楊海洲，顧家平，許勇

（珠海同和醫(yī)院 手足外科，廣東 珠海 519100）

掌骨骨折臨床常見(jiàn)，以往多采用非手術(shù)或簡(jiǎn)單內(nèi)固定加外固定治療，但這些方法達(dá)不到牢固固定，不能進(jìn)行早期功能鍛煉，影響手部功能的恢復(fù)。2014年2月-2016年4月我科對(duì)部分掌、指骨骨折采用微型鋼板內(nèi)固定治療46例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組46例58處骨折，其中男34例，女12例，年齡17～55歲，平均35歲。致傷原因：壓砸傷19例（25處），擠壓傷17例（21處），電鋸傷6例（7處），車禍傷4例（5處）。骨折部位：掌骨骨折27例（35處），其中骨干骨折22處，干骺端骨折9處，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折4處；近節(jié)指骨骨折15例（19處），其中骨干骨折13處，干骺端骨折4處，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折2處；中節(jié)指骨干骨折4例（4處）。閉合性骨折30例（39處），開(kāi)放性骨折16例（19處）。單純骨折34例，伴有肌腱、血管、神經(jīng)損傷及皮膚缺損12例。根據(jù)AO手部骨折分型[4]：A型27處，B型 21處，C型 10處。

1.2 手術(shù)方法

在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，氣壓止血帶下手術(shù)。閉合性骨折選用背側(cè)方縱行切口，避開(kāi)神經(jīng)、血管、肌腱，顯露骨折端，盡量減少骨膜的剝離。清除血腫及嵌入骨折端的軟組織，對(duì)于干骺端或關(guān)節(jié)內(nèi)骨折為充分暴露骨折部位可部分切開(kāi)關(guān)節(jié)囊。若為開(kāi)放性骨折，則根據(jù)傷口情況作適當(dāng)延長(zhǎng)，必要時(shí)作輔助切口。常規(guī)清創(chuàng)，術(shù)中盡可能保護(hù)伸肌腱腱周組織及支持帶裝置。骨折復(fù)位滿意后一般將鋼板置于骨的背側(cè)、橈背側(cè)或尺背側(cè)。掌、指骨骨干骨折（主要橫形或短斜形）選用2.0 mm 4～6孔直型微型鋼板固定；掌、指骨干骺端骨折選用2.0 mm T型或L型微型鋼板固定；骨干、干骺端長(zhǎng)斜形或螺旋形骨折以及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折根據(jù)骨塊的大小采用微型螺釘予以加壓固定；對(duì)于小骨碎塊盡可能用3/0肌腱線捆扎。伴有肌腱、血管、神經(jīng)損傷及皮膚缺損者Ⅰ期修復(fù)。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后患手休息位石膏外固定3 d，固定期間被動(dòng)活動(dòng)手指，3 d后拆除石膏托開(kāi)始進(jìn)行主動(dòng)伸屈指功能鍛煉；對(duì)同時(shí)進(jìn)行了肌腱、血管、神經(jīng)吻接的患者則在保護(hù)下進(jìn)行有限的主動(dòng)活動(dòng)，并逐漸加大活動(dòng)范圍。4～6周后轉(zhuǎn)入全面功能鍛煉。定期隨訪并復(fù)查X線片，一般術(shù)后3～10個(gè)月內(nèi)復(fù)查見(jiàn)骨折端愈合后取出內(nèi)固定物，有肌腱粘連等并發(fā)癥者同時(shí)予以松解等處理。

1.4 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

按FAFS[2]評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：2-5指掌指關(guān)節(jié)至指間關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲度＞220°，拇指掌指關(guān)節(jié)至指間關(guān)節(jié)＞220°；良：2-5指掌指關(guān)節(jié)至指間關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲度180°～220°，拇指掌指關(guān)節(jié)至指間關(guān)節(jié)180°～220°；差：2-5指掌指關(guān)節(jié)至指間關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲度＜180°，拇指掌指關(guān)節(jié)至指間關(guān)節(jié)＜180°。

2 結(jié)果

46例掌、指骨骨折術(shù)后均得到3～12個(gè)月隨訪，平均6個(gè)月。隨訪期內(nèi)骨折全部骨性愈合，無(wú)感染、骨不連、畸形愈合及鋼板斷裂等發(fā)生。運(yùn)用FAFS評(píng)分表對(duì)掌指及指間關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，32例關(guān)節(jié)活動(dòng)達(dá)到優(yōu)秀，9例達(dá)到良好，其中掌骨骨折達(dá)到優(yōu)良26例，指骨骨折15例；閉合性骨折29例，開(kāi)放性骨折12例，優(yōu)良率為89%。5例骨折發(fā)生了并發(fā)癥，其中4例為指骨骨折，1例為掌骨骨折；1例為閉合性骨折，4例為開(kāi)放性骨折。并發(fā)癥種類依次為：伸肌腱粘連3例，關(guān)節(jié)僵硬2例。5例發(fā)生并發(fā)癥者Ⅱ期取出內(nèi)固定同時(shí)進(jìn)行松解，術(shù)后加強(qiáng)功能鍛煉，最終功能評(píng)定達(dá)到良好。

3 討論

掌、指骨骨折在臨床手外傷中較為常見(jiàn)，其除具有管狀骨骨折所共有的特點(diǎn)外，還有自身的特殊性，即掌、指骨短小，參與構(gòu)成關(guān)節(jié)多，肌肉、肌腱附著點(diǎn)多，骨的周圍組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，功能精細(xì)。骨折后較小的移位、成角都會(huì)影響手的功能。因此對(duì)于手部骨折的治療要求較高，尤其是掌、指骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，如果處理不當(dāng)，將會(huì)影響手部功能，降低生活、工作的質(zhì)量。目前用于掌、指骨骨折的內(nèi)固定方法主要有：?jiǎn)胃耸厢樄潭?、克氏針交叉固定、微型鋼板?nèi)固定等。單根克氏針固定具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單、骨折血供損傷小的優(yōu)點(diǎn)[3]，但缺點(diǎn)是不能防止旋轉(zhuǎn)，穩(wěn)定性較差，骨折兩端無(wú)加壓作用，影響骨折愈合，并且克氏針穿過(guò)掌、指關(guān)節(jié)面，可造成關(guān)節(jié)面損傷，術(shù)后多需聯(lián)合石膏等外固定，影響早期功能鍛煉。后期掌、指關(guān)節(jié)功能恢復(fù)比較困難。交叉克氏針對(duì)掌、指骨骨折進(jìn)行固定穩(wěn)定性較好，可以防止旋轉(zhuǎn)，但骨折兩端亦無(wú)加壓作用，影響骨折愈合，術(shù)后常需要外固定，不利于早期功能鍛煉，一般只適用于橫形或斜形骨折。微型鋼板質(zhì)薄、體小、堅(jiān)強(qiáng)，材料組織相容性好，表面鋼度、骨折端的穩(wěn)定性和壓力均優(yōu)于其他內(nèi)固定方法。X線片顯示骨折愈合時(shí)間比以往應(yīng)用的內(nèi)固定（克氏針、鋼絲等）要提早2～4周，且未發(fā)生骨折不愈合[4,5]。Lu WW等[6]對(duì)掌、指骨骨折常用的5種內(nèi)固定方法進(jìn)行了生物力學(xué)比較發(fā)現(xiàn)，在壓縮、抗彎、扭轉(zhuǎn)力學(xué)測(cè)試中骨干側(cè)方微型鋼板強(qiáng)度最佳，其次為交叉克氏針。

國(guó)際內(nèi)固定研究會(huì)（AO）提出掌指骨骨折的治療原則應(yīng)達(dá)到的三個(gè)要求[7]：⑴力求解剖復(fù)位；⑵輕便又牢固的固定；⑶早期活動(dòng)與功能鍛煉。微型鋼板對(duì)掌、指骨進(jìn)行內(nèi)固定治療的療效滿意。不少學(xué)者對(duì)此進(jìn)行了報(bào)道，O＇Sullivan等[8]對(duì)57例（其中急診44例，擇期13例）掌、指骨骨折采用了微型鈦板固定，48例獲得了良好的術(shù)后功能，17例發(fā)生了術(shù)后并發(fā)癥。鮮思平等[9]采用微型鋼板固定28例掌、指骨骨折術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，18例活動(dòng)達(dá)正常范圍，其中掌骨骨折14例，指骨骨折4例，掌骨骨折治療效果明顯優(yōu)于指骨骨折。術(shù)后有9例發(fā)生了并發(fā)癥，考慮可能與軟組織損傷程度、骨折部位、開(kāi)放還是閉合、以及是否切開(kāi)關(guān)節(jié)囊或手術(shù)的損傷情況有直接關(guān)系，而與內(nèi)固定本身關(guān)系不大。本組46例掌、指骨骨折，術(shù)后隨訪優(yōu)良率為89%，5例發(fā)生并發(fā)癥者Ⅱ期取出內(nèi)固定同時(shí)進(jìn)行松解，術(shù)后加強(qiáng)功能鍛煉，最終功能評(píng)定達(dá)到良好。

微型鋼板具有以下優(yōu)點(diǎn)：⑴適應(yīng)證較廣，三種形態(tài)的鋼板T型、L型、直型，不僅適用于骨干骨折，還適用于掌指骨的遠(yuǎn)、近端骨折，甚至部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；⑵固定牢固，與傳統(tǒng)的手法復(fù)位外固定和克氏針內(nèi)固定相比，骨折固定更堅(jiān)強(qiáng)，且不跨關(guān)節(jié)，對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)明顯影響，特別是合并血管神經(jīng)和局部軟組織損傷的病例，治療效果較滿意，為術(shù)后早期功能鍛煉創(chuàng)造了條件；⑶利于植骨或肌腱損傷的恢復(fù)。對(duì)骨缺損植骨術(shù)后可獲得較好的固定，對(duì)肌腱損傷患者可早期行功能鍛煉，避免粘連；⑷促進(jìn)骨折愈合。螺釘對(duì)骨折斷面的加壓，可起到促進(jìn)骨折愈合的作用。

采用微型鋼板治療掌、指骨骨折，我們有如下體會(huì)：⑴手術(shù)入路。掌骨骨折選用背側(cè)正中入路并將鋼板置于骨干的背側(cè)，關(guān)閉切口時(shí)鋼板與肌腱間盡量以筋膜隔開(kāi)，防止術(shù)后肌腱粘連；指骨骨折采用橈背側(cè)或尺背側(cè)入路，并將鋼板置于骨干的側(cè)方，減少鋼板與肌腱反復(fù)摩擦而產(chǎn)生的無(wú)菌性炎癥，盡可能避免損傷指神經(jīng)背側(cè)支，根據(jù)神經(jīng)走向合理安放鋼板；⑵微型鋼板的選擇。對(duì)于掌骨和指骨骨干骨折均選用2.0 mm 4～6孔直型微型鋼板，對(duì)于掌、指骨干骺端骨折選用2.0 mm T型或L型微型鋼板固定，并且根據(jù)解剖形態(tài)進(jìn)行必要的塑形，使之與骨面緊貼；⑶對(duì)開(kāi)放性骨折合并創(chuàng)面污染嚴(yán)重、軟組織毀損明顯、末梢血運(yùn)較差的病例，可選擇對(duì)局部血運(yùn)影響較小的克氏針固定；⑷對(duì)于不合并肌腱、血管、神經(jīng)損傷的骨折，術(shù)后3 d疼痛減輕即可拆除石膏托進(jìn)行主動(dòng)伸屈指功能鍛煉；對(duì)同時(shí)進(jìn)行了肌腱、血管、神經(jīng)吻接則在石膏或支具保護(hù)下進(jìn)行有限的主動(dòng)活動(dòng)，并逐漸加大活動(dòng)范圍。4～6周后轉(zhuǎn)入系統(tǒng)的功能鍛煉。利用微型鋼板治療掌、指骨骨折可獲得有效的內(nèi)固定，便于盡早功能鍛煉，有效避免關(guān)節(jié)僵硬，加速骨折愈合和功能的恢復(fù)，是一種較為理想的固定方法[10]。

當(dāng)然，微型鋼板內(nèi)固定也存在一定的不足，比如手術(shù)創(chuàng)傷較大，骨折愈合后需Ⅱ期取出鋼板，費(fèi)用較高，術(shù)后發(fā)生特有的并發(fā)癥等。因此，應(yīng)用微型鋼板治療掌、指骨骨折時(shí)，要嚴(yán)格掌握好手術(shù)的適應(yīng)證，根據(jù)具體情況選擇合適的治療方法，才能取得良好的臨床治療效果。

[1]王滿宜，楊慶銘，曾炳芳譯.骨折治療的AO原則[M].北京：華夏出版社，2003.17-19.

[2]Morgan JP,Gordon DA,Klug MS,et al.Dynamic digital traction for unstable comminuted intra-articalar fracture-disloca-tion of the proximal interphalangeal joint[J].J Hand Surg,1995,20(4):565-573.

[3]王加利，陳仲華，王曉輝，等.改良克氏針內(nèi)固定治療掌指骨骨折的臨床療效[J].實(shí)用手外科雜志，2016,30（1）：48-51.

[4]Chuistopher D,Preval Barry L,Eppley Ryan,et al.Mini and microplating of phalangeal andmetacarpal facture:a biomechanical study[J].J Hand Surg(An),1995,20:44-49.

[5]勞杰，顧玉東，徐建光，等.應(yīng)用AO微型不銹鋼板內(nèi)固定治療手部骨折[J].中華手外科雜志，2002,18（1）：66-68.

[6]Lu WW,Furumachi K,Ip WY,et al.Fixation for com-minuted phalangeal fractures.A biomechanical studv of five method[J].J Hand Surg(Br),1996,21(6):765-767.

[7]顧玉東.如何治療手部骨折—評(píng)價(jià)AO微型鋼板的應(yīng)用價(jià)值[J].中華手外科雜志，2002,18（2）：65.

[8]O＇Sullivan ST,Limantzakis G,Kay SP.The role of low prufile titanium minipates in emergency and elective hand surgery[J].J Hand Surg(Br),1999,24(3):347-349.

[9]鮮思平，項(xiàng)舟，黃富國(guó).微型鋼板螺釘內(nèi)固定治療掌指骨骨折[J].華西醫(yī)學(xué)，2006,21（1）:14-15.

[10]黃偉韜，崔邦勝，張志輝.應(yīng)用微型鋼板內(nèi)固定治療橈骨頭骨折[J].實(shí)用手外科雜志，2016,30（2）：193-195.