張景僚，蔡俊雅，王永彬，曹利超，張海瑞

（中國人民解放軍第155中心醫(yī)院 手足外科，河南 開封 475003）

足副舟骨是一種常見的足部解剖變異，具有家族遺傳傾向[1]，發(fā)生率約為10%[2,3]，常因參加體育訓(xùn)練致單足或雙足內(nèi)側(cè)疼痛而來門診就診。X線片示足副舟骨常表現(xiàn)為與運(yùn)動(dòng)、活動(dòng)相關(guān)的間歇性疼痛。2012年1月-2014年6月我院共收治16例20足，經(jīng)患肢制動(dòng)、理療等非手術(shù)治療半年以上癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，采用改良副舟骨切除治療疼痛性副舟骨，經(jīng)臨床隨訪，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共16例20足，全部為男性；年齡17～21歲；單足疼痛12例，雙足疼痛4例；病程6～17個(gè)月，平均10個(gè)月。均為長跑、跳躍、球類活動(dòng)致足踝扭傷等體育訓(xùn)練所致。所有病例均經(jīng)過患肢制動(dòng)、理療等非手術(shù)治療半年以上癥狀無明顯好轉(zhuǎn)?；甲阃鈧?cè)45°斜位X線片診斷為Ⅱ型足副舟骨，排除無癥狀的Ⅰ型和Ⅲ型副舟骨。

1.2 手術(shù)方法

取仰臥位，大腿上氣囊止血帶，連續(xù)硬膜外或腰硬聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉。沿副舟骨背內(nèi)側(cè)作一長約4 cm縱行切口，顯露副舟骨及附著于其上的部分脛后肌腱，縱行切開近副舟骨附著部肌腱，解剖剝離與副舟骨相連的部分脛后肌腱，并連同其與舟骨結(jié)合區(qū)的纖維軟骨及周圍滑膜組織一并切除，咬骨鉗咬除明顯凸起的舟骨粗隆，使咬除后的新鮮滲血骨面與鄰近的距骨和第1楔骨內(nèi)側(cè)緣平齊。用3/0可吸收縫線將從副舟骨上剝離下來的部分脛后肌腱緊貼新鮮骨面與周圍腱性組織進(jìn)行加固縫合，并修復(fù)縱行切開的近副舟骨附著部的部分肌腱。松止血帶，沖洗傷口，徹底止血，縫合傷口皮膚，石膏托固定患肢于足旋后內(nèi)翻位。

1.3 術(shù)后處理

廣譜抗生素預(yù)防感染3 d，隔日換藥，2周拆線。抬高患肢，術(shù)后復(fù)查X線片了解足舟骨形態(tài)，石膏托固定6周后，漸進(jìn)性負(fù)重練習(xí)，3個(gè)月內(nèi)避免高強(qiáng)度訓(xùn)練。

2 結(jié)果

本組16例傷口均Ⅰ期愈合，全部獲得隨訪6～12個(gè)月。根據(jù)Maryland足部評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]：優(yōu)(90～100分)13例，良(75～89分)2例，可(50～74分)1例。全部病例4個(gè)月后均可正?；顒?dòng)，無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

依據(jù)足副舟骨形狀大小與脛后肌腱的關(guān)系及與足舟骨是否有纖維軟骨相連等將其分為三型[5]：I型，小的籽骨，包埋在脛后肌腱中，約占足副舟骨總數(shù)的30%，主要表現(xiàn)為脛后肌肌腱內(nèi)的圓形籽骨，該型極少出現(xiàn)癥狀；Ⅱ型，籽骨稍大，成三角形或心形，是副舟骨與舟骨體之間通過纖維軟骨構(gòu)成關(guān)節(jié)，脛骨肌腱的一部分附著于足副舟骨，由于副舟骨的存在，使舟骨對(duì)應(yīng)力的耐受性降低，易受到脛后肌腱的局部牽拉或剪力作用而出現(xiàn)臨床癥狀，加之長期行走摩擦，使得副舟骨的支持組織和內(nèi)側(cè)縱弓的支持組織容易發(fā)生疲勞、慢性損傷和非特異性炎性反應(yīng)(滑囊炎)，進(jìn)而出現(xiàn)疼痛；Ⅲ型，為“鳥嘴”樣或角狀舟骨，是足副舟骨與足舟骨通過骨橋相連，此型患者很少出現(xiàn)疼痛等癥狀，Ⅱ型及Ⅲ型共占足副舟骨總數(shù)的70%左右。而Ⅰ型和Ⅲ型雖也有內(nèi)側(cè)足弓骨性突起，但副骨與足舟骨之間無纖維結(jié)締組織連接，或骨塊已完全融合在一起，故較少發(fā)生疼痛。借助足舟骨斜位X線檢查可確診足副舟骨及其類型。當(dāng)存在Ⅱ型足副舟骨時(shí)，脛后肌腱對(duì)副舟骨的反復(fù)牽拉刺激了骨塊與足舟骨之間不穩(wěn)定的纖維連接，并引起肌腱本身過勞損傷，進(jìn)而導(dǎo)致纖維連接面的無菌性炎癥和脛后肌腱腱鞘炎。除此以外，異常突出的副舟骨反復(fù)摩擦引起局部滑囊炎，壓痛明顯，疼痛隨活動(dòng)量增多而加重，也是引發(fā)疼痛的原因之一。

近年來的研究對(duì)足副舟骨的存在是否改變跗跖骨的懸掛機(jī)制，從而影響了足內(nèi)側(cè)縱弓這一命題產(chǎn)生了較大爭議。目前研究的共識(shí)是痛性副舟骨主要由突出的副舟骨所引起，盡管相當(dāng)一部分患者副舟骨和扁平足是共同存在的，但僅切除副舟骨即可改善癥狀。大多數(shù)患者脛后肌腱與副舟骨的連接組織并不多，往往無需過于復(fù)雜的脛后肌腱重建操作[6]。

本組病例均采用切除副舟骨、可吸收縫線加固修復(fù)脛后肌腱止點(diǎn)手術(shù)方法。首先，通過切除副舟骨，消除了脛后肌腱對(duì)副舟骨的反復(fù)牽拉刺激，清除了骨塊與足舟骨之間不穩(wěn)定的纖維連接，同時(shí)改善了因異常突出的副舟骨反復(fù)摩擦引起局部滑囊炎癥狀；其次，通過加固縫合修復(fù)脛后肌腱止點(diǎn)，能明顯改善術(shù)前的脛后肌腱無菌性炎癥、脛后肌腱腱鞘炎癥狀。本組16例傷口均Ⅰ期愈合，術(shù)后優(yōu)良率高，均可正?；顒?dòng)，無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。

筆者認(rèn)為，在單純切除副舟骨的基礎(chǔ)上，通過可吸收縫線簡單加固脛后肌腱止點(diǎn)方法，以及術(shù)后6周的患足制動(dòng)，盡可能地恢復(fù)脛后肌腱的完整性和生物力學(xué)功能，增強(qiáng)了肌腱維持足縱弓的作用，操作簡單，療效可靠。但目前病例較少，隨訪時(shí)間尚短，遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步觀察。

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[3]Lim PS,Schweitzer ME,Deely DM,et al.Posterior tibial tendon dysfunction:secondary MR signs[J].Foot Ankle Int,1997,18(10):658-663.

[4]Sanders R,Fortin P,Dipasquale T,et al．Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures．Resultsusing a prognostic computed tomography scan classification[J].Clin Orthop Relat Res,1993,290:87-95．

[5]Veitch JM．Evaluation of the Kidner procedure in treatment of symptomatic accessory tarsal scaphoid[J]．Clin Orthop Relat Res，1978(131):2lO-213．

[6]池雷霆，李程，張東，等.單純副舟骨切除術(shù)治療足副舟骨疼痛綜合征[J].中國骨傷，2009，22(12):933-934.