李樹(shù)人，湯育新

(1中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院，長(zhǎng)沙410013；2湘潭市第一人民醫(yī)院)

逆行Holep與傳統(tǒng)Holep治療高危大體積前列腺增生效果比較

李樹(shù)人1,2，湯育新1

(1中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院，長(zhǎng)沙410013；2湘潭市第一人民醫(yī)院)

目的 比較逆行經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)(Holep)與傳統(tǒng)Hoelp兩種方法治療高危大體積良性前列腺增生(BPH)的效果。方法 將202例高危大體積BPH患者隨機(jī)分為A組102例和B組100例，分別采用傳統(tǒng)Holep、逆行Holep治療，記錄兩組的手術(shù)基本情況及并發(fā)癥，術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月行國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)、生活質(zhì)量指數(shù)(QOL)評(píng)分并檢查殘余尿量(PVR)、最大尿流率(Qmax)。結(jié)果 兩組術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間、留置導(dǎo)尿時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，B組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量小于A組(P均<0.05)。與術(shù)前比較，術(shù)后3個(gè)月兩組IPSS、QOL評(píng)分、PVR降低而Qmax升高(P均<0.05)，兩組術(shù)前術(shù)后各指標(biāo)比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 逆行與傳統(tǒng)Holep均可有效治療高危大體積BPH，但逆行Holep術(shù)中出血量少、手術(shù)時(shí)間短、安全性高。

前列腺增生,大體積；前列腺鈥激光剜除；逆行手術(shù)；高危人群

臨床上一般將年齡≥70歲或合并一種及以上重要臟器、系統(tǒng)嚴(yán)重病變及功能受損的良性前列腺增生(BPH)患者稱為高危BPH患者[1]，如果再合并前列腺增生體積較大，則手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥將大大增加。研究[2]表明，經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)(Holep)具有適應(yīng)證廣、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小、術(shù)中出血少等優(yōu)點(diǎn)，但手術(shù)操作難度較大、學(xué)習(xí)周期長(zhǎng)。2013年9月～2015年9月，我們采用傳統(tǒng)和逆行Holep治療高危大體積BPH患者共202例，并對(duì)兩種方法的安全性及療效進(jìn)行比較分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)前列腺穿刺活檢證實(shí)為BPH；②經(jīng)直腸前列腺彩超示超前列腺體積>80 mL；③術(shù)前PSA<4 ng/mL；④存在明顯下尿路梗阻癥狀(LUTS)[3]；⑤存在明顯手術(shù)及麻醉高危因素；⑥術(shù)后至少隨訪3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有尿道狹窄或患者不能承受截石位者；②有未徹底治愈的急性尿路感染患者；③膀胱容量<50 mL；④神經(jīng)源性膀胱者。收集同期南華大學(xué)附屬湘潭醫(yī)院收治的患者202例，年齡(73.6±5.2)歲，前列腺體積(90.2±8.5)mL，合并膀胱結(jié)石23例；其中合并心功能不全63例、高血壓病83例、慢性阻塞性肺氣腫68例、腎功能不全42例、腦血管意外12例、2型糖尿病36例，43例合并以上兩種或兩種以上疾病。將患者隨機(jī)分為A組102例和B組100例，兩組臨床資料具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，完善心臟彩超、Holter、糖耐量試驗(yàn)、肺功能檢查等，在?？漆t(yī)師指導(dǎo)下達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn):①血壓：控制在150/100 mmHg以下，既往有陳舊性腦梗死病史或不能長(zhǎng)期耐受血壓過(guò)低而出現(xiàn)不適感者可適當(dāng)降低標(biāo)準(zhǔn)；②心功能：盡量維持在Ⅱ～Ⅲ級(jí)，個(gè)別可為Ⅳ級(jí)；③肺功能：無(wú)明顯急性呼吸道感染癥狀，聽(tīng)診肺部無(wú)啰音，肺功能需控制在Ⅱ級(jí)以下；④腎功能：解除致病因素，恢復(fù)腎功能，如有必要術(shù)前可行血液透析，待腎功能改善后再擇期行手術(shù)；⑤血糖：空腹血糖控制在6.0～8.0 mmol/L，餐后2 h血糖<11.0 mmol/L。

1.3 手術(shù)方法 A組采用傳統(tǒng)Holep治療?；颊呔羞B續(xù)硬膜外麻醉，取截石位，使用美國(guó)科醫(yī)人Versa Pulse Select鈥激光機(jī)。尿道直視下成功置入F26德國(guó)STORZ內(nèi)窺鏡，鈥激光光纖550 μm，外置周徑F5輸尿管導(dǎo)管，生理鹽水為灌注液。如合并膀胱結(jié)石可先行鈥激光碎石術(shù)，隨后以激光輸出能量為2.0 J、頻率為46～53 Hz，近端以輸尿管開(kāi)口為標(biāo)志、遠(yuǎn)端以精阜為標(biāo)志，自膀胱頸5點(diǎn)、7點(diǎn)處從頸部向精阜近端切割兩條溝，深至被膜；隨后橫向切割并連接此兩溝，并從外向內(nèi)沿著前列腺外科包膜剜除前列腺中葉推入膀胱；接著在頸部12點(diǎn)處切一條溝至外科被膜，遠(yuǎn)端至相應(yīng)精阜位置；從5點(diǎn)和7點(diǎn)已分離的層面向左和右旋轉(zhuǎn)，弧形切割左側(cè)葉及右側(cè)葉，推入膀胱。創(chuàng)面徹底止血后，以組織粉碎器絞碎并吸出膀胱內(nèi)剜除的前列腺組織，送病理檢查，留置F22硅膠三腔導(dǎo)尿管持續(xù)沖洗膀胱。B組采用逆行Holep治療。麻醉、體位、器械及初步操作同A組，但摒棄了傳統(tǒng)Holep術(shù)中整體剜除前列腺，而改用“三葉”剜除法。先從精阜左右兩側(cè)找到前列腺外科包膜，再以此為標(biāo)記切開(kāi)5點(diǎn)和7點(diǎn)處分葉溝，沿著外科包膜逐步推進(jìn)剜除中葉；隨后利用鏡體輕抬前列腺增生腺體，用鈥激光之爆破功能逐步剝除前列腺兩側(cè)葉，推入膀胱。創(chuàng)面充分止血后，于膀胱充盈狀態(tài)下懸空粉碎并吸出已剜除的前列腺組織，并送病理檢查，留置F22硅膠三腔導(dǎo)尿管持續(xù)沖洗膀胱。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量[4]、術(shù)后沖洗時(shí)間、留置導(dǎo)尿管時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)前及術(shù)后第3個(gè)月行國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)、生活質(zhì)量指數(shù)(QOL)評(píng)分并檢測(cè)殘余尿量(PVR)、最大尿流率(Qmax)。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)基本情況比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)基本情況比較

注：與A組比較，*P<0.05。

2.2 兩組手術(shù)前后IPSS、QOL評(píng)分、Qmax、PVR比較 與術(shù)前比較，術(shù)后第3個(gè)月兩組IPSS、QOL評(píng)分、PVR降低而Qmax升高(P均<0.05)，兩組間術(shù)前術(shù)后各指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 A組術(shù)后出現(xiàn)繼發(fā)出血3例、尿路刺激癥4例、尿道狹窄2例，B組術(shù)后出現(xiàn)繼發(fā)出血3例、尿路刺激癥3例、尿道狹窄2例，兩組并發(fā)癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

3 討論

隨著我國(guó)人民生活水平的提高及人口老齡化，BPH患病率逐年上升[5，6]。一項(xiàng)研究[3]表明，男性51～60歲約42%患有BPH，45～80歲約90%合并BPH。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)是目前手術(shù)治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)[7]，但并發(fā)癥較多，對(duì)于高危大體積BPH患者風(fēng)險(xiǎn)更大。

表2兩組手術(shù)前后IPSS、QOL評(píng)分、Qmax、 PVR比較

注：與同組術(shù)前比較，*P<0.05。

Holep具有出血更少、腺體去除更徹底等優(yōu)點(diǎn)，有望替代傳統(tǒng)的TURP 成為BPH 手術(shù)治療新的金標(biāo)準(zhǔn)[8～10]。但是，其對(duì)術(shù)者要求較高，不但要求手、腳、眼配合默契，并且要對(duì)尿道解剖、前列腺斷面、前列腺外科包膜等解剖知識(shí)了然于心，相對(duì)于TURP可能有較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線[11，12]。本研究中針對(duì)高危大體積BPH患者采用傳統(tǒng)的Holep和逆行Holep，比較分析兩者的手術(shù)療效及手術(shù)安全性。我們體會(huì)：①因?yàn)榫诽幵錾那傲邢俳M織較薄，距離外科包膜較近，故在精阜處尋找外科包膜最為容易。逆行Holep則是從精阜處開(kāi)始尋找外科包膜，且采用鈥激光的爆破能推開(kāi)腺體。因?yàn)楸颇艿哪芰枯^小，并不能裂開(kāi)包膜，而熱能卻能夠凝固包膜上的血管。而傳統(tǒng)Holep則多從膀胱頸部5點(diǎn)、7點(diǎn)方向開(kāi)始尋找外科包膜，且多采用鈥激光的切割功能，如不能尋找到外科包膜則可能在腺體內(nèi)切除，造成更大量的出血。因此，逆行Holep相比傳統(tǒng)Holep出血量可能更少，本研究中A、B組在出血量方面比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。②因逆行Holep較傳統(tǒng)Holep更為容易找到外科包膜，且出血量更少，手術(shù)視野更清晰。所以，手術(shù)操作過(guò)程中更容易剝離腺體，較少出現(xiàn)腺體內(nèi)切割或切破包膜等情況，且止血時(shí)間縮短，使手術(shù)時(shí)間大大縮短。對(duì)于高危BPH患者，手術(shù)和麻醉時(shí)間的縮短將大大提高患者的手術(shù)安全性。本研究中A組和B組的手術(shù)時(shí)間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。③如果合并慢性前列腺炎癥，尋找包膜時(shí)將會(huì)加大難度。而傳統(tǒng)Holep更多采用鈥激光切割功能，增加了切破包膜的可能性。一旦切破包膜，出血及分離困難將延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，灌洗液用量將增多，均增加了水中毒發(fā)生的概率。④研究[13]表明，在有豐富經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師指導(dǎo)下，逆行Holep經(jīng)過(guò)20例可達(dá)到熟練程度，50例后可達(dá)到專家水平。因本研究術(shù)者為同一名有豐富Holep經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，故未能對(duì)兩者的學(xué)習(xí)曲線進(jìn)行比較。但是，如果能更快更好地找到外科包膜，將大大降低手術(shù)難度，縮短學(xué)習(xí)曲線。

綜上所述，傳統(tǒng)或逆行Holep治療BPH療效均明顯，但逆行Holep因更易找到外科包膜，故術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間均相應(yīng)縮短，這對(duì)于高危大體積BPH患者更為安全，對(duì)于初學(xué)者更值得推廣。

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湯育新(E-mail: mmcct@126.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.18.027

R697.3

B

1002-266X(2017)18-0075-03

2016-10-18)