謝靖萍，潘銳煥，陳紅霞△

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)2015級(jí)碩士研究生(廣州 510304)，2.廣東省中醫(yī)院(廣州 510006)

·學(xué)術(shù)探討·

基于仲景六經(jīng)理論探討卒中后肩手綜合征的中醫(yī)療法*

謝靖萍1，潘銳煥2，陳紅霞2△

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)2015級(jí)碩士研究生(廣州 510304)，2.廣東省中醫(yī)院(廣州 510006)

目的：探討仲景六經(jīng)理論對(duì)卒中后肩手綜合征臨床診治上的指導(dǎo)意義。方法：以仲景六經(jīng)理論為基礎(chǔ)，對(duì)卒中后肩手綜合征的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行分析，根據(jù)其不同時(shí)期的發(fā)病特點(diǎn)闡述辨證治法。結(jié)果：仲景六經(jīng)理論中的經(jīng)方論述可用于卒中后肩手綜合征的辨證治療。結(jié)論：仲景六經(jīng)理論對(duì)于卒中后肩手綜合征診治具有指導(dǎo)意義，可為臨床證治提供治療新思路。

肩手綜合征是卒中后常見的并發(fā)癥，是影響偏癱側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)的主要因素之一，中醫(yī)古籍中并無確切病名，但有仆擊、薄厥、偏枯、偏風(fēng)、風(fēng)痱、半身不遂等病名及中風(fēng)后肩部癥狀的描述。臨床多分為三期，Ⅰ期以肩手關(guān)節(jié)疼痛、腫脹為主，痛性活動(dòng)障礙，伴皮膚色澤改變，呈粉紅或淡紫色，皮膚汗出異常，甚則膚溫升高，觸之有灼熱感；發(fā)展至Ⅱ期，腫痛、活動(dòng)受限或有減輕，膚溫逐漸降低，開始出現(xiàn)肌肉萎縮；Ⅲ期則以患病部位營(yíng)養(yǎng)不良為主，肌肉萎縮明顯，關(guān)節(jié)攣縮畸形，關(guān)節(jié)活動(dòng)困難受限[1-2]。近年來，有關(guān)卒中后肩手綜合征的臨床研究越來越多，大多與針灸、中藥內(nèi)外治療及康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)[3-5]。

張仲景所著《傷寒雜病論》是中醫(yī)學(xué)歷史上現(xiàn)存最早的理法方藥完備的臨床醫(yī)學(xué)著作，其創(chuàng)立的六經(jīng)論治體系開創(chuàng)了辨證論治的先河[6]。六經(jīng)理論不僅僅指“六經(jīng)脈”，也不局限于傷寒的論治，而是三陰三陽(yáng)諸多病癥的概括，正如柯韻伯所言“夫仲景之六經(jīng)，為百病立法，不專為傷寒一科”，可為臨床各科的診治提供治療思路。書中雖未明確提出卒中后肩手綜合征，但記載了許多與之相關(guān)的論述及經(jīng)方，對(duì)我們的臨床治療有著指導(dǎo)意義，值得詳細(xì)探究。

1 以六經(jīng)理論談發(fā)病

1.1 發(fā)病基礎(chǔ) 一般認(rèn)為，卒中病機(jī)總屬陰陽(yáng)失調(diào)、氣血逆亂[7]。病性屬本虛標(biāo)實(shí)，以臟腑功能失調(diào)、氣血衰弱為本，以風(fēng)火相煽，痰濕壅盛，氣逆血瘀為標(biāo)?！敖j(luò)脈空虛，賊邪不瀉”是卒中發(fā)病的機(jī)制，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》“正虛邪中”理論曰：“寸口脈浮而緊，緊則為寒，浮則為虛，寒虛相搏，邪在皮膚，浮者血虛，絡(luò)脈空虛，賊邪不瀉，或左或右，邪氣反緩，正氣即急，正氣引邪，僻不遂?！?仲景對(duì)卒中的認(rèn)識(shí)主要見于《金匱要略》：“夫風(fēng)之為病，當(dāng)半身不遂；或但臂不遂者，此為痹。脈微而數(shù)，中風(fēng)使然?！薄帮L(fēng)之為病”說明了卒中發(fā)病的主要原因，風(fēng)分內(nèi)外，外風(fēng)多因氣血衰少、絡(luò)脈空虛入中，而素體肝腎陰虛、虛陽(yáng)上亢，情志過極，以及飲食勞逸不節(jié)，耗氣傷陰，聚濕生痰化熱，均可化為內(nèi)風(fēng)，正如《素問·風(fēng)論》所言“風(fēng)中五臟六腑之俞，亦為臟腑之風(fēng)，各入其門戶，所中則為偏風(fēng)”。“半身不遂”是中風(fēng)最常見的表現(xiàn)，肩手綜合征多由此發(fā)展而來，痹證則為“但臂不遂”，二者癥狀雖相似，但肩手綜合征病因病機(jī)及辨證仍不離卒中，是卒中基本病機(jī)在身體局部的表現(xiàn)，故并不能完全等同?！懊}微而數(shù)”為氣血衰弱之脈象，明確了卒中的根本在于臟腑功能失調(diào)、氣血衰弱。卒中后肩手綜合征以此為發(fā)病基礎(chǔ)，加之復(fù)感外邪，賊邪不泄，或并發(fā)跌撲損傷，則經(jīng)脈痹阻更甚。此外，《金匱要略·水氣病篇》曰“經(jīng)為血，血不利則為水”，津血同源，卒中后血行不暢，則津液滲出脈管發(fā)為水腫，故肩手綜合征患者亦常有患肢腫脹。其總體疾病發(fā)展可由六經(jīng)病變所歸納。

1.2 六經(jīng)病變 肩手綜合征Ⅰ期病位在表，初起可歸屬太陽(yáng)病變，一方面，卒中后氣血逆亂，血行不利，絡(luò)脈濡養(yǎng)不足，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，營(yíng)氣運(yùn)行不暢，以致皮膚肌肉失養(yǎng)，不榮而痛，正如《靈樞·刺節(jié)真邪篇》曰“虛邪偏客于身半，其入深，內(nèi)居營(yíng)衛(wèi)，營(yíng)衛(wèi)稍衰，則真氣去，邪氣獨(dú)留，發(fā)為偏枯”。另一方面，或正氣不足，絡(luò)脈空虛，腠理不固，賊邪留滯肌表經(jīng)絡(luò)而不泄，或初發(fā)跌撲損傷，如發(fā)生肩關(guān)節(jié)脫位等，則經(jīng)脈阻痹，不通而痛。其中外邪以風(fēng)寒濕三邪為主，風(fēng)為百病之長(zhǎng)，多與濕邪、寒邪合并，傷于皮膚肌腠，則患側(cè)多有汗出異常。卒中患者多有陽(yáng)氣不足，氣虛則腠理不固，陽(yáng)虛則不能充身偏澤，故汗出異常以自汗多見，常表現(xiàn)為患肢皮膚潮濕。寒濕二邪最易傷陽(yáng)，可導(dǎo)致氣血痹閉不通，加重疼痛腫脹。太陽(yáng)不解，Ⅰ期發(fā)展至陽(yáng)明病，則以化熱為主，患肢多有灼熱腫痛，常與他經(jīng)合病。少陽(yáng)有半表半里之稱，“少陽(yáng)為樞”，說明少陽(yáng)為病機(jī)最為關(guān)鍵處，樞機(jī)得利，外可開，內(nèi)可合，開則為表，合則為里。病至少陽(yáng)，患肢灼熱腫痛不甚，但若不解易發(fā)展至Ⅱ、Ⅲ期之里證，則病機(jī)愈加復(fù)雜，預(yù)后欠佳。

陽(yáng)經(jīng)病不解，傳病入里，則肩手綜合征發(fā)展至Ⅱ、Ⅲ期。太陰主肺脾兩臟，肺主皮毛，脾主四肢肌肉，四肢為諸陽(yáng)之本。陽(yáng)經(jīng)病不解，太陰為寒濕所困，陽(yáng)氣不達(dá)肢體末端，水濕泛濫，歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出，則有手及上肢皮膚菲薄，身體重痛，肌肉萎縮，多屬Ⅱ期。病至少陰，陽(yáng)虛寒盛，水寒相搏?！督饏T要略·水氣病篇》曰：“少陰脈緊而沉，緊則為痛，沉則為水。”緊脈主寒主痛，沉脈主里主水，提示少陰病本有寒氣內(nèi)生，寒濕難解，加之卒中后患者陽(yáng)虛、氣血澀滯不通，故水氣泛濫肌膚，患肢腫甚，膚溫逐漸下降，久之關(guān)節(jié)攣縮畸形。Ⅲ期多為厥陰病，在患肢關(guān)節(jié)嚴(yán)重?cái)伩s畸形的基礎(chǔ)上，寒濕盛于里，寒濕相雜，陽(yáng)氣愈微，經(jīng)脈凝滯。在此基礎(chǔ)上，若加之津液、陽(yáng)氣大傷，則肢體關(guān)節(jié)氣血瘀阻愈發(fā)嚴(yán)重，可并發(fā)厥證，如《傷寒論》第351條言：“手足厥寒，脈細(xì)欲絕。”

2 以六經(jīng)理論談治療

2.1 肩手綜合征Ⅰ期

2.1.1 陰陽(yáng)不和，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)：卒中后患者陰陽(yáng)不和，氣虛血瘀，經(jīng)脈失濡，在此基礎(chǔ)上營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，致卒中后肩手綜合征初起，歸屬太陽(yáng)病變，可予以桂枝湯加減。桂枝湯善于解肌發(fā)汗、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，體現(xiàn)了仲景調(diào)和陰陽(yáng)的治療大法。馬云枝等[8]以針灸康復(fù)訓(xùn)練為基礎(chǔ)，觀察桂枝湯對(duì)卒中后肩手綜合征的臨床療效，結(jié)果表明桂枝湯療效顯著。桂枝湯又不僅限于太陽(yáng)病營(yíng)衛(wèi)不調(diào)的治療，卒中后肩手綜合征外證之虛者，俱可辨證予以桂枝湯，如《傷寒論》234條：“陽(yáng)明病，脈遲、汗出多、微惡寒者，表未解也，可發(fā)汗，宜桂枝湯”；276條：“太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯”。故柯韻伯認(rèn)為桂枝湯為“仲景群方之魁，乃滋陰和陽(yáng)、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、解肌發(fā)汗之總方”。

在營(yíng)衛(wèi)失調(diào)的基礎(chǔ)上，患肢以活動(dòng)不利為重，則可根據(jù)《傷寒論》第14條予以桂枝葛根湯。葛根善于升津舒筋，劉渡舟言之：“葛根以疏通經(jīng)脈見長(zhǎng)，且入脾胃二經(jīng)，不僅可治太陽(yáng)經(jīng)輸不利，更長(zhǎng)于治陽(yáng)明經(jīng)脈氣血不利，故凡經(jīng)脈受邪，諸強(qiáng)拘急之證，皆可使用?！崩仔腥A等[9]觀察桂枝葛根湯結(jié)合針灸對(duì)于卒中后肩手綜合征的臨床療效，結(jié)果表明針灸加湯劑的治療組療效顯著優(yōu)于僅有針灸的對(duì)照組。此外，若卒中患者陰血虧虛，患肢經(jīng)脈失濡、陰液不足明顯，可予以芍藥甘草湯調(diào)和陰陽(yáng)，舒攣緩急?！秱摗返?9、30條談及因治療不當(dāng)而傷及陰液，肢體攣急，以芍藥甘草湯復(fù)其陰，陰復(fù)則筋脈得以濡潤(rùn)。段紅莉等[10]在卒中后肩手綜合征的臨床研究中，治療組以芍藥甘草湯為基礎(chǔ)進(jìn)行化裁，對(duì)照組予以雙氯芬酸鈉腸溶片口服，結(jié)果表明治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。

2.1.2 邪犯太陽(yáng)，經(jīng)脈痹阻：卒中后患者氣血本有痹阻，加之外感風(fēng)寒，邪氣自腠理侵入，經(jīng)脈痹阻更甚，先發(fā)為太陽(yáng)病。此時(shí)患者常以肌膚麻木不仁為主癥，正如《金匱要略》言其“脈自微澀”、“陰陽(yáng)俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊”。脈微指陰陽(yáng)俱微，脈澀指血滯，為卒中后氣虛血瘀之脈，脈緊提示外受風(fēng)寒，因受邪較淺而只出現(xiàn)于寸口、關(guān)上。治療當(dāng)先引陽(yáng)氣，使氣行則血亦行，故予以黃芪桂枝五物湯溫陽(yáng)行痹。臨床上，穆齊金等[11]認(rèn)為卒中后肩手綜合征Ⅰ期患者以氣虛血瘀為主證，故予黃芪桂枝五物湯口服聯(lián)合黃芪、丹參注射液靜滴以益氣活血，療效顯著。

濕邪最易傷陽(yáng)，阻滯氣機(jī)，卒中患者久病常有濕勝陽(yáng)微。濕性粘滯，本應(yīng)以汗法而解，然卒中患者氣血虧虛，不宜以峻汗為法，治療上則可借鑒仲景微汗法的使用。如《金匱要略·痙濕病篇》曰：“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔，不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。若大便堅(jiān)，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之?！眰司湃丈眢w疼煩，說明風(fēng)濕偏重于表，然濕勝陽(yáng)微，氣化不行，故以桂枝附子湯振奮陽(yáng)氣而敵陰邪；大便秘、小便利，因脾不為胃行其津液而濕邪偏盛，故予以白術(shù)附子湯，去桂枝之走泄，予白術(shù)健脾滲濕，合附子大力健行，得以并走皮中而逐水氣。此為微汗法之應(yīng)用，要點(diǎn)在于發(fā)汗少用解表藥而重用溫陽(yáng)藥，意在防止解表藥過汗傷陰，而以溫藥振奮陽(yáng)氣蒸發(fā)濕邪，使汗微微而發(fā)，則可祛邪而不傷正，有學(xué)者認(rèn)為，這正是“治濕不離溫”思想的體現(xiàn)[12]。蘇寧[13]就以仲景微汗法為則，以《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病篇》中續(xù)命湯加減觀察肩手綜合征Ⅰ期的療效，并得出續(xù)命湯組療效優(yōu)于西藥對(duì)照組的結(jié)論。

2.1.3 太陽(yáng)不解，多經(jīng)合?。鹤渲泻蠹缡志C合征Ⅰ期，太陽(yáng)不解，傳至陽(yáng)明，兩經(jīng)合病，以患肢膚溫升高為主要表現(xiàn)，可予以白虎桂枝湯加減，方中桂枝在表疏散風(fēng)寒、溫通經(jīng)脈，并引骨髓之熱外達(dá)皮毛，石膏、知母入里清金瀉熱除煩，佐以甘草、粳米益氣生津，并酌加益氣活血化瘀之藥味，合用以達(dá)表里兼治之效。

太陽(yáng)不解，與少陽(yáng)合病，可予以柴胡桂枝湯?！秱摗?46 條曰：“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔,心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之?！?“微惡寒”、“支節(jié)煩疼”是太陽(yáng)表證未解之象；少陽(yáng)經(jīng)旁支偏結(jié)位于心下，“微嘔”、“心下支結(jié)”為邪入少陽(yáng)尚淺，兼有微熱之象。治以柴胡湯桂枝湯各半，在外以桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)解太陽(yáng)之表，在內(nèi)以小柴胡湯和解樞機(jī)治少陽(yáng)之里，調(diào)和氣血，清利肝膽，以達(dá)陰平陽(yáng)秘。

2.2 肩手綜合征Ⅱ、Ⅲ期 肩手綜合征Ⅱ期初起，病至太陰，常與陽(yáng)經(jīng)合病。《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病篇》：“諸肢節(jié)疼痛，身體羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。”太陽(yáng)寒濕不解，入陽(yáng)明經(jīng)而化熱，頭眩短氣、溫溫欲吐為熱氣上擾之象；卒中患者氣血虧虛，久病傷及太陰，脾運(yùn)失常，故身體羸弱、肢腫愈發(fā)明顯。可予以桂枝芍藥知母湯加減，黃元御謂之曰“術(shù)、甘，培土以敵陰邪；附子暖水而驅(qū)寒濕，知母、生姜，清肺而降濁氣，芍、桂、麻、防，通經(jīng)而開痹塞也。”和胃調(diào)中，溫經(jīng)復(fù)陽(yáng)，除表里之濕。

病至少陰，陽(yáng)虛寒盛，水寒相搏，加之卒中患者氣血澀滯不通，血不利為水，則水氣不化，泛濫為患，浸淫四肢，病重者可發(fā)展至肩手綜合征Ⅲ期。法當(dāng)溫陽(yáng)行水，活血通絡(luò)，偏于寒者可與烏頭湯加減，偏于濕者可與附子湯加減?！督饏T要略·中風(fēng)歷節(jié)病篇》曰：“病歷節(jié)，不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之。”烏頭湯中以麻黃、烏頭通陽(yáng)驅(qū)寒逐濕，以補(bǔ)氣之黃芪、收斂之白芍、甘緩之甘草牽制麻黃、烏頭，以芍藥養(yǎng)血柔肝，肝主筋，肝經(jīng)得養(yǎng)則筋脈得濡，遂得深入去留邪而不傷正氣。郝風(fēng)玲等[14]以烏頭湯加味治療卒中后肩手綜合征患者，總有效率達(dá)92.3%?！秱摗?05條言：“少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者，附子湯主之。”附子湯重用炮附子以溫經(jīng)散寒鎮(zhèn)痛，配人參以壯元陽(yáng)，配術(shù)苓以健脾祛濕，佐芍藥和血通痹，共奏溫經(jīng)散寒、化瘀利水之效。王新志常以附子湯加茯苓皮、豬苓、澤蘭治療卒中后肩手綜合征,證屬寒凝血瘀、水濕內(nèi)停者，療效顯著[15]。

肩手綜合征Ⅲ期以厥陰病為主。病至厥陰，陰寒內(nèi)盛，陽(yáng)氣愈微，血虛明顯，可予以仲景當(dāng)歸四逆湯以養(yǎng)血脈、通陽(yáng)氣、散寒邪。《傷寒論》351條曰：“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之”。田彥在臨證治療上，予以卒中后肩手綜合征患者當(dāng)歸四逆湯20余劑連服，治療后患肢關(guān)節(jié)腫痛、冷感、多汗等癥悉除，隨訪1年亦未見復(fù)發(fā)[16]。

3 小 結(jié)

臨床上，卒中患者病情輕重不等，錯(cuò)綜復(fù)雜，治療當(dāng)辨明六經(jīng)病表證有無、表證入里、里證兼表、由陽(yáng)及陰、陰陽(yáng)盛衰等種種不同。對(duì)于卒中后肩手綜合征患者，Ⅰ期屬太陽(yáng)病者，初起當(dāng)滋陰和陽(yáng)、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，經(jīng)輸不利當(dāng)疏通經(jīng)脈、舒攣緩急，外邪初犯則根據(jù)邪氣性質(zhì)，辨證予以溫陽(yáng)行痹、溫陽(yáng)利濕之法；Ⅰ期屬陽(yáng)明、少陽(yáng)者，Ⅱ期合并表證者，當(dāng)注重表里兼治，兼顧脾胃；病至三陰經(jīng)，以Ⅲ期為主，則根據(jù)寒濕偏勝之不同，治以溫陽(yáng)行水，活血通絡(luò)之法。用藥既應(yīng)遵循仲景調(diào)和陰陽(yáng)之法，又不拘泥于原方，根據(jù)患者的具體情況，損有余而補(bǔ)不足，隨證加減。對(duì)于卒中后肩手綜合征要做到提前預(yù)防及早發(fā)現(xiàn)、盡快治療，達(dá)到“未病先防”、“既病防變”，以提升預(yù)后療效。

目前,許多治療卒中后肩手綜合征的內(nèi)服中藥來源于《傷寒雜病論》，然其涉及面廣泛而無規(guī)律，需要有更加系統(tǒng)的歸納總結(jié)才能更好用于臨床指導(dǎo)，但目前在該領(lǐng)域的理論探討尚屬空白。我們期望通過解析仲景六經(jīng)理論，為卒中后肩手綜合征患者的臨床康復(fù)治療開拓更多思路，結(jié)合仲景思想靈活用藥，并與針灸、中藥外治及現(xiàn)代醫(yī)療治療技術(shù)等相結(jié)合，開發(fā)臨床新用，一方面可為患者帶來更多治療福音，另一方面亦是對(duì)于祖國(guó)中醫(yī)經(jīng)典的發(fā)揚(yáng)傳承。

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*國(guó)家中醫(yī)臨床研究基地業(yè)務(wù)建設(shè)課題(JDZX2015224)

△通訊作者

腦卒中康復(fù) 六經(jīng)學(xué)說 肩手綜合征

R222.2

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2017.12.050

(收稿：2017-07-30)