93例急性腦梗死患者搶救過程中的全程優(yōu)化護理

黃 捷, 林麗飛

(右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院, 1. 康復(fù)醫(yī)學(xué)科; 2. 神經(jīng)內(nèi)科, 廣西 百色, 533000)

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93例急性腦梗死患者搶救過程中的全程優(yōu)化護理

黃 捷1, 林麗飛2

(右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院, 1. 康復(fù)醫(yī)學(xué)科; 2. 神經(jīng)內(nèi)科, 廣西 百色, 533000)

目的 評估急診全程優(yōu)化護理在搶救急性腦梗死(ACI)患者中的應(yīng)用效果。方法 對93例ACI患者實施急診全程優(yōu)化護理，記錄就診至靜脈溶栓的時間(DNT)及分診時間，觀察患者治療前、治療后及出院3個月后神經(jīng)功能缺損程度和日常生活活動能力的變化。結(jié)果 患者DNT時間均控制在60 min內(nèi)，平均(51.84±6.21) min, 分診時間為(0.71±0.19) min。治療后和出院3個月后，美國國立衛(wèi)生研究院神經(jīng)功能缺損量表(NIHSS)評分較治療前明顯降低, Barthel指數(shù)(BI)評分明顯升高，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 對ACI患者實施急診全程優(yōu)化護理明確了搶救的時效性，利于神經(jīng)功能的恢復(fù)和日常生活活動能力的改善。

急性腦梗死; 靜脈溶栓; 優(yōu)化護理; 神經(jīng)功能; 日常生活活動能力

作為臨床常見腦血管疾病，急性腦梗死(ACI)具有發(fā)病急、病情兇險、致殘率和致死率高等特點，約占全部腦卒中梗死的60%～80%[1]。目前，靜脈溶栓是ACI治療的唯一有效方法，目的是打通阻塞的腦血管，改善腦組織缺血狀態(tài)[2]。中國急性缺血性腦卒中診治指南[3]建議，缺血性腦卒中患者的治療時間窗為發(fā)病3 h內(nèi)(Ⅰ級推薦, A級證據(jù))和3～4.5 h(Ⅰ級推薦, B級證據(jù))，越早進行溶栓，腦血管再通率就越高，神經(jīng)功能恢復(fù)就越好。研究[4]發(fā)現(xiàn)，院前的處理時間、就診至靜脈溶栓的時間(DNT)與患者能否納入治療時間窗密切相關(guān)。因此, ACI的整個搶救過程必須爭分奪秒，而建立規(guī)范、合理的急診護理路徑對縮短搶救時間至關(guān)重要。本研究在開通綠色急診通道的前提下，再次細化、優(yōu)化ACI患者的急救護理，實施急診全程優(yōu)化護理，取得了良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年12月—2016年6月右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的經(jīng)頭顱計算機斷層掃描(CT)或核磁共振成像(MRI)確診的ACI患者93例，其中男72例，女21例; 年齡51～75歲，平均(63.1±11.8)歲; 體質(zhì)量(26.5±2.7)kg/m2。所有患者均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病時間在4.5 h以內(nèi)，且無意識障礙。

1.2 方法

患者均行靜脈溶栓治療，將尿激酶100萬～150萬IU溶于生理鹽水100～200 mL, 持續(xù)靜脈滴注30 min, 嚴密監(jiān)護患者。組建院前救治小組，以及由急診醫(yī)生、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、影像科醫(yī)生、急診護理人員等組成的院內(nèi)卒中小組。具體方法如下。

1.2.1 優(yōu)化搶救流程：院前救治小組成員在接到120指揮中心調(diào)度電話后5 min內(nèi)出診, 15 min趕到現(xiàn)場。急救車上醫(yī)護人員向家屬撥打電話，及時了解患者病情，指導(dǎo)家屬采取急救措施，以緩解患者的不適感。抵達現(xiàn)場后，嚴密監(jiān)測患者的各項生命體征，行心電監(jiān)護，并給予低流量鼻導(dǎo)管吸氧。協(xié)助醫(yī)生采集病史，評估神經(jīng)功能缺損情況和日常生活活動能力。采集血標(biāo)本，建立靜脈通道，遵醫(yī)囑用藥，現(xiàn)場處理完畢后立即轉(zhuǎn)運。在急救車上，使患者保持仰臥位，頭偏向一側(cè)，同時與院內(nèi)急診室取得聯(lián)系，告知患者病情。對于可疑ACI患者，立即啟動院內(nèi)應(yīng)急流程，備好溶栓工作。

1.2.2 優(yōu)化綠色通道：實施先搶救、后掛號的急診綠色通道。一旦聽到急診車鳴笛聲，醫(yī)護人員應(yīng)立即將平車推至急診中心門口進行接診，快速、平穩(wěn)地將患者推至搶救室，并與卒中小組成員做好交接工作?；颊呷芩ㄖ委熐?，應(yīng)由急診護理人員全程陪同，協(xié)助醫(yī)生核實病史，并為患者再次體檢，備好術(shù)前及搶救前的各項工作。轉(zhuǎn)運交接單、護理記錄單填完后，將血標(biāo)本送至化驗室，并護送患者行MRI或CT檢查。根據(jù)檢查結(jié)果，對于無溶栓禁忌癥和出血性腦卒中的患者，由卒中小組成員向其及家屬告知溶栓風(fēng)險，并簽署知情同意書。

1.2.3 溶栓治療護理：溶栓期間，協(xié)助患者取舒適體位，盡量減少頭部運動，且不宜做反復(fù)翻身的動作。保持靜脈通路通暢，并對輸液速度進行控制，嚴密觀察患者血壓、呼吸、血氧飽和度等指標(biāo)的變化。溶栓后，每隔20 min記錄1次生命體征，密切觀察血壓變化，血壓不宜超過170/90 mmHg, 以避免因高血壓而造成腦出血、腦水腫等。為使血壓保持穩(wěn)定，可遵醫(yī)囑服用較溫和的降壓藥[5]。密切觀察患者是否出現(xiàn)頭痛、煩躁、意識轉(zhuǎn)差、瞳孔不等大、皮疹、過敏性休克及腦疝癥狀等情況，以便及時對溶栓效果和病情變化做出評估，并向醫(yī)生匯報[6]。同時，觀察患者口腔及皮膚黏膜是否有出血點，是否出現(xiàn)血尿、黑便及穿刺部位是否出血等，以便采取相關(guān)預(yù)防措施。

1.2.4 術(shù)后護理：嚴密觀察患者癥狀、體征以及有無出血等術(shù)后并發(fā)癥，每隔10～15 min測量1次血壓; 復(fù)查凝血功能、血常規(guī)、血生化等指標(biāo)。術(shù)后保持患者絕對臥床休息，可協(xié)助其做簡單的翻身運動，待病情穩(wěn)定后可緩慢坐起，指導(dǎo)患者在床上進行四肢伸展運動，并逐漸開始下床活動，注意康復(fù)訓(xùn)練宜循序漸進。遵醫(yī)囑按時服藥，按時復(fù)查，同時協(xié)助醫(yī)生對患者神經(jīng)功能缺損情況和日常生活活動能力進行評估，以確定溶栓效果[7]。

1.2.5 康復(fù)訓(xùn)練：根據(jù)患者具體情況，進行有針對性的康復(fù)訓(xùn)練。鼓勵患者盡可能地聯(lián)想肢體運動，指導(dǎo)其對癱瘓肢體皮膚、肌肉、肌腱等進行適當(dāng)按摩，并行被動活動，包括理療和針灸等，以避免肢體畸形和肌肉萎縮。幫助患者對各關(guān)節(jié)進行活動訓(xùn)練，洗臉時，用健手托住患手，將毛巾放在患手上進行擦臉。能坐后，鼓勵患者一日3餐用患手取食物，進食時，患手持碗，健手持筷。洗漱時，先健手洗臉、刷牙，再訓(xùn)練患手; 鼓勵患者自己解紐扣、寫字、梳頭等，能用患手做的事情盡量用患手做，可以自己做的事情不能由他人代替，以培養(yǎng)患者的自理生活能力[8]。此外，為加強手的精細協(xié)調(diào)及控制能力，可指導(dǎo)患者用雙手快速指鼻，或進行拍手、翻紙牌、畫圖等動作, 5～6次/d, 10 min/次[9]。同時，鼓勵患者雙手交替擊氣球或拍球，以對患者協(xié)同運動進行訓(xùn)練。出院后，護理人員通過電話繼續(xù)指導(dǎo)患者進行康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄ACI患者DNT時間及分診時間，觀察患者治療前、治療后及出院3個月后神經(jīng)功能缺損程度和日常生活活動能力的變化。神經(jīng)功能缺損程度采用美國國立衛(wèi)生研究院神經(jīng)功能缺損量表(NIHSS)進行評定，日常生活活動能力采用Barthel指數(shù)(BI)進行評定。

2 結(jié) 果

本組93例患者中, DNT時間均控制在60 min以內(nèi)，為30～59 min, 平均(51.84±6.21) min, 分診時間為(0.71±0.19) min。

治療前，本組患者NIHSS評分和BI評分分別為(21.2±10.9)分和(39.2±10.4)分。治療后和出院3個月后, NIHSS評分較治療前明顯降低(P<0.05), 分別為(12.4±4.2)分和(6.5±2.7)分; BI評分明顯升高(P<0.01), 分別為(82.8±22.2)分和(89.9±19.3)分。

3 討 論

ACI發(fā)病急驟，病情兇險，對患者的生命健康造成了巨大威脅。隨著中國老齡化人口的加劇，腦梗死發(fā)病率呈逐年升高趨勢。目前，溶栓是治療ACI的唯一有效途徑。然而，多數(shù)ACI患者的溶栓治療始于院內(nèi)接診，導(dǎo)致在治療上存在一定程度的延誤，即院前延誤[10]。作為溶栓急救體系的一項重要指標(biāo), DNT時間通常指從就診至靜脈注射開始溶栓的時間，國際上推薦為60 min, 而國內(nèi)平均為150 min, 明顯長于國際推薦的時間[11-12]。

急診全程優(yōu)化護理流程由一組具有專業(yè)醫(yī)護技術(shù)與經(jīng)驗的特定人員共同研究制定，通過對流程進行量化管理來縮短轉(zhuǎn)運、檢查、搶救等所花費的時間，以盡快做好溶栓準(zhǔn)備，使患者能在有效的時間窗內(nèi)進行早期溶栓[13]。據(jù)統(tǒng)計, 2010—2011年，中國有17 593例患者因ACI入院，其中僅236例(1.39%)獲得靜脈溶栓治療，最重要的原因可能與多數(shù)患者無法在時間窗內(nèi)進行溶栓有關(guān)[14]。近年來，本院在開通綠色急診通道的前提下，再次細化、優(yōu)化ACI患者的急救護理流程，將優(yōu)化的護理流程應(yīng)用于院前搶救、溶栓全過程及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的多個環(huán)節(jié)，并對院前救治小組及院內(nèi)卒中小組進行明確分工，有效地降低了護理工作的盲目性，使護理人員主觀能動性大大提高，從而積極參與護理工作，為縮短溶栓前準(zhǔn)備時間做好了充分準(zhǔn)備。每項操作期間，由2名護理人員進行操作，較常規(guī)護理更加標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，同時縮短了患者在轉(zhuǎn)運、檢查、處理過程中所用的時間，實現(xiàn)了從搶救一開始至確定性治療時間最小化的目標(biāo)。本組93例患者的DNT時間控制在60 min以內(nèi)，與國際上推薦的時間一致，考慮與在院前處理環(huán)節(jié)本研究就對疑似ACI患者備好溶栓工作，以及院內(nèi)開通綠色急診流程有關(guān)?？祻?fù)訓(xùn)練是配合ACI治療的重要手段，能有效促進神經(jīng)功能恢復(fù)，改善患者功能障礙。本研究在院內(nèi)及出院后，均安排專業(yè)護理人員對患者康復(fù)訓(xùn)練進行指導(dǎo)與監(jiān)督，結(jié)果顯示治療后和出院3個月后，患者神經(jīng)功能缺損程度逐漸改善，日常生活活動能力逐漸恢復(fù)。

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Whole-course optimized nursing in emergency treatment for 93 cases with acute cerebral infarction

HUANG Jie1, LIN Lifei2

(1.DepartmentofRehabilitationMedicine; 2.DepartmentofNeurology,AffiliatedHospitalofYoujiangMedicalUniversityofNationalities,Baise,Guangxi, 533000)

Objective To evaluate the application efficacy of the whole-course optimized nursing in emergency treatment of patients with acute cerebral infarction (ACI). Methods A total of 93 patients with ACI received whole-course optimized nursing in emergency treatment, the time from diagnosis to intravenous thrombolysis (DNT) and triage time were recorded, and the changes of neurological function deficit severity and activities of daily living (ADL) before and after treatment and 3 months after discharge were observed. Results The DNT was all controlled within 60 min, with average of (51.84±6.21) min and triage time of (0.71±0.19) min. After treatment and 3 months after discharge, National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) score was markedly lower while Barthel index (BI) score was notably higher than treatment before, and differences were significant (P<0.05). Conclusion Application of whole-course optimized nursing is beneficial to the recovery of neurological function and the improvement of ADL in patients with ACI.

acute cerebral infarction; intravenous thrombolysis; optimized nursing; neurological function; activity of daily living

2017-02-03

林麗飛, E-mail: 507421643@qq.com

R 472.2

A

1672-2353(2017)08-014-03

10.7619/jcmp.201708005