趙波，張大偉，王雁南，王彬，許永楷，劉明

(1山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南250014；2山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院)

腹主動脈阻斷后繼發(fā)右髂動脈血栓形成雜交手術(shù)后再次繼發(fā)股淺動脈血栓1例

趙波1,2，張大偉2，王雁南2，王彬2，許永楷2，劉明2

(1山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南250014；2山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院)

目的 總結(jié)雜交手術(shù)治療腹主動脈阻斷后繼發(fā)動脈血栓形成的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。方法 回顧性分析腹主動脈阻斷后繼發(fā)右髂動脈血栓形成雜交手術(shù)后再次繼發(fā)股淺動脈血栓1例患者的臨床資料。結(jié)果 患者女，40歲，因右下肢發(fā)涼、怕冷，麻木伴間歇性跛行3月余就診?；颊咴?5周時因前置胎盤出現(xiàn)陰道流血，遂在全身麻醉下行經(jīng)右股動脈行腹主動脈球囊阻斷術(shù)、雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎術(shù)、雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)、子宮體部剖宮產(chǎn)術(shù)、盆腔粘連松解術(shù)、子宮成形術(shù)，手術(shù)持續(xù)時間約8 h。術(shù)后第2天突感右下肢發(fā)涼怕冷，行動脈彩超示右髂動脈血栓形成，給予阿司匹林100 mg口服治療2周后無好轉(zhuǎn)。入院后完善術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌證在基礎(chǔ)+局部浸潤麻醉下，行右下肢動脈球囊導(dǎo)管取栓術(shù)及球囊擴(kuò)張，并行支架置入術(shù)。術(shù)后患者臨床癥狀緩解，脛后、足背動脈搏動良好。但患者術(shù)后3 h右股淺動脈手術(shù)切口及以遠(yuǎn)突發(fā)動脈血栓形成，給予鎮(zhèn)痛、抗凝及抗血小板治療，疼痛癥狀緩解，但間歇性跛行癥狀持續(xù)存在。為防止手術(shù)縫線撕裂管壁滲漏，隨訪半年后再次將患者收入院，于股淺動脈閉塞段放置覆膜支架1枚，患者右下肢發(fā)涼、怕冷、麻木癥狀緩解，間歇性跛行癥狀消失。結(jié)論 術(shù)前應(yīng)綜合評估患者的狀況，嚴(yán)格把握動脈雜交手術(shù)的手術(shù)指征。

雜交手術(shù)；腹主動脈阻斷術(shù)；動脈血栓形成；股淺動脈；髂動脈；孕產(chǎn)婦

高齡產(chǎn)婦因生殖器官功能衰退，雌、孕激素水平下降，可顯著增加產(chǎn)婦分娩風(fēng)險及各種并發(fā)癥的發(fā)生率[1，2]。雜交手術(shù)是將介入治療和外科治療這兩種技術(shù)結(jié)合起來，用來治療下肢動脈的長段閉塞和(或)合并動脈分叉部位的閉塞。近期我院收治1例高齡產(chǎn)婦，患者因兇險性前置胎盤于35孕周時行腹主動脈球囊阻斷術(shù)繼發(fā)右髂動脈血栓形成，進(jìn)行雜交手術(shù)治療后再次繼發(fā)股淺動脈血栓。該患者術(shù)后兩次出現(xiàn)肢體動脈血栓形成，臨床少見?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者女，40歲，因右下肢發(fā)涼、怕冷，麻木伴間歇性跛行3月余，于2015年11月4日就診?；颊咴?4周時診斷為兇險性前置胎盤，遂于外院產(chǎn)科住院保胎治療，病情穩(wěn)定?；颊咴?5周時出現(xiàn)陰道流血癥狀，藥物治療癥狀改善不明顯。遂在全身麻醉下行經(jīng)右股動脈行腹主動脈球囊阻斷術(shù)、雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎術(shù)、雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)、子宮體部剖宮產(chǎn)術(shù)、盆腔粘連松解術(shù)、子宮成形術(shù)，手術(shù)持續(xù)時間約8 h，術(shù)中輸注紅細(xì)胞6 U、血漿400 mL。患者術(shù)后第2天突感右下肢發(fā)涼怕冷，行動脈彩超示右髂動脈血栓形成；給予阿司匹林100 mg口服，治療2周后無好轉(zhuǎn)，患者腹部拆線后出院。出院后患者肢體缺血癥狀無明顯改善，2個月后來我院血管外科就診，收入院。入院癥見右下肢發(fā)涼、怕冷，麻木伴間歇性跛行，跛行距離約50 m；右臀部活動后酸脹不適，休息后減輕；納眠可，二便調(diào)。專科查體:右下肢皮色蒼白、皮溫低，右側(cè)股動脈、腘動脈、足背動脈搏動正常，脛后動脈搏動稍弱。左下肢皮色、皮溫及動脈搏動正常。右下肢動脈彩超示,右髂外動脈管徑細(xì)小，最細(xì)處0.3 mm；最大狹窄95%，可見細(xì)小不規(guī)則血流。結(jié)論為右髂外動脈血栓形成，嚴(yán)重狹窄。雙下肢動脈強(qiáng)化CT示,右髂外動脈管腔內(nèi)充滿混合實(shí)性回聲，結(jié)論為右髂外動脈血栓形成。

入院后完善術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌證。在基礎(chǔ)+局部浸潤麻醉下，行右下肢動脈球囊導(dǎo)管取栓術(shù)及球囊擴(kuò)張，并行支架置入術(shù)。術(shù)中于右股內(nèi)側(cè)沿股動脈走行取縱切口，長約8 cm，依次切開皮膚、淺筋膜、深筋膜。于肌肉間隙分離出股總、股淺、股深動脈，均未見搏動。右股總動脈原穿刺處管壁增厚，并與周圍組織粘連嚴(yán)重。分別采用阻斷帶控制切口近、遠(yuǎn)端血流，小的分支采用血管夾阻斷。采用Seldinger技術(shù)逆行穿刺左股總動脈，應(yīng)用豬尾導(dǎo)管于腹主動脈遠(yuǎn)端造影?？梢娪吟耐鈩用}自起始處2 cm以遠(yuǎn)閉塞，長約10 cm；股總動脈管壁彌漫性增厚，管腔狹窄約50%。由于右股總動脈中段管壁增厚明顯，管腔狹窄，無足夠工作距離；遂肝素化后于股淺動脈近端可視下穿刺，單彎導(dǎo)管與黑泥鰍導(dǎo)絲配合通過狹窄閉塞段；確認(rèn)導(dǎo)絲在真腔后，交換4 F雙腔球囊取栓導(dǎo)管；向近端伸入約20 cm，造影劑確認(rèn)后充盈球囊取栓；取栓導(dǎo)管充起后在髂外動脈段阻力較大，無法將血栓拉出?？紤]為陳舊性血栓與管壁粘連嚴(yán)重，遂撤出取栓導(dǎo)管，采用5-0 Prolene縫合股淺動脈小切口。應(yīng)用左側(cè)預(yù)先留置的導(dǎo)管導(dǎo)絲配合翻山后，導(dǎo)絲順利通過閉塞段；交換super core硬導(dǎo)絲、翻山鞘，應(yīng)用4 mm×100 mm球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張。擴(kuò)張后造影顯示，髂外動脈近端未見顯影，長約4 cm，仍殘余多處狹窄。遂導(dǎo)入1枚6 mm×60 mm自膨式裸支架釋放于髂外動脈閉塞段，再導(dǎo)入5 mm×80 mm、6 mm×80 mm球囊對支架及髂外動脈、股總動脈狹窄段依次進(jìn)行擴(kuò)張。擴(kuò)張后再次造影顯示，髂外動脈形態(tài)良好，股總動脈殘余狹窄<35%。依次縫合右股部切口，深筋膜下放置引流條1根；撤出左股部導(dǎo)管、導(dǎo)絲，以閉合器閉合穿刺點(diǎn)。術(shù)后患肢皮色、皮溫明顯改善，脛后、足背動脈可觸及搏動。

患者術(shù)后3 h突然出現(xiàn)右下肢劇烈疼痛，查體見右下肢皮色蒼白，皮溫冰涼，脛后、足背動脈未觸及搏動。床旁動脈彩超示：右股淺動脈手術(shù)切口處及以遠(yuǎn)管腔內(nèi)充滿低實(shí)性回聲，長約60 mm，提示右股淺動脈近中端血栓形成。給予鎮(zhèn)痛及抗血小板、低分子肝素皮下注射抗凝治療后，疼痛逐漸緩解，右下肢仍感發(fā)涼、怕冷、麻木，伴間歇性跛行，跛行間距約200 m，右臀部活動后酸脹不適癥狀緩解。患者出院后定期門診復(fù)查，給予阿司匹林、波立維及活血化瘀中成藥口服。隨訪半年后患者癥狀無明顯改善，行彩超示右股淺動脈近端管腔內(nèi)充滿混合實(shí)性回聲長約38 mm，股淺動脈中遠(yuǎn)端側(cè)支供血，小腿動脈呈單向低阻力波形。再次將患者收入院，于股淺動脈近端閉塞段放置4 mm×6 mm覆膜支架1枚，患者右下肢發(fā)涼、怕冷、麻木癥狀緩解，間歇性跛行癥狀消失。

2 討論

本例病情復(fù)雜，診療過程曲折，雖最終放置支架后患者癥狀緩解，但有許多值得總結(jié)及反思之處。

首先，主動脈球囊阻斷術(shù)、髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)是臨床常用的介入技術(shù)，但每樣技術(shù)都有相應(yīng)的適應(yīng)證及注意事項(xiàng)，臨床醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)斟酌。該患者先天性髂動脈血管偏細(xì)，髂外動脈內(nèi)徑約6.7 mm；在腹主動脈球囊阻斷術(shù)時應(yīng)用的是14 F導(dǎo)管鞘，手術(shù)時間長約8 h，導(dǎo)管鞘對髂動脈的長時間壓迫刺激可能是髂外動脈血栓形成的直接誘因[3，4]。另外，腹腔、婦科等大手術(shù)后為防止大出血，抗凝、抗血小板的藥物均無法有效應(yīng)用，這可能是術(shù)后兩次繼發(fā)動脈血栓形成的重要因素[5，6]。其次，動脈取栓術(shù)需嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證[7]。由于肢體各組織對急性缺血的耐受是有限度的，通常神經(jīng)組織為4～6 h、肌肉為6～8 h、皮膚8～12 h；超出耐受限度時，機(jī)體組織將出現(xiàn)不可逆損傷。因此，取栓的黃金時間應(yīng)在發(fā)病后6～12 h。但是，超出此時限，只要存在缺血表現(xiàn)，且未出現(xiàn)肢體壞死、器官功能衰竭等嚴(yán)重禁忌證，仍應(yīng)積極手術(shù)[8，9]。因此，在臨床診療過程中，超過黃金取栓期的患者多采用溶栓、球囊擴(kuò)張及支架置入術(shù)治療。該患者來我院就診時雖然病程較長，但考慮到患者為中青年女性，支架置入后血管內(nèi)膜增生，支架內(nèi)再狹窄的風(fēng)險非常高；且該患者在術(shù)前的雙下肢CTA及動脈彩超均證實(shí)有新鮮血栓形成，為減少支架的置入遂切開股動脈行右髂動脈取栓術(shù)。在手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)血栓機(jī)化與管壁粘連嚴(yán)重，取栓導(dǎo)管根本無法拉出。因此，在行動脈導(dǎo)管取栓術(shù)時，應(yīng)結(jié)合病史體征及各種輔助檢查，嚴(yán)格把握動脈取栓時間窗，綜合分析[10]。最后，動脈轉(zhuǎn)流及切開縫合術(shù)后的再狹窄是臨床常見疑難問題。據(jù)文獻(xiàn)報道，旁路移植術(shù)后人工血管的遠(yuǎn)期通暢率不足50%[11～13]，自體大隱靜脈的遠(yuǎn)期通暢率也只有70%左右[14]，術(shù)后3～6個月內(nèi)有20%～40%的患者發(fā)生再狹窄。其遠(yuǎn)期通暢率低的共同原因?yàn)榘l(fā)生在吻合口的內(nèi)膜增生導(dǎo)致的再狹窄[15]。因此，解決血管吻合口的再狹窄，改善移植物遠(yuǎn)期通暢率一直是血管外科的熱門課題。隨著臨床介入技術(shù)的發(fā)展，已有大量的臨床報道及成功的案例，但再次手術(shù)的時間間隔尚沒有形成公論[16]。該患者在動脈縫合繼發(fā)股淺動脈血栓形成半年后行覆膜支架置入，效果良好，并未出現(xiàn)滲漏等并發(fā)癥的發(fā)生。

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劉明(E-mail: 28198828@qq.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.18.026

R619.2

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1002-266X(2017)18-0073-03

2016-11-15)