何家強，陳偉，沈煥武，吳宇寧，陸君安

（南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院 骨科，廣東 佛山 528300）

閉合性指伸肌腱止點斷裂多由于暴力傷、戳傷等造成遠側(cè)指間關(guān)節(jié)驟然屈曲使指伸肌腱附著點撕脫或斷裂，表現(xiàn)為錘狀指畸形，部分可伴有附著點的撕脫骨折和遠指間關(guān)節(jié)脫位。臨床以手術(shù)治療為主，指伸肌腱止點重建方法較多，如抽出鋼絲法、克氏針固定法、關(guān)節(jié)融合法等，近年來帶線骨錨釘在指伸肌腱止點重建中的應(yīng)用越來越多，療效較好[1]。2013年8月-2015年12月，我科收治20例閉合性指伸肌腱斷裂患者，急診行帶線骨錨釘聯(lián)合克氏針重建指伸肌腱止點，取得較好的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例，男14例，女6例；年齡為20～50歲，平均32.6歲。示指3例，中指8例，環(huán)指6例，小指3例。致傷原因：戳傷8例，撞擊傷8例，壓砸傷3例，扭傷1例。均為急性閉合性損傷，傷后至就診時間為2.5～7.0 h，平均5.6 h。其中6例伴有遠節(jié)指骨基底部撕脫性骨折，6例伴有遠指間關(guān)節(jié)半脫位，所有病例均為閉合性損傷。臨床查體：傷指末節(jié)呈錘狀指畸形，稍腫脹及輕壓痛，遠指間關(guān)節(jié)被動活動正常，主動背伸受限。

1.2 手術(shù)方法

行臂叢神經(jīng)阻滯或指根部神經(jīng)阻滯麻醉，在遠指間關(guān)節(jié)背側(cè)作“S”形切口，充分暴露指伸肌腱兩斷端及遠節(jié)指骨基底部撕脫處，注意保護關(guān)節(jié)囊及骨膜。根據(jù)指骨粗細選取1根0.8～1.0 mm克氏針自指尖部穿入固定遠指間關(guān)節(jié)于過度背伸位（10°～15°）。稍磨平遠節(jié)指骨基底部指伸肌腱附著骨質(zhì)，置入帶線錨釘，用錨釘尾部的縫合線縫合修復(fù)斷裂肌腱。伴有遠節(jié)指骨基底部撕脫骨折者將錨釘從骨折面處置入，將錨釘縫合線穿過骨片與周圍骨膜穩(wěn)妥固定；伴有遠指間關(guān)節(jié)半脫位者先行復(fù)位再置入克氏針。術(shù)后注意保護克氏針，避免抽出及針道感染。術(shù)后4周拔除克氏針，逐漸加強對遠指間關(guān)節(jié)的主被動功能鍛煉。

1.3 療效評價

對患者進行術(shù)后2～12個月的隨訪，采用Dargan功能評定法進行療效評價[2]，測量手指最大伸直位時，掌指關(guān)節(jié)、近指間關(guān)節(jié)、遠指間關(guān)節(jié)伸直欠伸角度總和及手指屈曲位時指端與掌橫紋之間的距離。優(yōu)：伸指0°，屈指時指端到達掌橫紋；良：伸指欠伸≤15°，屈指時指端到達掌橫紋；可：伸指欠伸角度為16°～45°，屈指時指端距離掌橫紋≤2.0 cm；差：伸指欠伸角度＞45°，屈指時指端距離掌橫紋＞2.0 cm。

2 結(jié)果

術(shù)后20例傷口均Ⅰ期愈合，無感染和皮膚壞死發(fā)生。所有病例均獲得隨訪，隨訪時間為2～12個月，平均7.6個月，無1例發(fā)生指伸肌腱再斷裂。拍X線片復(fù)查，未發(fā)現(xiàn)錨釘脫出、松動、斷裂等。按Dargan功能評定法評價治療效果，優(yōu)16例，良3例，可1例，優(yōu)良率為85%。

3 討論

3.1 指伸肌腱止點斷裂常用的治療方法

手指指伸肌腱根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)分為五區(qū)，發(fā)生在Ⅰ區(qū)遠節(jié)指骨背側(cè)基底部至中間腱止點間的損傷在臨床常見，表現(xiàn)為遠側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲、伸直障礙，即錘狀指畸形[3，4]。既往采用石膏或小夾板外固定保守治療或克氏針內(nèi)固定、肌腱止點縫合、指間關(guān)節(jié)融合等手術(shù)方法，保守治療往往效果欠佳，因此臨床多采用手術(shù)治療。但因肌腱止點處斷裂直接縫合較困難，縫合后局部容易出現(xiàn)隆起結(jié)節(jié)影響外觀及功能，拆除外固定或克氏針后行功能鍛煉時容易發(fā)生縫合肌腱止點再斷裂[5]，影響治療效果。隨著骨錨釘技術(shù)的發(fā)展及在臨床上的應(yīng)用推廣，帶線骨錨釘重建指伸肌腱止點也獲得較好的療效。

3.2 微型骨錨釘?shù)膬?yōu)勢

近年來，利用帶線骨錨釘重建指伸肌腱止點已被廣泛應(yīng)用。文獻報道了該手術(shù)操作簡單，手術(shù)時間短，避免了傳統(tǒng)Bunnell抽出式鋼絲縫合法經(jīng)皮固定所造成的皮膚壓迫或外露鋼絲引起抽出口感染的可能性。帶線骨錨釘能穩(wěn)妥復(fù)位及固定斷裂肌腱，骨錨釘尾部所帶的雙針肌腱縫合線不可吸收，可承受100 N的拉力，具有很高的強度。克氏針能有效維持遠指伸肌腱于過度背伸位，減少術(shù)后縫合肌腱再次斷裂的發(fā)生，術(shù)后4周拔出克氏針后即可投入功能鍛煉，患者術(shù)后恢復(fù)效果好[6]。同時，我們使用的帶線骨錨釘為鈦合金，與骨組織相容性好[7]，能完全置入指骨中，不需要二次手術(shù)取出內(nèi)容物。本組所有病例均無骨錨釘松動及脫出情況，無肌腱二次撕脫斷裂以及異物排斥反應(yīng)，也證明骨錨釘重建指伸肌腱止點的可靠性良好。

3.3 術(shù)中注意事項

⑴術(shù)前要掌握好適應(yīng)證，對于開放性損傷造成的指伸肌腱止點斷裂謹慎選擇手術(shù)置入錨釘時機；⑵若伴軟組織損傷或缺損嚴重，因錨釘所帶縫合線較粗且不能被吸收，增加了術(shù)后感染的風(fēng)險，不建議置入錨釘；⑶嚴重骨質(zhì)疏松患者也不宜采用錨釘進行止點重建，以免發(fā)生術(shù)后錨釘脫出情況；⑷手術(shù)中注意保護遠指間關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊及局部軟組織，減少術(shù)后粘連的發(fā)生；⑸從指尖部置入克氏針時注意避免偏向指骨背側(cè)影響錨釘置入的深度；⑹錨釘置入骨皮質(zhì)下后將肌腱遠端與近端緊密縫合，伴有止點處撕脫性骨塊者可用錨釘固定撕脫骨塊于指骨上，并將骨塊縫合固定[8]；⑺術(shù)后注意保持克氏針針道處的清潔以免發(fā)生針道感染導(dǎo)致手術(shù)的失敗，注意保護克氏針避免日常活動時被勾出，若配合手指小夾板能更好地保護克氏針；⑻術(shù)后4周拔出克氏針，指導(dǎo)患者主被動活動遠指間關(guān)節(jié)，循序漸進，避免暴力及過度運動使錨釘松動或脫出?；颊咝g(shù)后手指功能恢復(fù)較滿意。

綜上所述，帶線骨錨釘聯(lián)合克氏針急診修復(fù)指伸肌腱止點斷裂固定效果好，手術(shù)時間短，術(shù)后恢復(fù)快，療效肯定，是治療指伸肌腱止點斷裂的好方法。

[1]Huq SS,George DE,Boyce.The outcomes of zone 1 flexor tendon injuries treated using micro bone suture anchors[J].Journal of Hand Surgery European Volume,2013,38(9):973-978.

[2]Huq SS,George DE,Boyce.Zone 1 flexor tendon injuries:a review of the current treatment options for acute injuries[J].Journal of Plastic Reconstructive&Aesthetic Surgery Jpras,2013,66(8):1023-1031.

[3]Ruchelsman DE.Avulsion injuries of the flexor digitorum profundus tendon[J].Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons,2011,19(3):152-162.

[4]李強,孫鴻斌,王悅書,等.改良切口的微型骨錨置入術(shù)修復(fù)指伸肌腱止點損傷[J].中華顯微外科雜志,2010,33(6):507-509.

[5]趙強,巨積輝,程賀云,等.鋼絲環(huán)扎治療指伸肌腱止點撕脫骨折[J].中華手外科雜志,2015,31(5):360-361.

[6]Bonin N.Flexor digitorum tendon-to-bone repair using a suture anchor:a prospective study using early active motion[J].Chirurgie De La Main,2003,22(6):305-311.

[7]袁鋒.可吸收錨釘治療急性指伸肌腱止點斷裂伴指間關(guān)節(jié)脫位[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2011,26(11):1047-1048.

[8]楊琪,李衛(wèi),孟慶剛.骨錨釘重建指伸肌腱止點的療效分析[J].實用手外科雜志,2015,29(4):422-423.