胡道彩，周 勤，高 瓊，高 洋，仲軍文，岳 靜

老年鼻出血的鼻內(nèi)鏡手術(shù)診療體會(huì)

胡道彩，周 勤，高 瓊，高 洋，仲軍文，岳 靜

鼻內(nèi)鏡手術(shù)；鼻出血；內(nèi)窺鏡檢查

鼻出血為耳鼻咽喉科最常見的急診之一，各年齡段均有發(fā)生，而老年人的鼻出血往往由于部位隱蔽、出血量大、反復(fù)發(fā)作而顯得尤為嚴(yán)重。2014年10月—2016年10月，筆者所在科收治老年鼻出血66例，采用鼻內(nèi)鏡下尋找出血點(diǎn)，電凝或填塞止血，效果滿意，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 患者66例，其中男37例，女29例；年齡 60～86 歲，平均（65±0．5）歲。 排除鼻外傷及鼻腔鼻竇鼻咽部腫瘤患者，無合并血液系統(tǒng)疾病或肝腎功能不全患者。均為單側(cè)鼻出血，且前鼻鏡下檢查未找到明確出血點(diǎn)，伴鼻中隔偏曲（需手術(shù)處理者）11例，伴高血壓49例，伴其他心腦血管疾病27例，合并呼吸道感染11例，鼻出血反復(fù)發(fā)作持續(xù)時(shí)間在2～9 d，出血量30～400 ml。 有2次以上鼻出血史23例，曾行鼻腔填塞治療者19例。

1．2 治療方法

1.2.1 一般處理 所有患者入院后行常規(guī)血細(xì)胞分析、大小便常規(guī)、生化全套、凝血四項(xiàng)、心電圖、胸部X光攝片、腹部超聲、鼻竇鼻咽部CT平掃等檢查。所有患者需臥床休息，密切觀察血壓、心率等生命體征變化，合并高血壓者及時(shí)予以控制血壓治療，合并呼吸道感染者給予敏感抗菌藥物全身使用，伴有其他心腦血管疾病或肝腎功能異常者需要請(qǐng)有關(guān)專科會(huì)診后，予以對(duì)癥處理，對(duì)于精神高度緊張者適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜藥治療，如有飲食不佳者應(yīng)特別注意是否存在水電解質(zhì)紊亂，該組無出血嚴(yán)重需輸血者。

1.2.2 手術(shù)方法 所有患者均行鼻內(nèi)鏡下探查止血術(shù)，其中局麻49例，靜脈復(fù)合麻醉17例，使用0°及30°鼻內(nèi)鏡，如有鼻腔填塞需先取出，并仔細(xì)吸除鼻腔、鼻咽部凝血塊及分泌物，此時(shí)部分患者可發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)，然后行鼻腔黏膜表面麻醉及收斂，局麻采用1%丁卡因10 ml+腎上腺素1 mg（全麻可把丁卡因換成生理鹽水）混合后浸濕棉片敷于出血點(diǎn)處，如還未看到明確出血點(diǎn)，需將棉片敷于中鼻道、嗅裂、下鼻道等重點(diǎn)部位，10 min左右更換2～3次棉片后仔細(xì)尋找出血點(diǎn)，確定出血點(diǎn)后，即可選擇雙極或單極電凝器止血，功率控制在25～28 W范圍內(nèi)，止血后可適當(dāng)以吸收性明膠海綿敷于創(chuàng)面，24～48 h后取出。有2例患者經(jīng)仔細(xì)檢查仍未找到出血點(diǎn)，予以觀察、輸液對(duì)癥處理。此2例均于1 d后再次出血，立即再次行鼻內(nèi)鏡檢查，循出血血流方向找到出血點(diǎn)，予以電凝止血處理后血止，術(shù)后常規(guī)全身使用抗菌藥物預(yù)防感染治療，2～3 d后無再次出血即可出院。出院后需定期門診復(fù)查，清理鼻腔痂皮，預(yù)防鼻腔粘連等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

患者經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查出血部位位于鼻中隔中后段出血19例，下鼻道穹窿處出血20例，嗅裂部位出血26例，軟腭背面出血1例；行雙極電凝器止血13例，單極吸引電凝器止血53例，全部患者均治愈出院，門診定期復(fù)查2～3個(gè)月觀察無鼻腔粘連、鼻黏膜萎縮、鼻中隔穿孔等并發(fā)癥出現(xiàn)，有2例術(shù)后1 w左右由于痂皮脫落出現(xiàn)鼻腔少量滲血，予以紅霉素眼膏鼻腔創(chuàng)面涂抹后出血停止。

3 討論

鼻出血診斷及治療指南（草案）把鼻出血按病因分類分為兩類：原發(fā)性鼻出血（特發(fā)性或自發(fā)性）及繼發(fā)性鼻出血（病因明確）［1］。該組患者均為原發(fā)性鼻出血。老年鼻出血的特點(diǎn)：（1）出血部位。老年鼻出血多位于鼻中隔李特氏區(qū)及嗅裂段鼻中隔、下鼻道穹窿部［3］，后兩個(gè)部位由于位置隱蔽，尤其是當(dāng)伴有中、下鼻甲肥大、鼻中隔偏曲者，常規(guī)前鼻鏡不易觀察到出血部位；該組有11例由于鼻中隔偏曲影響出血點(diǎn)的尋找，同期行鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)后順利找到出血點(diǎn)；尚有其他少見的出血部位，需采用多種角度的鼻內(nèi)鏡來檢查鼻腔才能發(fā)現(xiàn)，比如有1例患者出血點(diǎn)位于后鼻孔下緣后方軟腭背面，位置更為隱蔽，0°鼻內(nèi)鏡下鼻腔未發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)，換成30°鏡后順利找到出血部位；另外還有一部分患者入院前經(jīng)過了數(shù)次鼻腔填塞，而填塞極易造成鼻腔黏膜擦傷，導(dǎo)致創(chuàng)面出血，影響原發(fā)出血點(diǎn)的判斷，導(dǎo)致止血不準(zhǔn)確或無效止血。（2）老年鼻出血往往合并高血壓、動(dòng)脈硬化及其他心腦血管疾病，血壓的反復(fù)波動(dòng)、血管壁彈性減退造成鼻出血不易自止。（3）老年人心腦血管疾病較多見，鼻出血若不能及時(shí)有效地控制，或采用傳統(tǒng)的前后鼻孔填塞導(dǎo)致鼻腔及咽部劇痛、精神緊張、無法入睡、呼吸不暢等，均有可能加重心腦血管系統(tǒng)疾病，甚至誘發(fā)心腦血管意外。所以，在處理老年鼻出血時(shí)力求微創(chuàng)、快速、準(zhǔn)確，并需要密切觀察生命體征變化，必要時(shí)需請(qǐng)有關(guān)?？茣?huì)診。

隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，鼻出血的處理進(jìn)入一個(gè)微創(chuàng)、精準(zhǔn)止血時(shí)代，鼻出血的診斷和治療水平顯著提高［2］。鼻內(nèi)鏡視野廣闊、有多個(gè)角度、配合內(nèi)鏡監(jiān)視系統(tǒng)可清楚顯示鼻腔的各個(gè)部位，尤其是以往前鼻鏡所不能觀察到的隱蔽、深在的部位，如下鼻道穹窿、嗅裂、后鼻孔及鼻咽部等部位。電凝止血對(duì)出血點(diǎn)周圍組織無損傷，術(shù)后基本無疼痛，老年患者和家屬均易于接受［4］。鼻內(nèi)鏡下觀察血液流動(dòng)的方向和流出的位置，再配合吸引器多可順利找到出血點(diǎn)，如果出血已暫時(shí)停止或位置隱蔽，則需要充分收斂鼻腔黏膜，縮小中下鼻甲，配合多種角度的鼻內(nèi)鏡才能方便地檢查、處理出血點(diǎn)。重點(diǎn)檢查鼻中隔中后段及嗅裂段鼻中隔、下鼻道穹窿部、中、下鼻甲表面及中鼻道、后鼻孔下緣（包括軟腭背面）及鼻咽部。在尋找出血點(diǎn)的同時(shí)需注意是否存在鼻腔或鼻咽部新生物，必要時(shí)做活檢病理檢查。常見的出血點(diǎn)多為動(dòng)脈性，典型者為鼻腔黏膜表面的鮮紅色結(jié)節(jié)狀隆起，輕觸之則呈噴射狀或搏動(dòng)性出血。靜脈性出血常發(fā)生于中、下鼻甲表面，表現(xiàn)為持續(xù)性地緩慢滲血。多數(shù)時(shí)候經(jīng)過黏膜表面麻醉及收斂后出血即停止，此時(shí)可用棉片或吸引器頭碰觸疑似出血點(diǎn)來誘發(fā)出血，以明確出血點(diǎn)。下鼻道黏膜收斂后如果鼻內(nèi)鏡仍無法進(jìn)入，可適當(dāng)骨折內(nèi)移下鼻甲，擴(kuò)大下鼻道寬度，便于觀察及處理［5］；如鼻中隔偏曲影響鼻腔后部的檢查，則需要先行鼻中隔矯正；嗅裂過窄需要外移中鼻甲來擴(kuò)大寬度，便于處理嗅裂的出血。處理的關(guān)鍵在于迅速并準(zhǔn)確找到出血點(diǎn)，止血的措施很多，最常用的方法還是電凝止血，鼻中隔前中段可選擇雙極電凝，而嗅裂、下鼻道穹窿等隱蔽的部位則需要使用單極的吸引電凝器來止血。需要注意的是老年人鼻腔黏膜常有萎縮，鼻中隔骨、軟骨亦有所變薄，所以電凝器的功率不能太大，燒灼時(shí)間不能過長、范圍不能太大，避免鼻中隔穿孔的發(fā)生［1］。如果經(jīng)過細(xì)致的鼻內(nèi)鏡下檢查仍然無法確定出血部位，則需密切觀察，待再次出血時(shí)立即行鼻內(nèi)鏡檢查，循出血血流方向可順利找到出血點(diǎn)。盡量避免盲目的鼻腔填塞，尤其是傳統(tǒng)的前后鼻孔填塞。填塞造成的痛苦太大，已很少使用。老年人鼻出血鼻內(nèi)鏡處理需動(dòng)作輕柔、快速，盡量減輕患者的痛苦，避免因緊張、恐懼、疼痛而導(dǎo)致的心腦血管疾患的發(fā)生，并需提前做好急救的準(zhǔn)備工作［6］。

［1］中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)鼻科組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)鼻科學(xué)組．鼻出血診斷及治療指南：草案［J］．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2015，50（4）：265-267．

［2］楊衛(wèi)真．鼻內(nèi)窺鏡在老年人鼻出血中的應(yīng)用［J］．中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2004，23（10）：746-747．

［3］楊大章，程靖寧，韓 軍，等．難治性鼻出血的出血部位及治療［J］．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，40（5）：360-362．

［4］孫 樂，史金鳳，王宇聲．鼻內(nèi)鏡雙極電凝燒灼治療老年人鼻出血的療效［J］．中國老年醫(yī)學(xué)雜志，2013，33（9）：4298-4300．

［5］黃保文，李本農(nóng)，李艷妮．鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療下鼻道穹窿頂部出血［J］．臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，23（11）：521．

［6］翟放鳴，張 梅，董 謹(jǐn)，等．鼻內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療難治性鼻出血［J］．中國耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013，20（8）：441-442．

R765.23

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10.14172/j.issn1671-4008.2017.09.017

223600江蘇省沭陽縣中心醫(yī)院耳鼻咽喉科 （胡道彩，周勤，高瓊，高洋，仲軍文，岳靜）

［2017－01－12 收稿，2017－02－14 修回］ ［本文編輯：王 茜］