何俊，王海峰，王劍松

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，昆明650101)

·綜述·

膀胱癌免疫治療方法的研究進(jìn)展

何俊，王海峰，王劍松

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，昆明650101)

近年來(lái)，免疫治療已成為惡性腫瘤研究的熱點(diǎn)。目前，在膀胱癌中開(kāi)展的免疫治療方法包括免疫檢測(cè)點(diǎn)抑制劑、激動(dòng)性抗體療法、治療性腫瘤疫苗、過(guò)繼性T細(xì)胞療法、單克隆抗體等，并取得了一定效果，但在臨床上還面臨許多尚未攻克的難題。隨著膀胱癌免疫治療領(lǐng)域研究的深入，在深入分析其作用機(jī)制的基礎(chǔ)上，不同免疫療法可能是未來(lái)的發(fā)展方向。

膀胱癌；免疫療法；免疫逃逸；免疫檢查點(diǎn)阻斷劑

膀胱癌是最常見(jiàn)泌尿系腫瘤，臨床上可分為肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(MIBC)、非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(NMIBC)和轉(zhuǎn)移性膀胱癌。15%～60%的NMIBC患者行經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)(TURBT)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)，30%～80%的NMIBC患者則在5年內(nèi)復(fù)發(fā)，10%～20%的患者會(huì)由NMIBC進(jìn)展為MIBC，因此術(shù)后需行輔助化療。卡介苗(BCG)作為膀胱灌注化療的首選藥物，已被證實(shí)能通過(guò)刺激機(jī)體免疫應(yīng)答，調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)產(chǎn)生抗腫瘤效應(yīng)，可明顯降低膀胱癌復(fù)發(fā)率并延長(zhǎng)復(fù)發(fā)間隔。但是，仍然有1/3的NMIBC患者對(duì)BCG灌注治療無(wú)反應(yīng)，這很大程度上被歸咎于免疫逃逸。本文對(duì)免疫治療膀胱癌的研究進(jìn)展作一綜述。

1 免疫檢測(cè)點(diǎn)抑制劑

腫瘤通過(guò)調(diào)節(jié)T細(xì)胞活化的免疫檢查點(diǎn)途徑進(jìn)行逃逸，許多免疫檢測(cè)點(diǎn)分子參與這一個(gè)過(guò)程，包括了細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4(CTLA-4)、程序性死亡1(PD-1)及其配體PD-L1、PD-L2等。腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的免疫抑制細(xì)胞因子有轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β(TGF-β)、IL-10、吲哚胺2,3-雙加氧酶和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)，并募集和放大免疫抑制細(xì)胞如調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Treg細(xì)胞)、腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞和髓源抑制細(xì)胞(MDSC)[1]。目前，研究的思路是利用免疫檢測(cè)點(diǎn)抑制劑如抗PD-1或抗CTLA-4抗體抵消免疫抑制因子在腫瘤微環(huán)境中的作用，避免免疫逃逸的產(chǎn)生。

1.1 PD-1 PD-1是表達(dá)于一些免疫細(xì)胞亞群的免疫抑制性受體，PD-1可與PD-L1(B7-H1，CD274)和PD-L2(B7-DC)兩種配體相互作用[2]。PD-L1主要表達(dá)于腫瘤細(xì)胞和免疫細(xì)胞(樹(shù)突狀細(xì)胞、T細(xì)胞、單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞)，而PD-L2只表達(dá)于巨噬細(xì)胞和樹(shù)突狀細(xì)胞[3]。這兩種配體結(jié)合T細(xì)胞上的PD-1受體，產(chǎn)生一個(gè)負(fù)調(diào)節(jié)信號(hào)阻滯T細(xì)胞活化和細(xì)胞因子。盡管PD-L1、PD-L2與PD-1的結(jié)合在組織感染或炎癥期間對(duì)維持免疫穩(wěn)態(tài)至關(guān)重要，但是這種相互作用在腫瘤微環(huán)境中允許腫瘤細(xì)胞逃避的T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性，產(chǎn)生免疫逃逸。最近研究[4]已表明，上調(diào)PD-L1是早期膀胱癌免疫逃避的關(guān)鍵機(jī)制，PD-L1高表達(dá)已被證實(shí)與高等級(jí)膀胱癌及更差的臨床結(jié)局相關(guān)聯(lián)。Inman等[5]在BCG難治性膀胱癌伴BCG誘導(dǎo)膀胱肉芽腫患者中檢測(cè)到PD-L1大量表達(dá)，PD-L1表達(dá)與增多的腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)單核細(xì)胞有關(guān)，并且他們的數(shù)據(jù)有力地支撐了PD-L1能通過(guò)滅活細(xì)胞毒性T細(xì)胞促進(jìn)BCG難治性膀胱癌進(jìn)展。除了表達(dá)于腫瘤細(xì)胞的PD-L1外，在腫瘤微環(huán)境中表達(dá)于樹(shù)突細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的PD-L1同樣對(duì)免疫逃逸起著重要作用[6]。Mullane等[7]分析了160例膀胱腫瘤樣本，發(fā)現(xiàn)PD-L1于單核細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞的陽(yáng)性表達(dá)率分別為37%和20%。IFN-γ可由激活的T細(xì)胞產(chǎn)生，并促進(jìn)PD-L1在免疫細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞上調(diào)，但是存在PD-L1時(shí)腫瘤細(xì)胞不會(huì)分泌IFN-γ，這提示免疫細(xì)胞上PD-L1的表達(dá)可由T細(xì)胞活化進(jìn)而上調(diào)以維持免疫動(dòng)態(tài)平衡[8]。上述結(jié)果表明，單核細(xì)胞的PD-L1表達(dá)的增加會(huì)限制膀胱癌T細(xì)胞的抗腫瘤免疫。通過(guò)阻斷PD-1免疫檢查點(diǎn)分子提高抗腫瘤活性的實(shí)驗(yàn)為膀胱癌的免疫治療提供了有力證據(jù)，并為進(jìn)一步探索其可行性奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

1.2 B7-H3 B7-H3是B7家族的一員，可提供刺激和抑制性信號(hào)，抑制T細(xì)胞活化和細(xì)胞因子的產(chǎn)生。B7-H3在泌尿系實(shí)體腫瘤中高表達(dá)，包括尿路上皮癌、前列腺癌和腎細(xì)胞癌。在小鼠模型研究中， B7-H3缺陷型小鼠輔助性T細(xì)胞介導(dǎo)炎癥和自身免疫性腦脊髓炎增加，提示B7-H3為輔助性T細(xì)胞Ⅰ型應(yīng)答應(yīng)的負(fù)調(diào)節(jié)因子[9]。Boorjian等[10]采用免疫組化染色法檢測(cè)318例根治性膀胱切除術(shù)后所獲得膀胱癌樣品中多個(gè)T細(xì)胞共抑制分子(B7-H3、B7-H1和PD-1)的表達(dá)，其中有222例B7-H3染色陽(yáng)性；與癌旁組織相比，膀胱癌B7-H3表達(dá)顯著增加。因此，B7-H3作為免疫檢測(cè)點(diǎn)抑制劑治療泌尿系腫瘤的潛在方向可加以深入挖掘。

2 激動(dòng)性抗體療法——靶向協(xié)同刺激分子

OX40是由CD4+和CD8+T細(xì)胞激活的協(xié)同刺激分子受體，臨床研究顯示OX40受體激動(dòng)劑能增加抗腫瘤免疫的效應(yīng)[11]。目前針對(duì)OX40的研究已由實(shí)驗(yàn)階段進(jìn)入到臨床階段，兩個(gè)關(guān)于激動(dòng)OX40抗體大樣本的臨床試驗(yàn)(NCT02221960和NCT02219724)已在膀胱癌在內(nèi)的晚期或轉(zhuǎn)移性腫瘤患者中進(jìn)行，期待對(duì)試驗(yàn)結(jié)果的進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析。作為腫瘤壞死因子受體超家族一員的CD40分子，表達(dá)于樹(shù)突狀細(xì)胞、B細(xì)胞、單核細(xì)胞和干細(xì)胞以及一系列的腫瘤中[12]。在膀胱癌實(shí)驗(yàn)研究中，腫瘤內(nèi)注射表達(dá)CD40配體的腺病毒載體已取得了較滿(mǎn)意的效果[13]。此外，激動(dòng)性的CD40單克隆抗體可以通過(guò)激活抗原遞呈細(xì)胞和啟動(dòng)抗腫瘤T細(xì)胞應(yīng)答產(chǎn)生抗腫瘤免疫[14]。體內(nèi)研究表明，全身應(yīng)用激動(dòng)性CD40抗體可誘導(dǎo)穩(wěn)固的抗腫瘤免疫應(yīng)答；然而，不可避免的是不良反應(yīng)的產(chǎn)生，其中就包括細(xì)胞因子釋放綜合征和肝功能異常[15]。并且，實(shí)驗(yàn)研究[16]證實(shí)局部應(yīng)用激動(dòng)性CD40抗體可治療局部和遠(yuǎn)處的膀胱癌。

3 治療性腫瘤疫苗

治療性腫瘤疫苗是通過(guò)改變腫瘤抗原的表達(dá)發(fā)揮其作用，其目標(biāo)通常是宿主樹(shù)突狀細(xì)胞有效的抗原呈遞和隨后啟動(dòng)的細(xì)胞毒性T細(xì)胞和輔助性T細(xì)胞。幾種疫苗試驗(yàn)已經(jīng)在具有低級(jí)別腫瘤負(fù)擔(dān)的NMIBC患者中進(jìn)行，其中一種試驗(yàn)是根據(jù)協(xié)同免疫刺激的潛能聯(lián)合BCG去測(cè)試腫瘤疫苗，另一個(gè)是結(jié)合腫瘤疫苗與免疫檢查點(diǎn)抑制劑，以評(píng)估這些免疫刺激療法可能的負(fù)反饋機(jī)制，但是潛在的長(zhǎng)期不良反應(yīng)將是所要關(guān)注的問(wèn)題[17]。目前，多種與膀胱癌相關(guān)腫瘤抗原已作為疫苗的候選靶分子在臨床開(kāi)發(fā)，包括MUC-1、人表皮生長(zhǎng)因子受體2(HER2)、黑色素抗原(MAGE)和NY-ESO-1等[18]。事實(shí)上，治療性腫瘤疫苗不能影響已在腫瘤微環(huán)境存在的免疫抑制，這為其研究提出了一個(gè)挑戰(zhàn)[19]。因此，腫瘤疫苗越早使用療效越顯著，而對(duì)晚期患者使用則療效有限。研究人員試圖克服腫瘤微環(huán)境的免疫抑制，以便能獲得打破免疫耐受和引發(fā)腫瘤相關(guān)免疫逃逸以及抗原免疫應(yīng)答的策略[20]。有研究[21]發(fā)現(xiàn)，MAGE作為一種腫瘤特異性抗原， 可以存在于許多腫瘤細(xì)胞中，其中就包括膀胱癌，MAGE表達(dá)的顯著性取決于膀胱癌浸潤(rùn)程度。由于腫瘤疫苗刺激引發(fā)的免疫應(yīng)答反應(yīng)微弱但十分持久，故評(píng)價(jià)疫苗療效應(yīng)把總體生存時(shí)間放在首要位置，再結(jié)合其他的免疫指標(biāo)作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

4 過(guò)繼性T細(xì)胞療法

過(guò)繼性T細(xì)胞療法的原理是將細(xì)胞毒性T細(xì)胞在體外擴(kuò)增后再回輸入腫瘤患者體內(nèi)，該細(xì)胞具有識(shí)別腫瘤細(xì)胞的信息，可介導(dǎo)抗腫瘤活性發(fā)揮特異性治療作用。因此，過(guò)繼性T細(xì)胞轉(zhuǎn)移治療(ACT)可以誘導(dǎo)不同類(lèi)型腫瘤的消退[22]。ACT應(yīng)用范圍得以擴(kuò)展，是因?yàn)榭梢宰⑸浣?jīng)過(guò)遺傳工程改造的方法以表達(dá)腫瘤特異性抗原受體。這些受體可能是由T細(xì)胞受體和T細(xì)胞共刺激受體的細(xì)胞內(nèi)結(jié)構(gòu)域以及連接的腫瘤特異性抗體的細(xì)胞外結(jié)構(gòu)域組成嵌合抗原受體，從而識(shí)別非主要組織相容性復(fù)合物形式的細(xì)胞表面抗原。這些受體也可能是傳統(tǒng)的α/β T細(xì)胞受體，識(shí)別由非主要組織相容性復(fù)合物分子呈遞的細(xì)胞內(nèi)抗原表位。此方法既能提高膀胱局部抗腫瘤和免疫應(yīng)答的能力，同時(shí)也可以明顯降低復(fù)發(fā)率和進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)并延長(zhǎng)復(fù)發(fā)間隔。鑒于ACT治療方法的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，臨床醫(yī)師對(duì)其未來(lái)的應(yīng)用進(jìn)行大膽預(yù)測(cè)并保持了樂(lè)觀態(tài)度，這不僅引起許多研究者的注意，制藥公司也在做相關(guān)設(shè)備的投資，以便ACT在臨床上進(jìn)行更大規(guī)模的試驗(yàn)，以期為臨床提供可行的治療方案。

5 單克隆抗體

目前，臨床上已研究清楚并且成熟應(yīng)用推廣的是針對(duì)HER2的單克隆抗體，其治療HER2表達(dá)的轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者效果明顯。一項(xiàng)Meta分析指出，約有40%的膀胱癌患者表達(dá)HER2，且預(yù)后較差。目前，HER2單克隆抗體聯(lián)合化療治療局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的泌尿系腫瘤已有少量實(shí)驗(yàn)研究。DN24-02是以HER2為靶向、基于自體細(xì)胞的免疫療法，通過(guò)用重組抗原BA7072培養(yǎng)DN24-02，從患者自身的免疫細(xì)胞制備疫苗產(chǎn)品，其具有與GM-CSF連接的HER2抗原的細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞外結(jié)構(gòu)域組分。Ad HER2/neu DC也是一種基于自體樹(shù)突細(xì)胞的疫苗轉(zhuǎn)染表達(dá)HER2的腺病毒載體(Ad HER2)，同樣以HER2為靶向，目前在開(kāi)展一期試驗(yàn)(NCT01730118)。目前還未鑒定出具有特異性的膀胱癌單克隆抗體，但隨著腫瘤分子生物學(xué)及細(xì)胞免疫學(xué)技術(shù)的不斷深入，期待能有研究填補(bǔ)膀胱癌單克隆抗體免疫治療的空白。

盡管免疫治療膀胱癌的研究取得了一些長(zhǎng)足進(jìn)展，但目前在臨床上還面臨許多尚未攻克的難題。一方面，免疫治療潛在的細(xì)胞和分子機(jī)制仍不清楚；另一方面，免疫治療過(guò)程中需要攻克免疫逃逸的難題尚未解決。如尚需進(jìn)一步優(yōu)化對(duì)于免疫細(xì)胞的工程化修飾，如何簡(jiǎn)便可行并具有腫瘤與患者的個(gè)體化特點(diǎn)；進(jìn)一步深入研究免疫細(xì)胞回輸體內(nèi)之后遷移過(guò)程的分子機(jī)制，以設(shè)法將其引導(dǎo)至腫瘤部位或者免疫激發(fā)器官。近年來(lái)隨著醫(yī)學(xué)相關(guān)技術(shù)的發(fā)展，從分子水平上認(rèn)識(shí)膀胱癌的生物學(xué)特性，進(jìn)而深入到細(xì)胞免疫水平認(rèn)識(shí)疾病，從而揭示疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)化規(guī)律。這些不僅為膀胱癌新的免疫治療方法的產(chǎn)生提供技術(shù)支持，并會(huì)提高膀胱癌免疫治療的有效性，應(yīng)用前景相當(dāng)廣闊?？傊?，腫瘤治療是一個(gè)長(zhǎng)期、復(fù)雜、需要不同治療方案協(xié)同進(jìn)行的過(guò)程，深入了解免疫反應(yīng)的調(diào)控因素，從不同角度增強(qiáng)免疫治療的效應(yīng)，將為腫瘤的免疫治療提供更多的途徑。

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國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81460384，81660422，81660423)；云南省教育廳基金資助項(xiàng)目(2014Z072)；云南省科技廳面上項(xiàng)目(2015FB196)；云南省科技廳-昆明醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合專(zhuān)項(xiàng)(2014FZ031)；云南省衛(wèi)生廳內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)項(xiàng)目(2014NS081)。

王劍松(E-mail： jiansongwang@yahoo.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.18.037

R737.1

A

1002-266X(2017)18-0100-04

2016-11-30)