李愛群，車吉忠

(濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院，山東煙臺(tái)264100)

輸尿管軟鏡下鈥激光治療腎結(jié)石效果觀察

李愛群，車吉忠

(濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院，山東煙臺(tái)264100)

目的 探討輸尿管軟鏡下鈥激光治療腎結(jié)石的安全性及有效性。方法 采用輸尿管軟鏡下鈥激光治療腎結(jié)石126例，術(shù)前2周給予留置雙J 管擴(kuò)張輸尿管，術(shù)后第1、4周復(fù)查腹部X線平片了解碎石情況及雙J 管位置，陰性結(jié)石采用CT平掃評估。結(jié)果 126例患者均一期成功碎石，手術(shù)時(shí)間(86 ±25)min，術(shù)后住院時(shí)間(4.5±1.6)d。術(shù)后1周結(jié)石清除率64.3%(86/126),術(shù)后4周結(jié)石清除率89.7%(113/126)。8例二次行輸尿管軟鏡鈥激光碎石后排出，5例行體外沖擊波碎石后排出。術(shù)后當(dāng)日發(fā)熱5例，經(jīng)抗感染治療后痊愈。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，91例術(shù)前腎功能正常者術(shù)后腎功能無明顯變化，35例術(shù)前腎功能不全者腎功能較術(shù)前好轉(zhuǎn)7例、恢復(fù)正常28例。結(jié)論 輸尿管軟鏡下鈥激光治療腎結(jié)石創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快，安全有效。

輸尿管軟鏡;鈥激光;碎石術(shù)；腎結(jié)石

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見病[1]，其中以腎結(jié)石最多見。腎結(jié)石患者的結(jié)石位于腎盞、腎盂或者腎盂和輸尿管連接部位[2]，如得不到有效治療會(huì)導(dǎo)致腎臟功能損害，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致腎臟纖維化，危及患者生命。目前，隨著輸尿管軟鏡技術(shù)的發(fā)展，逐漸應(yīng)用于上尿路結(jié)石的治療。2013年2月～2016年11月，我們采用輸尿管軟鏡下鈥激光治療腎結(jié)石126例，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 腎結(jié)石患者126例，男78例，女48例；年齡33～72歲，平均46歲；術(shù)前均經(jīng)超聲、腹部X線平片(KUB)、CT掃描加三維重建檢查確診，并明確結(jié)石的大小及位置；左腎結(jié)石65例，右腎結(jié)石61例；結(jié)石最大徑(2.8±1.5)cm，結(jié)石CT值(851.3±345.3)Hu。腎多發(fā)結(jié)石75例，腎單發(fā)結(jié)石51例；合并輸尿管上段結(jié)石16例，鹿角形結(jié)石10例。腎積水44例，集合系統(tǒng)分離1.8～4.1 cm；合并高血壓病15例，糖尿病18例，冠心病20例。

1.2 術(shù)前處理 術(shù)前2周留置雙J 管擴(kuò)張輸尿管，行肝腎功能、血液分析、心電圖、X線胸片、尿沉渣、凝血分析及中段尿細(xì)菌培養(yǎng)等檢查。25例尿培養(yǎng)陽性者按藥敏試驗(yàn)結(jié)果使用敏感抗生素治療3～5 d，尿培養(yǎng)陰性者術(shù)前30 min靜脈應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

1.3 手術(shù)方法 患者采用氣管插管全身麻醉，取膀胱截石位。在F8/9.8Wolf輸尿管硬鏡直視下，沿斑馬導(dǎo)絲探查患側(cè)輸尿管至腎盂；將硬鏡退出，沿斑馬導(dǎo)絲放置Cook F12/14 輸尿管軟鏡鞘；退出鞘內(nèi)芯，沿斑馬導(dǎo)絲置入Olympus P5 輸尿管軟鏡。進(jìn)鏡觀察鏡鞘位置良好，觀察腎盂及腎臟各盞情況，了解腎內(nèi)結(jié)石的大致分布情況。尋及結(jié)石后，退出安全導(dǎo)絲，置入200 μm光纖碎石。根據(jù)結(jié)石硬度設(shè)置并調(diào)整鈥激光碎石機(jī)功率，一般功率設(shè)置在0.5～0.8 J、頻率10～20 Hz，術(shù)中應(yīng)用0. 9%氯化鈉溶液作為灌注液，將結(jié)石擊碎至直徑2 mm 以下碎塊；較大碎裂結(jié)石，則利用套石網(wǎng)籃將其套出。術(shù)畢再次檢視各腎盞，避免結(jié)石殘留。退出輸尿管軟鏡和軟鏡鞘，常規(guī)留置雙J 管。術(shù)后進(jìn)食后口服排石藥物促進(jìn)排石，術(shù)后1周復(fù)查KUB了解碎石情況及雙J 管位置。術(shù)后4周再次復(fù)查KUB評估，陰性結(jié)石采用CT平掃評估。結(jié)石清除為無殘留結(jié)石或殘留結(jié)石直徑≤2 mm且無臨床癥狀[3]。

2 結(jié)果

126例患者均一期成功碎石，手術(shù)時(shí)間(86±25)min，術(shù)后住院時(shí)間(4.5±1.6)d。術(shù)后1周結(jié)石清除率64.3%(86/126),術(shù)后4周結(jié)石清除率89.7%(113/126)。8例二次行輸尿管軟鏡鈥激光碎石后排出，5例行體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)后排出。術(shù)后當(dāng)日發(fā)熱5例，最高體溫38.6 ℃，無寒戰(zhàn)，經(jīng)積極抗感染治療2～4 d后痊愈；其余患者無腎絞痛、腎穿孔、輸尿管穿孔、無石街形成。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，91例術(shù)前腎功能正常患者術(shù)后腎功能無明顯變化，35例術(shù)前腎功能不全患者腎功能較術(shù)前好轉(zhuǎn)7例、恢復(fù)正常28例。

3 討論

腎結(jié)石的治療方法包括開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、ESWL、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)和輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石取石術(shù)。ESWL是一種簡便、經(jīng)濟(jì)、創(chuàng)傷小的治療上尿路結(jié)石的方法。有報(bào)道指出，對于直徑不超過2 cm的腎、輸尿管上段結(jié)石，ESWL可作為首選方案[4]。但Dogan 等[5]認(rèn)為，上尿路結(jié)石ESWL治療后殘留的結(jié)石碎片是導(dǎo)致癥狀再次發(fā)作或結(jié)石體積增大等不良后果的高危因素，并且直徑≥4 mm的結(jié)石碎屑常難以自行排出，使得ESWL的療效受限[6]。目前，PCNL仍為較大腎結(jié)石首選治療方法，但由于其需經(jīng)皮穿刺建立腎實(shí)質(zhì)通道，自身是一個(gè)侵入性操作，對于有出血傾向或者極度肥胖的結(jié)石患者并不適合。此外，出血、感染、氣胸以及鄰近器官損傷也是PCNL術(shù)中及術(shù)后最常見的手術(shù)并發(fā)癥,嚴(yán)重者需切腎甚至死亡。

輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)是近幾年來的新興技術(shù)。由于輸尿管軟鏡鏡體纖細(xì)、柔軟，可以通過人體自然腔道完成腎臟和輸尿管上段結(jié)石的碎石手術(shù),對腎盂及輸尿管黏膜損傷輕，而且鏡體末端上下彎曲度為270°和180°，可以輕松到達(dá)腎盂及腎臟各盞，是目前治療位于腎盂結(jié)石和包括腎下盞在內(nèi)的腎盞結(jié)石的重要手段和方法[7～9]。目前，對于術(shù)前是否常規(guī)置入雙J管擴(kuò)張輸尿管尚有爭議。本研究中126例患者術(shù)前2周常規(guī)留置雙J管，術(shù)中均成功置入輸尿管軟鏡，患者均無腎穿孔、輸尿管穿孔、撕脫等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。此外，術(shù)前留置雙J管能夠術(shù)前充分的引流感染的尿液，可減少術(shù)后感染概率。術(shù)前2周常規(guī)留置雙J管給予被動(dòng)擴(kuò)張輸尿管，有利于術(shù)中進(jìn)鏡，擴(kuò)張輸尿管后能夠放置更粗的輸尿管導(dǎo)入鞘，從而保證術(shù)中沖洗速度，可以防止因術(shù)中出血而影響視野清晰度[10]；并且，較粗的輸尿管導(dǎo)入鞘能夠增加術(shù)中排石以及降低腎盂壓力,能夠預(yù)防輸尿管損傷、穿孔、撕脫等并發(fā)癥發(fā)生。

輸尿管鏡手術(shù)主要并發(fā)癥是術(shù)后菌血癥引發(fā)的發(fā)熱和血尿[11]，與手術(shù)時(shí)間、感染性結(jié)石、術(shù)中的高壓沖洗直接相關(guān)[12]。Dogan 等[13]研究表明，即使術(shù)前中段尿培養(yǎng)正常，仍有27.2%的患者術(shù)后發(fā)熱。其原因可能是部分患者的結(jié)石將患側(cè)集合系統(tǒng)堵塞，含菌的尿液未能流入膀胱，導(dǎo)致術(shù)前中段尿培養(yǎng)結(jié)果陰性。術(shù)前應(yīng)重視患者泌尿系感染的情況，對術(shù)前已存在泌尿系感染，特別是尿常規(guī)中存在白細(xì)胞、尿培養(yǎng)陽性的患者，應(yīng)給予有效抗生素來降低術(shù)后感染的發(fā)生。本組術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率為4.0%，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相近。生理狀況下的腎盂內(nèi)壓力約7.35 mmHg，含菌的尿液不能進(jìn)入。對感染性結(jié)石者，術(shù)中盡量低壓以及最少的灌注量，應(yīng)慎用高壓沖洗。手術(shù)時(shí)要保持回水通暢，一旦回水不通暢，需要立刻查找原因。在操作的過程中，可以通過50 mL針管抽吸輸尿管鏡流出通道，以形成負(fù)壓降低腎盂內(nèi)壓，可降低術(shù)后感染概率，并改善碎石過程中大量細(xì)小碎石引起的視野不清。術(shù)中運(yùn)用速尿可增加尿量，減少炎性遞質(zhì)反流，抑制腎小管重吸收，減少細(xì)菌極其毒素吸收入血。

輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石的影響因素與結(jié)石的大小及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。本研究中，單次軟鏡碎石術(shù)后1周結(jié)石清除率64.3%，術(shù)后4周結(jié)石清除率89.7%，與Hyams等[14]報(bào)道的83%相當(dāng)。隨著操作技術(shù)的不斷提高，對于復(fù)雜的上尿路結(jié)石甚至鹿角形結(jié)石，行輸尿管軟鏡碎石可以達(dá)到較好的效果[15]。本研究中，10例鹿角形結(jié)石中的8例因考慮到手術(shù)時(shí)間過長給予行分次手術(shù)，均達(dá)到了較好的結(jié)石清除率，同時(shí)避免了腎臟大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)。因此，對于直徑<20 mm的腎結(jié)石，輸尿管軟鏡有著更大的優(yōu)勢[16]。在微創(chuàng)治療腎結(jié)石對腎臟功能影響方面，已有的相關(guān)研究證實(shí)ESWL及PCNL術(shù)后均可導(dǎo)致一定程度的腎臟功能的損害。本研究術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，91例術(shù)前腎功能正常者術(shù)后腎功能無明顯變化，35例術(shù)前腎功能不全患者都有不同程度恢復(fù)，表明輸尿管軟鏡下鈥激光治療腎結(jié)石對腎臟功能影響較小，具有很高的安全性。因此，輸尿管軟鏡下鈥激光治療腎結(jié)石手術(shù)操作簡便，并發(fā)癥少,術(shù)后恢復(fù)快，安全有效，值得臨床推廣。

[1] 蔡永潔,姜書傳.泌尿系結(jié)石診斷和治療的臨床研究[J].沈陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2013,15(3):174-176.

[2] 黃思淮.輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光法治療腎結(jié)石的臨床療效[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2016,14(7):149-151.

[3] 曾國華,李佳勝,趙志健,等.逆行軟性輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石的有效性與安全性分析[J].中華泌尿外科雜志,2015,36(6):401-404.

[4] Farsi HM, Mosli HA, Alzimaity M, et al. In situ extracorporeal shock wave lithotripsy for primary ureteric calculi[J]．Urology, 1994,43(6):776-781.

[5] Dogan HS，Tekgul S．Management of pediatric stone disease[J]．Curt Urol Rep, 2007,8(2)：163-173．

[6] Van Savage JG, Palanca LG, Andersen RD, et al. Treatment of distal ureteral stones in children: similarities to the american urological association guidelines in adults[J]. J Urol, 2000,164(2):1089-1093.

[7] 任瑞民,楊光華,武進(jìn)峰,等.分體式軟輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光治療腎結(jié)石60例報(bào)告[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2013,44(11):910-912.

[8] 潘東亮,晉連超,楊冰,等.逆行經(jīng)硬性與軟性輸尿管鏡下鈥激光治療60歲以上老年患者完全性鹿角形腎結(jié)石11例分析[J].國際泌尿系統(tǒng)雜志,2014,34(3):305-309.

[9] 胡曉華,朱文靜,彭煜.輸尿管軟鏡結(jié)合多波長激光治療輸尿管上段及腎結(jié)石46例體會(huì)[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2013,18(6):612-614.

[10] Auge BK, Pietrow PK, Lallas CD, et al. Ureteral access sheath provides protection against elevated renal pressures during routine flexible ureteroscopic stone manipulation[J]． J Endourol, 2004,18(1)：33-36.

[11] 施劍靈,魯軍.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后發(fā)熱的影響因素及其預(yù)防[J].中華泌尿外科雜志,2010,31(8):571-573.

[12] 羅小敏,張茨,錢輝軍,等.輸尿管鏡鈥激光治療腎盞結(jié)石術(shù)中出現(xiàn)液體外滲的因素分析[J].中華泌尿外科雜志,2010,31(8):512-515.

[13] Dogan HS, Bozaci AC, Ozdemir B, et al. Ureteroneocystostomy in primary vesicoureteral reflux: critical retrospective analysis of factors affecting the postoperative urinary tract infection rates[J]. Int Braz J Urol, 2014,40(4):539-545.

[14] Hyams ES, Munver R, Bird VG, et al. Flexible ureterorenoscopy and holmium laser lithotripsy for the management of renal stone burdens that measure 2 to 3 cm: a multi-institutional experience[J]. J Endourol, 2010,24(10):1583-1588.

[15]Cohen J, Cohen S, Grasso M. Ureteropyeloscopic treatment of large, complex intrarenal and proximal ureteral calculi[J]．BJU Int, 2013,11l(3 Pt B)：E127-131．

[16] 楊嗣星,宋超,劉凌琪,等.輸尿管鏡下鈥激光碎石與經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石的療效比較[J].中華泌尿外科雜志,2013,34(9):666-669.

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.18.028

R692.4

B

1002-266X(2017)18-0078-03

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