王合鋒，李素娟，王洪軒，胡元軍

(1濟(jì)南市兒童醫(yī)院，濟(jì)南250022；2濟(jì)南市中心醫(yī)院)

新生兒闌尾炎21例臨床特點(diǎn)及診治分析

王合鋒1，李素娟2，王洪軒1，胡元軍1

(1濟(jì)南市兒童醫(yī)院，濟(jì)南250022；2濟(jì)南市中心醫(yī)院)

目的 分析新生兒闌尾炎的臨床特點(diǎn)，探討其診斷及治療方法。方法 回顧性分析21例新生兒闌尾炎患者的臨床資料，分析其臨床特點(diǎn)及診治情況。結(jié)果 21例患兒中，發(fā)病季節(jié)春季3例、夏季5例、秋季6例、冬季7例；患兒均有不同程度發(fā)熱，哭鬧不安7例，腹脹14例，拒奶8例；均有不同程度腹部壓痛反應(yīng)，全腹或局限性腹部肌緊張及壓痛反應(yīng)15例，右側(cè)腹部包塊9例，腹壁發(fā)紅水腫5例。9例術(shù)前超聲即診斷為新生兒闌尾炎，有7例以消化道穿孔、5例因腹膜炎行剖腹探查術(shù)中證實(shí)為闌尾炎?；純壕嘘@尾切除術(shù)，19例行傳統(tǒng)開腹手術(shù)，2例行腹腔鏡手術(shù)。7例闌尾炎癥伴腸梗阻，右下腹腸管粘連嚴(yán)重，一期行腸造瘺術(shù)，3個(gè)月后行腸閉瘺術(shù)。2例術(shù)后鋇灌腸及直腸肛管測(cè)壓提示先天性巨結(jié)腸， 3個(gè)月后行巨結(jié)腸根治術(shù)。圍手術(shù)期均靜脈輸注美羅培南、術(shù)后進(jìn)行腸外、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。21例患兒中，2例因術(shù)后腸梗阻家長(zhǎng)拒絕再次手術(shù)，余預(yù)后均良好。結(jié)論 新生兒闌尾炎秋冬季節(jié)發(fā)病較多，臨床表現(xiàn)極不典型；早期確診困難，術(shù)前多診斷為消化道穿孔、腹膜炎、腸梗阻等，腹部超聲檢查有助于新生兒闌尾炎的診斷；及早診斷、積極手術(shù)、合理應(yīng)用抗菌藥物及營(yíng)養(yǎng)支持治療可有效降低病死率。

闌尾炎；腹膜炎；腹腔鏡手術(shù)；新生兒

新生兒闌尾炎臨床上極其少見，其臨床表現(xiàn)極不典型，早期診斷困難，往往以消化道穿孔或嚴(yán)重腹膜炎而行剖腹探查術(shù)在術(shù)中確診，病死率高。隨著醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步、腸外營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用、抗菌藥物的升級(jí)換代、超聲檢查水平的不斷提高，大大提高了新生兒闌尾炎的診斷率和治愈率。2009年8月～2016年6月，我院共收治新生兒闌尾炎21例，除2例放棄治療外，余預(yù)后良好。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集濟(jì)南市兒童醫(yī)院同期收治新生兒闌尾炎患者21例，男16例、女5例，出生日齡3～31 d；發(fā)病季節(jié)：春季3例，夏季5例，秋季6例，冬季7例；癥狀：患兒均有不同程度發(fā)熱，哭鬧不安7例，腹脹14例，拒奶8例。體征：均有不同程度腹部壓痛反應(yīng)，全腹或局限性腹部肌緊張及壓痛反應(yīng)15例，右側(cè)腹部包塊9例，腹壁發(fā)紅水腫5例。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞>10×109/L 15例，中性粒細(xì)胞比例>70% 12例；CRP>8 mg/L 13例；腹部B超示，右下腹腸間隙探及液性暗區(qū)，暗區(qū)內(nèi)透聲差，并有密集光點(diǎn)回聲，探及斑片狀氣體強(qiáng)回聲3例；腹部X線平片示，膈下游離氣體7例，腸型紊亂、腹脹、腸梗阻12例；腹部穿刺：除7例嚴(yán)重腹脹患兒外均于B超定位下行腹腔穿刺，穿出渾濁液體9例、淡血性液體2例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 患兒均行全麻氣管插管，開放手術(shù)均取右側(cè)中腹部橫切口，依層切開腹壁諸層肌肉入腹腔；吸凈腹腔滲液，留取滲液樣本送培養(yǎng)。輕柔操作，分離粘連，避免損傷腸管；闌尾根部絲線結(jié)扎，距根部0.5 cm橫斷闌尾，黏膜以電刀燒灼破壞；對(duì)于闌尾根部壞疽者，行荷包縫合包埋。闌尾炎癥明顯伴腸梗阻、右下腹分離困難者，一期行回腸造瘺術(shù)；對(duì)于腹腔內(nèi)炎癥波及范圍廣泛者，膿性滲液以生理鹽水及甲硝唑溶液沖洗；右下腹炎癥比較局限者，不需沖洗腹腔，僅以干凈濕紗布蘸凈滲液即可?；純壕捶胖酶骨灰鞴埽晌站€間斷縫合手術(shù)切口。腹腔鏡手術(shù)采用三孔法，患兒取仰臥位，腹腔鏡主機(jī)及監(jiān)視器擺放于右側(cè)，術(shù)者及助手立于患兒左側(cè)。臍環(huán)上緣直視下置入5 mm Trocar，壓力為6 mmHg建立CO2氣腹；置入30°腹腔鏡，腹腔鏡監(jiān)視下分別于左下腹、右中腹各置入3 mm Trocar。將手術(shù)床取頭低足高位，鏡下探查腹腔有無(wú)腸管粘連；用3 mm腸鉗輕柔推開腸管，顯露回盲部。闌尾腫脹明顯，表面有少許膿苔，腹腔滲液較少，給以少量生理鹽水浸泡闌尾，抽吸送培養(yǎng)。電凝鉤燒灼闌尾系膜血管，闌尾根部絲線結(jié)扎，距根部0.5 cm剪斷闌尾；黏膜以電凝鉤燒灼破壞，取出闌尾。解除氣腹，去除Trocar，縫合戳孔肌層及皮膚?；純盒g(shù)中均留取腹腔滲液送培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，切除闌尾術(shù)后常規(guī)送病理檢查。

1.2.2 圍手術(shù)期管理 在膿液培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果未出之前，患兒均靜脈輸注廣譜抗生素美羅培南20 mg/kg，1次/8 h。術(shù)后第3天，復(fù)查血常規(guī)、CRP等指標(biāo)，根據(jù)藥敏結(jié)果及患兒臨床癥狀，調(diào)整抗生素種類。對(duì)于病情恢復(fù)順利的患兒，降級(jí)為頭孢三代抗生素，直至停藥?？梢申@尾炎患兒術(shù)前均給以禁飲食、胃腸減壓，腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，術(shù)后腸道功能恢復(fù)前繼續(xù)禁飲食、腸外營(yíng)養(yǎng)，并酌情輸注人免疫丙種球蛋白、白蛋白、血漿等增強(qiáng)免疫力?；純河信疟慵芭艢夂?，給以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑經(jīng)口喂哺，并逐漸減少腸外營(yíng)養(yǎng)液用量，直至全部過(guò)渡至腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

2 結(jié)果

21例患兒中，9例術(shù)前超聲即診斷為新生兒闌尾炎，有7例以消化道穿孔、5例因腹膜炎行剖腹探查術(shù)中證實(shí)為闌尾炎?；純壕嘘@尾切除術(shù)，19例行傳統(tǒng)開腹手術(shù)，2例行腹腔鏡手術(shù)。7例闌尾炎癥伴腸梗阻，右下腹腸管粘連嚴(yán)重，一期行腸造瘺術(shù)，3個(gè)月后行腸閉瘺術(shù)。術(shù)后2例出現(xiàn)切口感染，經(jīng)換藥治療后恢復(fù)良好；2例術(shù)后出現(xiàn)反復(fù)腹脹，自主排氣、排便不良，鋇灌腸及直腸肛管測(cè)壓提示為先天性巨結(jié)腸，經(jīng)保守治療3個(gè)月后再次行巨結(jié)腸根治術(shù)。21例患兒中，2例因術(shù)后腸梗阻再次腹脹加重，家長(zhǎng)拒絕再次手術(shù)，余預(yù)后均良好。病理結(jié)果為急性壞疽性闌尾炎14例，化膿性闌尾炎7例；膿液培養(yǎng)提示肺炎克雷伯桿菌6例，大腸埃希菌4例，陰溝腸桿菌2例，鳥氨酸克雷伯菌1例，均為革蘭陰性桿菌。

3 討論

新生兒的闌尾呈漏斗狀，以相對(duì)寬大的基底部開口于盲腸；此外，新生兒為乳汁喂養(yǎng)，不會(huì)發(fā)生闌尾腔的食物梗阻。因此，新生兒闌尾炎在小兒急腹癥中是很罕見的疾病，其發(fā)病率約占小兒闌尾炎的0.04%[1]。新生兒闌尾壁薄血供貧乏，闌尾壁內(nèi)大量的淋巴組織使其缺乏彈性，腸系膜相對(duì)長(zhǎng)；另外，新生兒對(duì)感染的抵抗力低下，腹膜腔相對(duì)小，網(wǎng)膜小且尚未發(fā)育。因此，新生兒闌尾炎往往病情進(jìn)展迅速，合并穿孔率高，病死率高。近年來(lái)，新生兒闌尾炎病死率明顯下降，但據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道仍可高達(dá)28%[1～3]。

新生兒闌尾炎由于缺乏典型的臨床表現(xiàn)，術(shù)前診斷較為困難。本組病例臨床表現(xiàn)主要有發(fā)熱、腹脹、拒奶、嘔吐、腹壁紅腫、壓痛及肌緊張。新生兒闌尾炎的部分病例在腹部 X線片上發(fā)現(xiàn)氣腹時(shí)常診斷為消化道穿孔，很少能在術(shù)前診斷闌尾炎，多在急診剖腹探查時(shí)發(fā)現(xiàn)闌尾病變。本組7 例腹立位X線片顯示氣腹，故術(shù)前診斷為消化道穿孔。但與其他空腔臟器發(fā)生穿孔不同，新生兒闌尾炎的腹腔游離氣體一般較少，在腹部立位X線片上僅顯示為膈下新月形氣體影，有的被腸管粘連包裹而不能顯示有膈下游離氣體。

有學(xué)者認(rèn)為，新生兒闌尾炎為壞死性小腸結(jié)腸炎的局部表現(xiàn)，先天性巨結(jié)腸也可在新生兒期表現(xiàn)闌尾穿孔；因此，建議新生兒闌尾手術(shù)時(shí)應(yīng)常規(guī)探查結(jié)腸，并做乙狀結(jié)腸漿肌層活檢，以排除先天性巨結(jié)腸。另外，新生兒闌尾炎還可以是腎積水、胃腸炎、嵌頓性腹股溝斜疝、嵌頓性臍疝、胎糞栓塞和囊性纖維性病等的并發(fā)癥[4～6]。本組中有2例合并先天性巨結(jié)腸，術(shù)中未常規(guī)行結(jié)腸快速冰凍病理檢查，術(shù)后出現(xiàn)排便困難、反復(fù)腹脹，鋇灌腸及肛管直腸測(cè)壓提示先天性巨結(jié)腸，3個(gè)月后行巨結(jié)腸根治術(shù)。1例為腹腔鏡闌尾切除患兒，術(shù)后第2天即給以開奶，病情恢復(fù)順利，擬將出院；但術(shù)后第10天突然出現(xiàn)腹脹、吐奶、腹壁發(fā)紅、血便，再次行剖腹探查術(shù)證實(shí)為新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎，行回腸造瘺術(shù)，3個(gè)月后行腸閉瘺術(shù)。因此，新生兒闌尾炎均需告知家長(zhǎng)患兒可能合并有其他疾病再次手術(shù)，以免引起不必要的糾紛。

有報(bào)道指出，小兒闌尾炎發(fā)病呈季節(jié)性變化，秋冬季節(jié)高于春夏季節(jié)。本組患兒秋冬季發(fā)病者明顯高出春夏季節(jié)，與文獻(xiàn)相一致。小兒穿孔性闌尾炎致病菌主要為大腸桿菌和厭氧菌[7,8]。本組行膿液培養(yǎng)為肺炎克雷白桿菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、鳥氨酸克雷伯菌，均為革蘭陰性桿菌。因此，在懷疑新生兒闌尾炎時(shí)應(yīng)早期及時(shí)給以廣譜抗生素控制感染。我們的經(jīng)驗(yàn)是在藥敏結(jié)果出來(lái)前先給予廣譜抗生素美羅培南，藥敏結(jié)果出來(lái)后根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果更換敏感抗生素；同時(shí)配合腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，等腸道功能恢復(fù)后及時(shí)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并逐漸減少腸外營(yíng)養(yǎng)液，直至全部經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供給能量，有效降低腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥。

白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例及CRP是非特異性炎癥指標(biāo)，因其敏感性較高，廣泛應(yīng)用于闌尾炎的術(shù)前檢查。雖然，這些指標(biāo)在一定程度上可以反映體內(nèi)炎癥反應(yīng)程度，但其特異性差，本身對(duì)于闌尾炎的鑒別診斷意義不大，尤其是新生兒闌尾炎，必須結(jié)合患兒的臨床癥狀、體征等綜合分析；但這些炎癥指標(biāo)可用于術(shù)后恢復(fù)期的評(píng)估，并指導(dǎo)臨床合理用藥[9]。

彩超檢查具有操作簡(jiǎn)便、快捷、無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)用彩超檢查在很大程度上提高了對(duì)小兒闌尾炎的診斷率[10～12]。但是，新生兒不同于年長(zhǎng)兒童，有其自身的解剖特點(diǎn)。新生兒正常闌尾或單純性闌尾炎 B超檢查不易發(fā)現(xiàn)，但病變嚴(yán)重或并發(fā)穿孔、腹膜炎的化膿性闌尾炎 B超可發(fā)現(xiàn)腫大的闌尾及闌尾腔內(nèi)積膿，其他有診斷價(jià)值的間接征象包括有下腹膿腫、闌尾周圍粘連包裹、右下腹包塊等。本組中有9例腹部超聲提示闌尾腫脹，腔內(nèi)積膿，闌尾周圍有游離液性暗區(qū)，且透聲較差，彩超診斷符合率約43%。需要臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的小兒超聲檢查技師，才能做出新生兒闌尾炎的輔助診斷。

新生兒闌尾炎無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，準(zhǔn)確病程又難以確認(rèn)，就診時(shí)絕大部分已經(jīng)穿孔，形成彌漫性腹膜炎，全身感染中毒癥狀成為突出表現(xiàn)。結(jié)合我們的臨床經(jīng)驗(yàn)，新生兒如出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)高度懷疑闌尾炎的可能：①發(fā)病早期多有哭鬧不安、發(fā)熱、嘔吐、拒奶、腹脹；②腹部體格檢查有腹脹、全腹壓痛反應(yīng)，合并腹膜炎時(shí)表現(xiàn)為腹壁紅腫，腸鳴音減弱甚至消失，右下腹包塊是可靠體征之一；③腹部X線檢查示腸形紊亂、膈下有游離氣體，腹壁增厚，腹脂線消失；④右下腹腔穿刺抽出膿性或渾濁滲液；⑤腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)右下腹膿腫、闌尾增粗、腹腔透聲較差的積液。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷提高，在新生兒期的應(yīng)用也日漸增多，也有將腹腔鏡技術(shù)用于新生兒急腹癥的探查并行進(jìn)一步處理[13～15]。本研究中有2例患兒行腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)均順利，腹部瘢痕不明顯。

總之，新生兒闌尾炎甚為罕見，秋冬季節(jié)發(fā)病較多，臨床表現(xiàn)極不典型，早期明確診斷困難，術(shù)前多診斷為腹膜炎、腸梗阻、消化道穿孔等，腹部超聲檢查有助于新生兒闌尾炎的診斷，及早診斷、積極手術(shù)、合理應(yīng)用抗菌藥物及營(yíng)養(yǎng)支持治療，多可獲得良好療效。

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