曾 偉，張 信，郭樹(shù)剛

微創(chuàng)手術(shù)加預(yù)置輸尿管流出道治療復(fù)雜輸尿管石街16例

曾 偉，張 信，郭樹(shù)剛

預(yù)置；輸尿管流出道；輸尿管石街

臨床上針對(duì)輸尿管石街的微創(chuàng)手術(shù)治療方法主要有輸尿管鏡取石術(shù) （ureteroscopic lithotripsy，URL）、 經(jīng)皮腎鏡腔內(nèi)取石術(shù) （percutaneous nephrostolithotomy，PCNL）、URL 聯(lián) 合體 外 沖 擊 波 碎 石（extracorperealshock wave lithotripsy，ESWL） 和PCNL，或輸尿管鏡下將石街打穿隧道后留置雙J管，但對(duì)于復(fù)雜性輸尿管石街的處理，上述方法仍存在不足，術(shù)后易出現(xiàn)尿源性膿毒血癥、腎功能的損害加重、再次形成石街等并發(fā)癥［1］。2015年2月—2016年7月，筆者所在醫(yī)院采用微創(chuàng)手術(shù)加預(yù)置輸尿管流出道治療復(fù)雜輸尿管石街，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 該組16例，男9例，女7例；年齡23～68歲，平均 46．5歲。 右側(cè) 10例，左側(cè) 6例；均伴腎積水，范圍 3．0～5．5 cm。 其中腎結(jié)石 ESWL 后并發(fā)石街11例，腎結(jié)石PCNL后并發(fā)石街2例形成，輸尿管軟鏡碎石術(shù)后并發(fā)石街3例。長(zhǎng)段石街（≥7 cm）3例，多段石街（≥2個(gè)解剖段）9例。臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱者6例，術(shù)前尿常規(guī)提示膿尿者5例。尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性者7例，其中清潔中段尿培養(yǎng)陽(yáng)性者1例，為陰溝腸桿菌。經(jīng)預(yù)置輸尿管流出道留取標(biāo)本陽(yáng)性者6例，培養(yǎng)為大腸桿菌者5例，陰溝腸桿菌者1例。全部病例均經(jīng)上尿路CT及腹部平片檢查確診，術(shù)前尿常規(guī)及尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性給予敏感藥物治療，血、尿常規(guī)檢測(cè)正常，生命體征平穩(wěn)后安排手術(shù)。

1．2 納入標(biāo)準(zhǔn) 綜合文獻(xiàn)［1，2］，結(jié)合臨床實(shí)踐工作，符合下列條件之一的列入復(fù)雜性輸尿管石街：（1）單個(gè)石街長(zhǎng)度＞7 cm；（2）跨越兩個(gè)輸尿管解剖段，單個(gè)石街長(zhǎng)徑超過(guò)1．0 cm的數(shù)量達(dá)2個(gè)及以上；（3）石街形成后出現(xiàn)明顯臨床癥狀如腰痛、發(fā)熱等梗阻性腎內(nèi)感染表現(xiàn)。

1．3 手術(shù)方法 行腎穿刺造瘺。俯臥位，局部浸潤(rùn)麻醉，B超仔細(xì)觀察腎盞、腎盂及上段輸尿管關(guān)系，結(jié)合術(shù)前CT檢查，確定穿刺通道，穿刺點(diǎn)多在十一肋至十二肋間，常規(guī)行腎中盞或腎上盞穿刺，使穿刺針前端直達(dá)腎盂開(kāi)口附近，將Cook導(dǎo)絲置入輸尿管上段，反復(fù)抽插導(dǎo)絲有利于術(shù)中B超實(shí)時(shí)監(jiān)控，用筋膜擴(kuò)張器從F8依次至F16或20F進(jìn)行擴(kuò)張，留置Peel－away鞘，在Cook導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入16F或20F腎造瘺管，使其遠(yuǎn)端位于輸尿管上段，建立預(yù)置輸尿管流出道。5～7 d后行經(jīng)輸尿管鏡鈥激光石街松解術(shù)，持續(xù)硬膜外麻醉，取截石位，暢通輸尿管流出道，通過(guò)預(yù)置腎造瘺管側(cè)壁置入泥鰍導(dǎo)絲至患側(cè)輸尿管內(nèi)，使導(dǎo)絲末段在擴(kuò)張的輸尿管近端盤(pán)繞。置入WOIF F8/9．8輸尿管鏡，直視下送入鈥激光光纖，功率15～20 W，脈沖 10～12 Hz。 術(shù)中快速將石街打穿隧道，此時(shí)不必追求大塊結(jié)石的粉碎程度，輸尿管鏡上行到石街近端，按由上到下的順序?qū)⒔Y(jié)石粉末化。術(shù)中持續(xù)低水壓沖洗，間斷抽插泥鰍導(dǎo)絲有利于保持輸尿管流出道通暢，同時(shí)可使粉末化結(jié)石通過(guò)輸尿管流出道排出體外。觀察輸尿管內(nèi)無(wú)殘余結(jié)石后，上拉腎造瘺管至腎盂。放置F5輸尿管支架。術(shù)后3 d拔除腎造瘺管，輸尿管支架4周后拔除。

1．4 療效判斷 治愈標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀消失；術(shù)后1周復(fù)查B超示腎盂、腎盞無(wú)殘余結(jié)石或殘余結(jié)石呈細(xì)沙樣堆積，最大結(jié)石顆粒直徑＜2 mm，最大范圍不超過(guò)10 mm×10 mm；復(fù)查KUB無(wú)新發(fā)石街。

2 結(jié)果

該組16例手術(shù)按設(shè)計(jì)方案均順利碎石成功。手術(shù)時(shí)間20～80 min，平均45 min。無(wú)顯性出血，術(shù)中及術(shù)后未發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征。平均住院時(shí)間7～10 d。術(shù)后1周復(fù)查KUB及彩超顯示6例腎中、下盞殘余結(jié)石，但均呈細(xì)沙樣堆積，最大范圍0．8 mm×0．8 mm。 術(shù)后3個(gè)月復(fù)查KUB及彩超顯示無(wú)殘余結(jié)石。

3 討論

復(fù)雜性輸尿管石街的特點(diǎn)是石街段長(zhǎng)、多段石街、細(xì)小碎石密實(shí)堆積及碎石在輸尿管不同部位停滯時(shí)間較長(zhǎng)。影像學(xué)上，輸尿管石街可表現(xiàn)為小塊狀碎石堆積、顆粒狀石街形成或二者兼而有之，尤以后者多見(jiàn)。但不管是哪種石街，如不及時(shí)處理，都易形成嚴(yán)重的輸尿管梗阻，較大腎結(jié)石治療前常伴有潛在性的尿路感染，形成石街后更易誘發(fā)尿路感染，甚至尿源性敗血癥［3］。Mnsuluim AM等報(bào)告輸尿管石街形成3周如不處理，腎功能的恢復(fù)將會(huì)受到影響，6周腎功能將完全喪失。對(duì)于復(fù)雜性輸尿管石街的處理，國(guó)內(nèi)學(xué)者多嘗試URL聯(lián)合ESWL和PCNL［2］，Brent等［4］認(rèn)為 URL 能夠處理石街的全段，術(shù)中使用鈥激光能將結(jié)石擊碎成1～2 mm的碎片。但由于此類(lèi)石街的病理特點(diǎn)，上述方法仍存在不足：（1）復(fù)雜性輸尿管石街的手術(shù)操作時(shí)間較長(zhǎng)，且多合并較嚴(yán)重的腎積水、腎感染，腎實(shí)質(zhì)變薄，抗張力差，治療中易發(fā)生腎破裂及尿源性敗血癥；（2）URL手術(shù)時(shí)，輸尿管石街中的部分較大碎石塊術(shù)中易返回腎集合系統(tǒng)，且散亂分布，處理困難，有再次形成石街的可能；（3）Ⅰ期PCNL治療部分輸尿管L4以上石街的效果值得肯定，但對(duì)多段的石街難以處理，合并感染時(shí)會(huì)增加術(shù)中出血概率［1］。

該組16例手術(shù)，通過(guò)預(yù)置輸尿管流出道，可明顯提高碎石效率及術(shù)中即刻排石效率，其優(yōu)點(diǎn)主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：（1）術(shù)中通過(guò)輸尿管流出道置入泥鰍導(dǎo)絲，使導(dǎo)絲末段在輸尿管結(jié)石近端盤(pán)繞，即可保持連續(xù)盥洗，手術(shù)視野清晰，手術(shù)持續(xù)進(jìn)行，減少操作時(shí)間，又可固定較大結(jié)石碎塊，確保碎石效率；（2）已粉末化結(jié)石可沿輸尿管流出道持續(xù)排出體外，防止碎石塊堆積，妨礙較大結(jié)石碎塊的進(jìn)一步粉末化，使手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)化；（3）術(shù)中采取由上到下的順行碎石的方法，避免了碎石塊積聚，加快了已粉末化結(jié)石的排空，有利于進(jìn)一步碎石；同時(shí)，位于遠(yuǎn)端的結(jié)石由于鏡體的擠壓，亦可部分碎解，節(jié)約了結(jié)石粉末化的時(shí)間；（4）術(shù)中配合導(dǎo)絲的抽插、抖動(dòng)及旋轉(zhuǎn)，防止粉末化結(jié)石在輸尿管內(nèi)的滯留及輸尿管流出道堵塞。作者體會(huì)術(shù)前置入腎造瘺管的深度及粗細(xì)對(duì)術(shù)中碎石效率、排石效率及防止結(jié)石反流有較大影響。根據(jù)術(shù)前CT顯示上段輸尿管的擴(kuò)張程度，選擇合適粗細(xì)的腎造瘺管 （16F或20F）可有效防止較大結(jié)石碎塊反流至腎盂。腎造瘺管在長(zhǎng)度允許情況下盡可能接近輸尿管結(jié)石處，這樣可最大限度縮小結(jié)石碎塊活動(dòng)空間，粉末化結(jié)石亦可盡快排出。該組16例手術(shù)，全部治愈，其中6例術(shù)后1周復(fù)查B超示腎集合系統(tǒng)殘余結(jié)石，但呈細(xì)沙樣堆積，最大結(jié)石顆粒直徑＜2 mm，最大范圍不超過(guò)10 mm×10 mm，輸尿管支架拔除后2周復(fù)查，殘余結(jié)石均排出體外。

導(dǎo)致復(fù)雜輸尿管石街手術(shù)困難的另一個(gè)重要因素是上尿路感染，可發(fā)生膿毒血癥、敗血癥，甚至危及生命［5，6］。導(dǎo)致尿源性膿毒血癥的原因主要有兩點(diǎn)，一是術(shù)前存在尿路感染未控制或由于上尿路梗阻而無(wú)法完全控制；二是手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，術(shù)中液體灌注壓力過(guò)高［7］。Mariappan等報(bào)道只有23%～25%的腎盂尿液和膀胱尿液有相同的病原菌，尿培養(yǎng)并不能完全代表結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)，清潔中段尿培養(yǎng)對(duì)于尿路梗阻性疾病感染意義有限［8，9］，所以盡管術(shù)前清潔中段尿培養(yǎng)為陰性或培養(yǎng)出陽(yáng)性細(xì)菌，并使用廣譜抗生素，仍無(wú)法完全針對(duì)治療，嚴(yán)重的膿毒血癥仍有可能發(fā)生。該組數(shù)據(jù)顯示清潔中段尿培養(yǎng)陽(yáng)性率6%，經(jīng)預(yù)置輸尿管流出道留取標(biāo)本陽(yáng)性率37．5%，經(jīng)兩種途徑留取標(biāo)本為非同種病原菌。筆者術(shù)前按腎盂尿液培養(yǎng)結(jié)果選擇抗生素，這對(duì)控制術(shù)后尿源性膿毒血癥的發(fā)生更有意義。灌注壓力過(guò)高導(dǎo)致細(xì)菌逆流入血可迅速引起菌血癥及膿毒血癥，這是引起尿源性膿毒血癥的最危險(xiǎn)因素。長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)及高壓灌注可導(dǎo)致含有濃度不同的各種細(xì)菌及毒素大量吸收入血。同時(shí)，由于感染導(dǎo)致腎組織水腫、質(zhì)地變脆，在腎內(nèi)高壓時(shí)很容易損傷，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致腎破裂，后者加速了膿毒血癥的發(fā)生。該組16例手術(shù)，術(shù)中、術(shù)后未發(fā)生菌血癥及膿毒血癥。通過(guò)術(shù)前預(yù)置輸尿管流出道，術(shù)中持續(xù)保持上尿路低壓狀態(tài)，并使已粉末化的感染結(jié)石顆粒及灌注液即刻排出體外，明顯降低術(shù)中及術(shù)后發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征的概率。

總之，通過(guò)預(yù)置輸尿管流出道，可明顯提高碎石效率及排石效率高、降低結(jié)石返流率、減少手術(shù)時(shí)間，降低并發(fā)癥，是治療復(fù)雜輸尿管石街的有效方法。

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10．14172/j．issn1671－4008．2017．09．016

464000河南信陽(yáng)，解放軍154醫(yī)院泌尿外科（曾偉，張信，郭樹(shù)剛）

［2017－02－19 收稿，2017－03－15 修回］ ［本文編輯：王 茜］