李亞慧　劉珊

【摘 要】 四妙勇安湯原方治療脫疽，因其可治療血管炎，周彩云教授多用以治療風(fēng)濕病，均取得較好的療效，列舉驗案3則。

【關(guān)鍵詞】 風(fēng)濕??；結(jié)節(jié)性紅斑；復(fù)發(fā)性風(fēng)濕?。话兹。凰拿钣掳矞?；清熱解毒；周彩云

四妙勇安湯首見于華佗的《神醫(yī)秘傳》，其曰：“此疾發(fā)于手指或足趾之端，先疹而后痛，甲現(xiàn)黑色，久則潰敗……內(nèi)服藥用金銀花三兩，玄參三兩，當(dāng)歸二兩，甘草一兩，水煎服?！鼻宕U相墩將此收錄于《驗方新編》并命名為“四妙勇安湯”。原方用于治療脫疽。方中金銀花為主藥，既可清氣分之熱，又能解血分之毒，現(xiàn)代藥理研究表明，有抗炎、抗過敏、促進白細胞吞噬的作用[1]；當(dāng)歸活血養(yǎng)血，能行血氣之凝滯，化瘀生新，現(xiàn)代藥理證實，其有抗血小板聚集、鎮(zhèn)痛、抗氧化及調(diào)節(jié)免疫的作用[1]；玄參清熱滋陰，瀉火解毒，配伍金銀花以解熱毒，配伍當(dāng)歸以調(diào)和營血，有抗炎解熱、抗氧化的藥理作用[1]；甘草生用為佐使，佐金銀花以增強清熱解毒之力，有調(diào)節(jié)免疫、抗炎鎮(zhèn)痛、腎上腺皮質(zhì)激素樣作用[1]。藥味精簡，量大力專，共奏清養(yǎng)結(jié)合、毒瘀并去之功?，F(xiàn)代藥理研究證實，四妙勇安湯具有抗炎鎮(zhèn)痛、抑菌解毒、調(diào)節(jié)免疫、擴張血管及抗血栓形成的作用[2]。不同類型的風(fēng)濕病臨床表現(xiàn)各異，但是卻有相同的病理損傷即血管炎，因此在治療上可以采用相同的方藥，即異病同治的思想[3]。

周彩云教授是中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院風(fēng)濕科主任，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，師承房定亞教授，是房定亞學(xué)術(shù)思想的傳承人。周彩云教授將四妙勇安湯加減廣泛運用于風(fēng)濕病的治療，現(xiàn)選取臨床治療中較為特殊的幾個驗案敘述如下。

1 結(jié)節(jié)性紅斑

患者，女，29歲，2016年10月9日初診?；颊邿o明顯誘因出現(xiàn)雙下肢結(jié)節(jié)性紅斑3個月余，

2個月前于外院皮膚科就診，建議口服激素及外用藥（具體不詳），患者因害怕激素副作用拒絕服用，外用藥效果不明顯。后間斷服用中藥，結(jié)節(jié)性紅斑未消退，近3 d加重，紅斑較前增大，為求中醫(yī)治療來本院門診就診。刻下癥見：雙下肢結(jié)節(jié)紅斑，顏色鮮紅，疼痛，雙手發(fā)涼，無口腔潰瘍及外陰潰瘍，無脫發(fā)及皮疹，納可，眠安，二便調(diào)。舌紅，苔白，脈細。輔助檢查：ANA（-），ANCA（-），免疫七項正常，紅細胞沉降率（ESR）24 mm·h-1，

抗鏈球菌溶血素“O”（-）。西醫(yī)診斷：結(jié)節(jié)性紅斑。中醫(yī)診斷：瓜藤纏，證屬熱毒內(nèi)蘊、瘀血阻絡(luò)。治宜清熱解毒、活血通絡(luò)，主方以四妙勇安湯合當(dāng)歸飲子，藥物組成：金銀花15 g、玄參20 g、當(dāng)歸20 g、生甘草10 g、赤芍20 g、生地黃20 g、川芎10 g、生黃芪30 g、白蒺藜10 g、荊芥10 g、防風(fēng)10 g、蒲公英20 g、皂角刺10 g。7劑，水煎服，每日1劑。

2016年10月16日二診，患者雙下肢結(jié)節(jié)紅斑已發(fā)暗，局部無觸痛，偶有咽喉疼痛，納可，眠安，二便調(diào)。舌紅，苔白，脈細。在原方基礎(chǔ)上加強滋陰，加黃柏10 g、知母10 g。7劑。

2016年10月23日三診，雙下肢無新發(fā)紅斑，病情基本平穩(wěn)，上方繼服7劑。

按語：結(jié)節(jié)性紅斑好發(fā)于年輕女性，病因復(fù)雜，與多種免疫疾病相關(guān)，其主要病理變化為皮膚血管的炎癥反應(yīng)，屬中醫(yī)學(xué)“瓜藤纏”范疇。本案患者體內(nèi)濕熱毒邪較盛，趁機體較為虛弱迅速深入營血，熱毒蘊結(jié)體內(nèi)，氣滯血瘀，結(jié)于皮下，出現(xiàn)紅斑；瘀血阻滯，氣血運行不暢，出現(xiàn)雙手發(fā)涼。結(jié)合患者舌紅、脈細可辨證為熱毒內(nèi)蘊、瘀血阻絡(luò)，周彩云教授以四妙勇安湯清熱解毒、涼血通絡(luò)。當(dāng)歸飲子出自嚴用和的《濟生方》，原方主治瘡疥腫癢。其中四物養(yǎng)血滋陰，使“血行風(fēng)自滅”，荊芥、防風(fēng)祛風(fēng)止癢，白蒺藜清肝火，黃芪、甘草益氣托毒、扶正祛邪，去滋膩之首烏，加蒲公英以增強清熱解毒之力，全方共奏養(yǎng)血祛風(fēng)之效。現(xiàn)代藥理研究證實，當(dāng)歸飲子可抑制變態(tài)反應(yīng)、抗炎，用以治療慢性蕁麻疹和風(fēng)疹[3]。因此，兩方相合，可使毒熱得清，風(fēng)熱得祛。二診時患者紅斑已變暗、消退，原方有效，提示患者風(fēng)熱毒邪已解，血脈暢通；但病入營血，營傷易耗陰，加用黃柏、知母以滋陰，使?fàn)I陰得以滋潤而不會枯竭。

2 復(fù)發(fā)性風(fēng)濕病

患者，男，53歲，2016年7月13日初診?；颊?016年4月受涼發(fā)熱后出現(xiàn)雙手指關(guān)節(jié)腫痛，2～3 d后自行好轉(zhuǎn)，2016年5月出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)腫痛，持續(xù)1周左右好轉(zhuǎn)，2016年6月出現(xiàn)雙腕及雙踝關(guān)節(jié)腫痛，持續(xù)2 d好轉(zhuǎn)，呈游走性。輔助檢查：hs-CRP 25.13 mg·L-1，ESR 18 mm·h-1，類風(fēng)濕因子（RF） < 20 IU·mL-1，血常規(guī)、肝腎功能、免疫七項均正常，抗CCP抗體（-），ANA譜（-），HLA-B27（-）?；颊? d前右手指及右腕關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，左肩關(guān)節(jié)疼痛，雙膝關(guān)節(jié)無疼痛，余關(guān)節(jié)無明顯腫脹，偶有咳嗽、咳痰，納可，眠安，二便調(diào)。舌暗紅，苔白膩，脈細。西醫(yī)診斷：復(fù)發(fā)性風(fēng)濕病。中醫(yī)診斷考慮痹證，證屬熱毒內(nèi)蘊、痰熱蘊肺。治宜清熱解毒、化痰止咳，主方以四妙勇安湯加減，藥物組成：金銀花30 g、玄參20 g、當(dāng)歸10 g、生甘草10 g、萆薢20 g、豨薟草30 g、威靈仙10 g、赤芍20 g、生石膏30 g、白花蛇舌草30 g、防己20 g。14劑，水煎服，每日1劑。

2016年7月27日二診，患者2周內(nèi)關(guān)節(jié)疼痛未再發(fā)作，四肢關(guān)節(jié)活動正常，偶有咳嗽咳痰，在上方基礎(chǔ)上加石韋，繼服14劑。隨訪至今，關(guān)節(jié)腫痛未再發(fā)作。

按語：復(fù)發(fā)性風(fēng)濕病是一種關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)周圍炎反復(fù)發(fā)作的特殊類型的風(fēng)濕病，起病較為突然，數(shù)小時或數(shù)天可達高峰，緩解后無任何癥狀[4]。

其臨床表現(xiàn)為活動期和緩解期交替出現(xiàn)，活動期主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅腫熱痛，其病理改變類似類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的早期改變，故其病證可類比類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇。其關(guān)節(jié)紅熱、腫脹、疼痛、僵硬，舌紅等均因濕熱內(nèi)蘊日久，郁久成毒，濕熱毒瘀，阻滯經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，發(fā)為關(guān)節(jié)腫痛，結(jié)合舌脈可辨證為熱毒內(nèi)蘊、瘀血阻絡(luò)。周彩云教授以四妙勇安湯抗炎清熱解毒、活血通絡(luò)，在疾病的活動期起到較好的效果，加用石韋可清肺涼血，有效控制關(guān)節(jié)腫痛的癥狀。四妙勇安湯在疾病早期可起到消炎止痛、控制炎癥的作用[5-7]，緩解期可用四神煎等治療。

3 白塞病

患者，女，30歲，2016年3月7日初診?；颊呒韧磸?fù)口腔潰瘍多年，未予重視，2015年

3月出現(xiàn)雙手、雙膝關(guān)節(jié)游走性疼痛，未予明確診斷。2016年2月關(guān)節(jié)疼痛較前加重，出現(xiàn)外陰潰瘍，小便疼痛，在某醫(yī)院查ANA譜（-），RF（-），抗CCP抗體（-），ESR 32 mm·h-1，免疫七項正常。骨掃描示胸鎖關(guān)節(jié)前代謝灶活躍，針刺反應(yīng)（+），皮膚易過敏，考慮為白塞病，予口服沙利度胺50 mg，每晚1次；醋酸潑尼松片10 mg，每日

1次。服用藥物后患者外陰潰瘍減輕，口腔潰瘍?nèi)杂蟹磸?fù)。刻下癥見：口腔潰瘍2處，雙手腕關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)腫痛，無外陰潰瘍，無結(jié)節(jié)紅斑，納眠可，二便調(diào)。舌紅，苔紫暗，脈細澀。西醫(yī)診斷：白塞病。中醫(yī)診斷：狐惑病，證屬熱毒內(nèi)蘊、濕瘀互結(jié)。治宜清熱解毒、化瘀散結(jié)，主方以四妙勇安湯合赤小豆當(dāng)歸散，藥物組成：金銀花15 g、玄參20 g、當(dāng)歸10 g、生甘草10 g、赤小豆30 g、赤芍20 g、萆薢20 g、豨薟草20 g、冬瓜皮30 g、牛蒡子15 g、生薏苡仁30 g、知母10 g。14劑，水煎服，每日1劑。

2016年3月21日二診，患者口服西藥調(diào)整劑量為沙利度胺25 mg，每晚1次；醋酸潑尼松片

10 mg 與5 mg交替服用?？谇粷兾窗l(fā)，外陰潰瘍未發(fā)，雙手腕關(guān)節(jié)疼痛較前明顯減輕，納眠可，二便調(diào)。舌紅，苔紫，脈細數(shù)。在原方基礎(chǔ)上去豨薟草、牛蒡子，加黃連9 g，繼服14劑。

2016年4月14日三診，患者口服西藥調(diào)整為醋酸潑尼松片5 mg，隔日1次。口腔潰瘍及外陰潰瘍未發(fā)作，無關(guān)節(jié)疼痛，病情穩(wěn)定，上方繼服。隨診至今，現(xiàn)醋酸潑尼松減至2.5 mg，隔日1次。

按語：白塞病是一種以血管炎為特征性病理改變的全身病變，常以口腔潰瘍、外陰潰瘍、結(jié)節(jié)紅斑、關(guān)節(jié)腫痛為主要表現(xiàn)[8]。中醫(yī)病名為狐惑病，《金匱要略》有云：“狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安，蝕于喉為惑，蝕于陰為狐。”濕熱毒邪蘊結(jié)是本病的發(fā)病基礎(chǔ)，濕熱毒邪入血入絡(luò)，損傷絡(luò)脈，氣機郁滯，血脈不暢，濕熱毒瘀互結(jié)。四妙勇安湯是傳統(tǒng)治療脈管炎的良方，可從根本上清熱解毒通絡(luò)，使毒去絡(luò)安，改善血管炎癥。赤小豆可清熱解毒涼血，當(dāng)歸辛散，可祛濕熱毒，赤小豆當(dāng)歸散可治療狐惑病“默默但欲寐，汗出，初得之三四日，目赤如鳩眼”。四妙勇安湯合赤小豆當(dāng)歸散共奏清熱解毒利濕、化瘀散結(jié)之功，并可治療多種黏膜潰瘍。

4 參考文獻

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收稿日期：2016-10-31；修回日期：2016-12-16