)量改善情況判斷療效。①治愈：宮腔及宮頸口處均無粘連，宮腔深度及形態(tài)正常，雙側(cè)宮角及輸卵管開口可見，月經(jīng)正常。②有效：宮腔形態(tài)基本恢復，但仍有部分粘連，月經(jīng)量較術(shù)前增多，但少于正常量。③無效：再次發(fā)生宮腔粘連，宮腔仍呈桶狀，月經(jīng)量仍較少或閉經(jīng)。

結(jié) 果

1 兩組患者術(shù)后1個月宮腔鏡復查結(jié)果 治療組患者宮腔形態(tài)恢復16例，好轉(zhuǎn)5例，無效3例，有效率87.50%；對照組宮腔形態(tài)恢復10例，好轉(zhuǎn)6例，無效8例，有效率66.67%；治療組宮腔形態(tài)恢復明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學意義。

2 兩組患者術(shù)后1個月月經(jīng)改善情況 治療組月經(jīng)恢復正常18例，好轉(zhuǎn)4例，無效2例，有效率91.6%；對照組月經(jīng)恢復正常14例，好轉(zhuǎn)7例，無效3例，有效率87.5%；治療組與對照組月經(jīng)改善情況均明顯(P>0.05)，差異無統(tǒng)計學意義，

3 兩組患者術(shù)后1月療效評估 治療組治愈16例，有效5例，無效3例，復粘3例總治愈率87.5%，復粘率12.5%；對照組治愈9例，有效6例，無效9例，復粘9例，治愈率62.5%，復粘率37.5%；治療組治愈率明顯高于對照組，治療組術(shù)后發(fā)生復粘率明顯低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

討 論

宮腔粘連的發(fā)生與子宮內(nèi)膜損傷、感染、內(nèi)源性雌激素降低及個體差異等因素相關(guān)，但最常見原因為人工流產(chǎn)過度刮宮引起，其病理機制是過度宮腔操作，損傷子宮內(nèi)膜基底層，使子宮內(nèi)膜纖維化，基底層被纖維組織代替，纖維粘連形成，最終導致宮壁之間粘連，破壞宮腔正常形態(tài)，嚴重影響月經(jīng)及生育功能[4]。宮腔鏡下粘連分離術(shù)成為中重度宮腔粘連的首選治療方法，療效肯定，已被廣大患者接受，但是術(shù)后如何預防再次粘連仍是臨床遇到的棘手問題。目前研究的方法很多，如術(shù)后服用雌激素內(nèi)膜修復法、雌孕激素序貫療法、放置宮內(nèi)節(jié)育器或球囊法、應用生物制劑、骨髓干細胞遷移等[5]。術(shù)后放置宮內(nèi)節(jié)育器及充水球囊的方法均是利用了機械屏障的作用，分離宮腔，起到支架作用，使子宮內(nèi)膜沿著周圍生長，從而達到預防粘連的作用，但是宮內(nèi)節(jié)育器體積有限，與子宮支架作用不夠明顯，同時有再次損傷子宮內(nèi)膜的風險性。宮腔放置球囊時間一般不宜超過72 h，如長時間留置，影響局部血液循環(huán)，不利于內(nèi)膜修復，同時限制患者活動，給患者帶來生活不便。

雌激素可以促進內(nèi)膜再生，利于創(chuàng)面修復，加或者不加孕激素均有助于減少再粘連形成，降低復發(fā)幾率，雌激素治療效果整體樂觀，術(shù)后單獨使用雌激素為22.5%～100%，同時使用雌激素和其他輔助措施，月經(jīng)改善率63.8%～100%[6]。目前雌激素用量選擇尚未達成統(tǒng)一標準，宮腔粘連患者子宮內(nèi)膜被破壞，內(nèi)膜供血不足，對生理劑量的雌激素反應較差，使其無法發(fā)揮促進內(nèi)膜修復的作用，導致再次形成粘連。通過多年臨床經(jīng)驗，我們發(fā)現(xiàn)中度宮腔粘連患者，宮腔鏡手術(shù)多采用機械性分離的方法，術(shù)后子宮內(nèi)膜破壞減小，給予稍高于生理劑量的雌激素(2 mg,口服，2次/d)即可達到修復子宮內(nèi)膜作用，從而獲得較好月經(jīng)改善。重度宮腔粘連患者，手術(shù)分離多采用電刀切除粘連帶，對子宮內(nèi)膜破壞較嚴重，再生能力明顯下降，對雌激素的反應性更差，需要補充較大劑量雌激素，方可促進子宮內(nèi)膜生長，達到修復疤痕處上皮，防止再次粘連的作用[7]，故對于重度宮腔粘連患者需要服用更大量雌激素(3mg,2次/d)，才可取得較好預防再粘連的發(fā)生。

宮腔再次粘連一般發(fā)生在宮腔手術(shù)后 1～4 周，我們在術(shù)后1周、2周及3周選用婦科診療儀行擴容治療，通過緩慢液體填充單腔球囊的方法,使球囊充分貼近宮壁，有效分離宮腔各個側(cè)壁，對新生疏松粘連帶起到鈍性分離術(shù)作用，避免粗暴分離造成的內(nèi)膜再損傷，預防術(shù)后致密粘連的再形成。該方法可以彌補術(shù)后長期放置注水球囊對子宮局部血液循環(huán)的影響及放置宮內(nèi)節(jié)育器帶來的內(nèi)膜再損傷問題。

總而言之，口服補佳樂聯(lián)合婦科診療儀擴容治療在中重度宮腔粘連術(shù)后防復粘療效肯定，但該治療方法遠期療效仍需繼續(xù)觀察，目前研究樣本較小，需要大樣本臨床研究佐證。

[1] 左 欣,楊慧云,陳 芳,等. 宮腔粘連分離術(shù)后預防再粘連的臨床研究[J]. 現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展, 2013, 22(4):217-217.

[2] 中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會.宮腔粘連臨床診療中國專家共識(2015) [M].中華婦產(chǎn)科雜志，2015，50(12):881-883.

[3] 王曉婉, 邊愛平, 趙 倩,等. 中重度宮腔粘連術(shù)后應用防粘連膜的療效分析[J]. 中國計劃生育和婦產(chǎn)科, 2016,6:61-65.

[4] 葉 紅,段 華. 宮腔鏡宮腔粘連分離術(shù)治療再次宮腔粘連12例臨床分析[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志, 2016, 16(10):911-912.

[5] 朱 輝, 王樹鶴. 宮腔粘連研究進展[J]. 中國婦產(chǎn)科臨床雜志, 2014, 15(3):283-285.

[6] 蒙思林,袁 瑞. 重度宮腔粘連術(shù)后預防再粘連的方法研究進展[J]. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生, 2016, 32(13):2004-2006.

[7] 王雪峰, 陳燕英, 劉海葉,等. 大劑量戊酸雌二醇預防重度宮腔粘連分離術(shù)后復發(fā)的療效[J]. 實用醫(yī)學雜志, 2013, 29(16):2716-2718.

(收稿：2017-03-11)

子宮疾病/外科學 @補佳樂 @婦科診療儀擴容

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10.3969/j.issn.1000-7377.2017.08.054