高 鶴，李會(huì)娟

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300150；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

化痰熄風(fēng)活血通絡(luò)法治療腦橋麻痹性外斜視1例

高 鶴1，李會(huì)娟2

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300150；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

腦橋麻痹性外斜視，由Fisher于1967年報(bào)道并命名，表現(xiàn)為患者雙眼向一側(cè)同向運(yùn)動(dòng)不能，而另一側(cè)出現(xiàn)前核間性眼肌麻痹，即病灶側(cè)眼球不能向左右運(yùn)動(dòng)，對(duì)側(cè)眼球不能內(nèi)收而外展正常，外展時(shí)出現(xiàn)眼球震顫，因此又稱為一個(gè)半綜合征。病變部位在一側(cè)腦橋被蓋部病灶累及腦橋旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和同側(cè)內(nèi)側(cè)縱束［1］。

1 病 例

王某，男，58歲，因“語(yǔ)言、右側(cè)肢體不利11小時(shí)”于2016年4月2日收入院。于2016年4月1日23時(shí)左右上夜班時(shí)出現(xiàn)語(yǔ)言不利，右側(cè)肢體不利，頭暈，惡心嘔吐胃內(nèi)容物兩次，飲水嗆咳，視物成雙，無胸悶，憋氣等癥狀，當(dāng)時(shí)未及時(shí)就醫(yī)，至4月2日清晨癥狀無緩解，遂由120救護(hù)車送往我院。入院后查頭CT示雙基底節(jié)區(qū)、雙額梗死及軟化灶，輕度腦萎縮。查頭MRI示腦干、兩基底節(jié)區(qū)、左丘腦、兩額梗死及軟化灶，皮層下動(dòng)脈硬化性腦病，腦萎縮。腦部MRA平掃未見明顯異常。既往高血壓病，2型糖尿病，冠心病，高脂血癥。吸煙史40年，平均每日100支；飲酒史40年，平均每日400mL白酒。入院時(shí)神志清楚，精神可，形體偏胖，面色紅，斜視，語(yǔ)言不利，聲音嘶啞，右側(cè)肢體不利，可行走，偏癱步態(tài)，右口角歪，飲食水略有嗆咳，頭暈，視物旋轉(zhuǎn)，視物成雙，偶有反酸。舌暗紅苔黃膩，脈弦。查體示血壓140/80mmHg（左），160/80mmHg（右），構(gòu)音障礙，雙側(cè)瞳孔3mm︰3mm，光反射存在，左眼左右活動(dòng)受限，右眼可正常外展，內(nèi)收受限，水平眼震，復(fù)視，視力視野正常，咽反射減弱，額紋存在，右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌右偏，四肢肌張力正常，右側(cè)肢體肌力IV級(jí)，左側(cè)肢體肌力V級(jí)，生理反射存在，右巴氏征陽(yáng)性，雙側(cè)感覺對(duì)稱，右側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)，內(nèi)科查體正常。入院后采用中醫(yī)治療為主，基礎(chǔ)西醫(yī)治療為輔的方法。以化痰熄風(fēng)活血通絡(luò)為治法，予化痰通絡(luò)湯合半夏白術(shù)天麻湯加減。藥用半夏9g，白術(shù)15g，茯苓20g，天麻20g，丹參30g，川芎10g，桃仁10g，紅花10g，甘草10g，膽南星6g，香附20g，當(dāng)歸10g，赤芍10g，地龍10g，三棱10g，莪術(shù)10g，澤瀉10g，黨參20g。水煎，每日1劑，分兩次服用，首次5劑，而后隨癥加減。輔以丹參川芎嗪注射液10mL靜脈輸液，每日1次。另予“醒腦開竅”針刺法，入院前3日針刺主方取人中，雙側(cè)內(nèi)關(guān)，右側(cè)三陰交，而后改為印堂，雙側(cè)內(nèi)關(guān)，右側(cè)三陰交。針刺人中、印堂均施以雀啄手法，雙側(cè)內(nèi)關(guān)施以捻轉(zhuǎn)瀉法，配合提插，右側(cè)三陰交施以提插補(bǔ)法。輔方取右側(cè)極泉，尺澤，委中，針刺極泉施以提插瀉法，尺澤施以提插瀉法，委中施以提插瀉法。配穴針刺雙側(cè)風(fēng)池，完骨，天柱，均施以小幅高頻捻轉(zhuǎn)，上廉泉，施以提插法，金津玉液，點(diǎn)刺出血。另予抗血小板聚集，清除自由基，控制血糖，血脂等對(duì)癥支持治療。7天為一療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。出院時(shí)神志清楚，精神可，形體偏胖，面色紅，語(yǔ)言流利，對(duì)答切題，右側(cè)肢體不利明顯好轉(zhuǎn)，步態(tài)穩(wěn)定，右口角略歪，飲食水無嗆咳，無頭暈，無視物旋轉(zhuǎn)及視物成雙。舌紅苔白，脈弦滑。查體示血壓135/80mmHg（左），145/85mmHg（右），雙側(cè)瞳孔3mm︰3mm，光反射存在，眼球居中，活動(dòng)正常，無水平眼震，無復(fù)視，視力視野正常，咽反射存在，右側(cè)鼻唇溝略淺，伸舌略右偏，四肢肌張力正常，右側(cè)肢體肌力V-級(jí)，左側(cè)肢體肌力V級(jí)，生理反射存在，右巴氏征陽(yáng)性，雙側(cè)感覺對(duì)稱，右側(cè)肢體共濟(jì)檢查穩(wěn)準(zhǔn)，內(nèi)科查體正常。

2 討 論

腦橋麻痹性外斜視機(jī)制是一側(cè)腦橋被蓋部的病變引起該側(cè)腦橋旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和內(nèi)側(cè)縱束受損的結(jié)果。其最常見的原因是后循環(huán)缺血性腦病、腦干出血。本例臨床表現(xiàn)典型，因頭CT對(duì)后顱窩部位的影像診斷受到顱骨偽影的影響較大，故本病主要診斷依靠臨床癥狀體征結(jié)合頭MR確診。腦干內(nèi)神經(jīng)核較多，神經(jīng)傳導(dǎo)束豐富且位置緊密，因此腦干病變出現(xiàn)單一綜合征較少，往往因累及周邊而伴隨其他癥狀。如本例患者出現(xiàn)病灶對(duì)側(cè)中樞性面癱及肢體運(yùn)動(dòng)障礙，吞咽困難，構(gòu)音障礙，結(jié)合頭MR可見累及面神經(jīng)核，舌咽神經(jīng)，錐體束等部位。隨著現(xiàn)代影像技術(shù)發(fā)展，診斷依據(jù)可靠性逐步提升，但須注意的是臨床影像學(xué)存在假陰性或假陽(yáng)性的可能，臨床診斷仍需以臨床表現(xiàn)為主要判斷方法。

本病屬中醫(yī)“風(fēng)牽偏視”、“目偏視”、“視一為二”等范疇［3］。證屬風(fēng)痰瘀血，痹阻脈絡(luò)。其病因與內(nèi)虛外實(shí)有關(guān)，內(nèi)虛主要責(zé)之于脾虛?；颊唧w型肥胖，嗜肉嗜酒嗜煙傷中氣，中氣不足，脾為后天之本，氣血生化之源，脾虛則運(yùn)化無力，易聚濕生痰，且脾主肌肉，眼外肌均由脾所主，脾虛則肌肉失其濡養(yǎng)而麻痹失用，且脾氣虧虛，血運(yùn)遲滯，夾癱內(nèi)生瘀血。外實(shí)主要責(zé)之于風(fēng)，風(fēng)性輕揚(yáng)，易犯上竅，眼乃至上之竅，易受風(fēng)犯，風(fēng)善行數(shù)變，易竄行經(jīng)絡(luò)，挾痰瘀上走眼竅，致眼部氣血經(jīng)絡(luò)不暢，引起眼疾，風(fēng)痰瘀邪侵入清竅，發(fā)為中風(fēng)。治療當(dāng)以化痰熄風(fēng)，活血通絡(luò)為主。

急性起病，以語(yǔ)言不利，右側(cè)肢體不利，頭暈，嘔吐胃內(nèi)容物，飲水嗆咳，視物成雙為首發(fā)癥狀，發(fā)病即達(dá)高峰。大量吸煙及酗酒史、既往高血壓病、2型糖尿病、冠心病、高脂血癥，為本病危險(xiǎn)因素。主要病理因素為風(fēng)、火、痰、瘀，虛。采用化痰熄風(fēng)活血通絡(luò)法治療?；低ńj(luò)湯合半夏白術(shù)天麻湯加減方中半夏燥濕化痰，白術(shù)燥濕利水，茯苓健脾利水滲濕，黨參補(bǔ)中益氣，祛痰，天麻息風(fēng)，定驚，丹參活血祛瘀，川芎行氣活血祛風(fēng)燥濕，桃仁活血祛瘀，紅花活血通經(jīng)去瘀，甘草調(diào)和諸藥；膽南星清火化痰，鎮(zhèn)驚定痼，香附疏肝理氣，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，赤芍清熱涼血散瘀，地龍清熱息風(fēng)，治眩暈、半身不遂，三棱、莪術(shù)破血行氣，澤瀉利水滲濕。全方意在化痰熄風(fēng)活血以疏通腦絡(luò)，改善腦部供血，增加腦部血流量，特別是改善后循環(huán)的血液流量，增強(qiáng)腦細(xì)胞的耐缺氧能力，改善神經(jīng)功能缺損。

針刺穴取攢竹、睛明、魚腰、球后、太陽(yáng)、合谷、外關(guān)。攢竹為眼周穴，有調(diào)和局部氣血，通經(jīng)活絡(luò)疏風(fēng)解表之功；太陽(yáng)、球后為經(jīng)外奇穴，疏通眼周氣血，為治療眼疾之常用穴；睛明乃手足太陽(yáng)、足陽(yáng)明、陰蹺、陽(yáng)蹺五脈之會(huì)，又是足太陽(yáng)經(jīng)的起點(diǎn)，可疏通頭之血絡(luò)，促進(jìn)目睛之氣血運(yùn)行，使眼目得養(yǎng)；合谷、外關(guān)加強(qiáng)祛外邪的力量，加強(qiáng)局部血供和營(yíng)養(yǎng)。

中藥與針刺治療眼外肌麻痹效果顯著。

［1］ FISHER CM. some neuroophthalamological observations［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatery，1967，30：387-392.

［2］ 段俊國(guó)，廖品正.中醫(yī)眼科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：261.

R249.7

B

1004-2814（2017）05-0578-02

2016-12-29

李會(huì)娟