趙年昆

(天津市濱海新區(qū)大港醫(yī)院，天津300270)

血漿D-二聚體水平對慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者并發(fā)肺栓塞的預(yù)測價值

趙年昆

(天津市濱海新區(qū)大港醫(yī)院，天津300270)

目的 評價血漿D-二聚體水平預(yù)測慢性阻塞肺疾病急性加重期(AECOPD)并發(fā)肺栓塞的價值。方法 選取AECOPD患者218例，其中并發(fā)肺栓塞34例(A組)、未并發(fā)184例(B組)，另選取健康體檢者35例作對照(C組)。取各組靜脈血檢測血漿D-二聚體，采用受試者工作曲線分析其預(yù)測肺栓塞的價值。結(jié)果 A組血漿D-二聚體為(1.84±0.96)μg/mL，B組為(1.20±0.48)μg/mL，C組為(0.48±0.24)μg/mL，組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。血漿D-二聚體預(yù)測AECOPD并發(fā)肺栓塞發(fā)生的靈敏度84.62%，特異度50.00%，假陽性率50.00%，假陰性率15.38%，陽性預(yù)測值84.62%，陰性預(yù)測值50.00%。結(jié)論 D-二聚體水平監(jiān)測能在一定程度上預(yù)測AECOPD并發(fā)肺栓塞發(fā)生，可作為臨床一種初篩方法應(yīng)用。

慢性阻塞性肺疾病；急性加重期；肺栓塞；D-二聚體

研究[1]表明，慢性阻塞性肺疾病(COPD)存在缺氧和血液高凝狀態(tài)，極易誘發(fā)血栓形成，而血栓脫落可造成肺栓塞；COPD急性加重期(AECOPD)并發(fā)肺栓塞概率是非COPD患者的2倍，所以提高AECOPD并發(fā)肺栓塞的認知度與早期診斷率尤為重要。目前，肺動脈造影(PAA)是肺栓塞診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但有創(chuàng)性限制其應(yīng)用范圍；CT肺動脈造影(CTPA)靈敏度和特異性較高，但對于亞段和更遠端細小肺小動脈血栓敏感度較差；血氣分析常被作為急性栓塞的篩查指標(biāo)，但20%的患者結(jié)果正常[2]。血漿D-二聚體能有效反映血管內(nèi)高凝狀態(tài)和血栓形成，是血栓篩查強有力的標(biāo)志物[3]，但關(guān)于AECOPD并發(fā)肺栓塞方面的研究尚少[4]。本研究探討了血漿D-二聚體水平預(yù)測AECOPD并發(fā)肺栓塞發(fā)生的價值，旨在篩查高危人群、及時采取相應(yīng)措施加以干預(yù)，以降低肺栓塞發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會頒布的《慢性阻塞性肺疾病診斷指南(2013年修訂版)》中AECOPD診斷；②癥狀加重時間不足30 d；③肝腎功能無嚴重異常；④病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神疾病、認知障礙和語言溝通不暢；②6個月內(nèi)活動性出血及1個月內(nèi)行大手術(shù)、嚴重創(chuàng)傷或不可壓迫的血管穿刺；③血小板計數(shù)<100×109/L；④近期應(yīng)用肝素、華法林等抗凝和抗血小板聚集藥物；⑤合并活動性肺結(jié)核、支氣管擴張、重癥肺炎等嚴重呼吸道感染性疾病及慢性血栓栓塞性肺動脈高壓。選取2013年4月～2016年8月大港醫(yī)院收治的AECOPD患者共計218例，其中并發(fā)肺栓塞34例(A組)、未并發(fā)184例(B組)，另選取健康體檢者35例作對照(C組)。A組男20例、女14例，年齡(68.9±2.0)歲；身高(163.6±4.3)cm，體質(zhì)量(65.8±3.1)kg；合并高血壓12例，糖尿病4例，冠心病8例；臨床表現(xiàn)為胸痛7例，咯血5例，呼吸困難25例，肺部干濕啰音18例。B組男102例、女82例，年齡(68.1±4.0)歲；身高(160.4±6.1)cm ，體質(zhì)量(64.6±5.3)kg；合并高血壓55例，糖尿病18例，冠心病34例；臨床表現(xiàn)為胸痛31例，咯血25例，呼吸困難123例，肺部干濕啰音100例。C組男21例、女14例，年齡(68.3±2.6)歲；身高(162.0±5.2)cm ，體質(zhì)量(65.4±4.0)kg；合并高血壓11例，糖尿病3例，冠心病7例。三組年齡、性別、身高、體質(zhì)量、基礎(chǔ)疾病具有可比性，A、B組臨床表現(xiàn)具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，研究對象均簽署知情同意書。

1.2 血漿D-二聚體檢測方法 研究對象均采集靜脈血4 mL，置于抗凝試管中，30 min內(nèi)離心除去血細胞，血漿標(biāo)本置于-80 ℃冰箱保存；D-二聚體采用ELISA法測定，試劑盒由上海天呈公司提供，嚴格按試劑盒說明書操作。

2 結(jié)果

2.1 各組血漿D-二聚體水平比較 A組血漿D-二聚體為(1.84±0.96)μg/mL，B組為(1.20±0.48)μg/mL，C組為(0.48±0.24)μg/mL，組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。

2.2 血漿D-二聚體預(yù)測AECOPD并發(fā)肺栓塞的價值 血漿D-二聚體預(yù)測AECOPD并發(fā)肺栓塞發(fā)生的靈敏度84.62%，特異度50.00%，假陽性率50.00%，假陰性率15.38%，陽性預(yù)測值84.62%，陰性預(yù)測值50.00%。

3 討論

研究[5]顯示，AECOPD患者常合并糖尿病、高血壓、肺心病等基礎(chǔ)疾病，由于長期慢性缺氧和高碳酸血癥的刺激可誘發(fā)骨髓造血功能增強，從而引起血紅蛋白代償性增多、血液黏滯性增強、血液流變學(xué)異常增高，且肺血管收縮和肺動脈高壓的存在可導(dǎo)致肺血管床重構(gòu)、加劇血液高凝狀態(tài)[6]。另外，部分患者存在脫水、紅細胞變形能力下降、酸堿平衡紊亂及靜脈血栓病史等因素影響，AECOPD患者并發(fā)肺栓塞的概率更高[7]。肺血栓栓塞是一種致死率高、癥狀無特異性的疾病[8]，及時診斷和治療有助于降低患者病死率、改善預(yù)后。據(jù)流行病資料顯示，未經(jīng)干預(yù)的肺栓塞病死率高達30%、診斷明確且經(jīng)有效治療后病死率可下降20%[9]。所以，對于AECOPD常規(guī)治療效果不佳者，應(yīng)考慮是否并發(fā)肺栓塞[10]。

臨床觀察發(fā)現(xiàn)，AECOPD并發(fā)肺栓塞后癥狀往往不典型，且與COPD存在交叉重疊，比如呼吸困難、胸痛等，所以增加了AECOPD并發(fā)肺栓塞的診斷難度。CTPA和 PAA等血管成像技術(shù)對肺栓塞診斷敏感度和特異性均較高，尤其是PAA被認為是診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)[11]。但是，此種檢查僅限于其他無創(chuàng)檢查無法確診時用以鑒別診斷，或為介入治療提供解剖學(xué)和血流動力學(xué)資料等，而對于AECOPD并發(fā)肺栓塞的初篩檢查而言，無法真正推廣應(yīng)用[12,13]。所以，選取一種無創(chuàng)、經(jīng)濟、操作簡便且敏感度高的指標(biāo)具有重要意義。D-二聚體作為一種特異性纖維蛋白降解產(chǎn)物，是高凝分子標(biāo)記和纖溶活性增強的次級標(biāo)志物，其水平高低與纖溶系統(tǒng)活性及血栓溶解具有一定相關(guān)性，被認為是預(yù)測血栓形成的敏感指標(biāo)之一；并且，其因具有經(jīng)濟、快速與便捷等優(yōu)勢而被臨床廣泛應(yīng)用，尤其是基層醫(yī)院。本研究結(jié)果表明，AECOPD并發(fā)肺栓塞者血漿D-二聚體水平高于AECOPD、健康體檢者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。說明D-二聚體水平在預(yù)測AECOPD并發(fā)肺栓塞發(fā)生方面具有一定價值。本研究顯示,D-二聚體靈敏度達84.62%、假陰性率15.38%。說明該指標(biāo)具有較高的靈敏度且漏診率較低，在預(yù)測AECOPD并發(fā)肺栓塞發(fā)生時具有較高的臨床價值。但是，其特異性僅為50.00%，與文獻[14]報道相一致。所以，在進行D-二聚體水平監(jiān)測時，一旦發(fā)現(xiàn)異常，需進一步進行相應(yīng)檢查明確診斷以降低誤診率。

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