陳秀蘭 吳永隆 李曉慶 劉 偉 王 佚

兒童梅克爾憩室的診斷及并發(fā)癥的臨床分析

陳秀蘭 吳永隆 李曉慶 劉 偉 王 佚

目的總結(jié)兒童梅克爾憩室(MD)的臨床診斷及并發(fā)癥的診治要點(diǎn)，為臨床合理治療提供參考。方法回顧性分析98例兒童梅克爾憩室的臨床特點(diǎn)及輔助檢查結(jié)果，總結(jié)其對(duì)于準(zhǔn)確診斷梅克爾憩室的價(jià)值及并發(fā)癥的診治情況。結(jié)果①98例梅克爾憩室患兒，男性76例，女性22例，男女比例約為3.5∶1，并發(fā)癥包括梅克爾憩室引起的便血、腸梗阻、炎癥等，以便血最常見(58/98，59.18%)。②51例患兒術(shù)前行檢查，其中43例提示為異位胃黏膜，檢出率為84.31%;84例術(shù)前行腹部超聲檢查，其中37例考慮梅克爾憩室，檢出率為44.05%，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，放射性核素與超聲對(duì)MD患者檢查結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=5.852，P=0.02)。③58例以便血為主要表現(xiàn)的患兒中，42例術(shù)前共同行了放射性核素檢查和超聲檢查，陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)率分別為80.95%和66.67%。經(jīng)卡方檢驗(yàn)，放射性核素與超聲對(duì)MD伴便血患兒檢查結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=2.217，P=0.14)結(jié)論MD臨床表現(xiàn)缺乏特異性，以并發(fā)便血最多，超聲在診斷MD伴便血中有較高的特異性，聯(lián)合放射性核素檢查可提高檢出率;對(duì)于MD伴炎癥及腸梗阻的患兒，急診超聲對(duì)其各種并發(fā)癥的檢出及判斷具有較高的診斷符合率，有利于減少急腹癥的誤診。

梅克爾憩室;診斷;并發(fā)癥;兒童

梅克爾憩室(meckel's diverticulum，MD)是兒童常見先天性消化道畸形之一，正常人群發(fā)病率約為2%～4%［1］，常以并發(fā)癥為主要表現(xiàn)而就診，術(shù)前明確診斷有一定難度。本文回顧性分析了98例MD資料，總結(jié)了MD的臨床表現(xiàn)、輔助檢查及并發(fā)癥情況，病例數(shù)較多，對(duì)臨床有一定指導(dǎo)意義。

材料與方法

一、臨床資料

收集2013年9月至2015年8月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院胃腸外科經(jīng)手術(shù)及病理檢查確診為MD的患者98例，其中男性76例，女性22例，男女比例約為3.5∶1;患兒年齡為24 d至15歲，平均年齡(5.44±4.09)歲(表1)。23例根據(jù)臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果選擇腹腔鏡輔助梅克爾憩室切除腸吻合術(shù)，其余病例均予開腹手術(shù)探查，行梅克爾憩室切除腸吻合術(shù)。術(shù)中明確86例憩室距回盲部距離為16～100 cm，平均距離為(48.7±17.1)cm。術(shù)后患兒均痊愈出院。

表1 98例MD患兒性別及年齡分布［n(%)］Table 1 Gender and age distributions of 98 MD patients［n(%)］

二、方法

1．體格檢查:注意壓痛部位、性質(zhì)及腹膜炎體征。

3．腹部超聲:重點(diǎn)觀察臍周及右下腹有無(wú)異常管狀或囊狀結(jié)構(gòu)及其與周邊腸管的關(guān)系。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)果

一、并發(fā)癥的表現(xiàn)

將98例MD患兒根據(jù)伴發(fā)并發(fā)癥情況分為便血、腸梗阻及炎癥三種主要類型(表2)。以便血為最常見(58/98，59.18%)，主要為無(wú)痛性暗紅或鮮血便，均伴有不同程度失血性貧血，血紅蛋白量最低為45 g/L，最高為112 g/L，平均(85.7±13.6)g/L。輕度貧血21例，中度貧血34例，重度貧血3例。其中18例輸注同型紅細(xì)胞懸液，3例重度患兒各輸血2次。伴隨癥狀包括腹痛15例、嘔吐2例、發(fā)熱2例，腹痛表現(xiàn)為臍周陣發(fā)性隱痛，多能自行緩解，腹部查體無(wú)明顯體征(表2)。其次為MD并發(fā)腸梗阻26例(26.53%)，其中10例為MD并發(fā)急性腸套疊;另外16例中繼發(fā)于索帶壓迫所致閉袢性腸梗阻11例，繼發(fā)于炎癥的粘連性腸梗阻4例，繼發(fā)于炎癥致腸狹窄1例。14例(14.29%)MD以腹痛為主要表現(xiàn)，為持續(xù)性腹痛，較劇烈，不能忍受。12例體格檢查右下腹有固定壓痛、肌緊張及反跳痛，術(shù)前考慮為急性闌尾炎，術(shù)中及術(shù)后證實(shí)除1例合并急性化膿性闌尾炎外，均為MD伴感染壞死或穿孔;其余2例無(wú)明顯陽(yáng)性體征，術(shù)前診斷為腹痛待查，術(shù)中及術(shù)后證實(shí)為MD伴感染，伴隨癥狀包括嘔吐5例，發(fā)熱3例。

表2 98例MD患兒的并發(fā)癥及臨床癥狀(n)Table 2 Complications and clinical symptoms of 98 MD patient(n)

二、輔助檢查

2.腹部超聲結(jié)果:98例患者中，84例術(shù)前行腹部超聲檢查，其中37例提示臍周至右中、下腹異常管樣結(jié)構(gòu)，考慮MD可能，檢出率為44.05%;超聲提示急性闌尾炎6例(7.14%)，腸套疊10例(11.90%)，腸梗阻10例(11.90%)。術(shù)前診斷6例急性闌尾炎患兒中，1例術(shù)中及病理檢查證實(shí)為MD伴急性化膿性闌尾炎，另外5例為MD伴感染，其中3例為MD伴穿孔;10例診斷腸套疊，均試行空氣灌腸復(fù)位，其中8例未能成功，另外2例空氣灌腸復(fù)位成功后又多次套疊，進(jìn)而行手術(shù)探查治療。經(jīng)卡方檢驗(yàn)，放射性核素與超聲對(duì)MD患者檢查結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=5.852，P=0.02)，見表3。

圖1 99TcmO4－核素掃描，箭頭所示為異位胃黏膜顯像圖2 腹部超聲顯示MD圖像，箭頭所示為憩室Fig．1 1 99TcmO4—scan，arrow pointing at ectopic gastric mucosa; Fig.2 Abdominal ultrasound showed MD with arrow pointing at diverticulum

表3 超聲與放射性核素對(duì)MD患者檢查結(jié)果比較［n(%)］Table 3 Comparing the results of ultrasound versus radionuclide examinations in MD patients［n(%)］

3.不同檢查方法對(duì)出血組MD患兒的檢出率的對(duì)比:58例以便血為主要表現(xiàn)的患兒中，48例行放射性核素檢查和49例行腹部超聲檢查，其中42例術(shù)前均行兩種檢查方法(表4)。二者均提示異常的有22例;放射性核素提示異常，超聲未見異常的有12例;超聲提示異常，放射性核素未見異常的有6例;二者均未見異常的有2例。經(jīng)卡方檢驗(yàn)，放射性核素與超聲對(duì)MD伴便血患兒檢查結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=2.217，P=0.14)，見表4。

表4 超聲與放射性核素對(duì)42例便血組MD患兒檢查結(jié)果比較［n(%)］Table 4 Comparing the results of ultrasound versus radionuclide examinations in 42 MD patients with bloody stool［n(%)］

4.術(shù)后病理組織學(xué)檢查結(jié)果:98例患兒術(shù)后均行病理組織學(xué)檢查，其中83例憩室黏膜為腸型黏膜;14例為胃型黏膜;1例為胰腺組織。14例憩室黏膜為胃型黏膜患兒中，12例行放射性核素檢查，均提示異位胃黏膜。1例憩室黏膜為胰腺組織，患兒放射性核素檢查未見異常。腹痛組患兒病理學(xué)檢查均提示梅克爾憩室炎，憩室可見大量急慢性炎癥細(xì)胞，漿膜層炎癥細(xì)胞浸潤(rùn);便血組患兒憩室病理學(xué)檢查可見少量慢性炎癥細(xì)胞或嗜酸性粒細(xì)胞，便血伴隨腹痛患兒憩室病理學(xué)檢查可見較多的急慢性炎癥細(xì)胞。

討論

MD是由于胚胎卵黃管發(fā)育異常，導(dǎo)致疾病的發(fā)生。腸無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞癥是小兒外科常見消化道畸形之一［2］。其病變腸段神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺失從而引起以腹脹、便秘為主要臨床表現(xiàn)的一種先天性疾病。而部分MD患者可終身無(wú)癥狀，術(shù)前難以發(fā)現(xiàn)，僅4% ～6%的患者發(fā)生各種并發(fā)癥如便血［3，4］、腸梗阻［5］及炎癥等［6］。MD的發(fā)病年齡不一，可在任何年齡出現(xiàn)癥狀，其中48%～60%發(fā)生于2歲以內(nèi)，男性出現(xiàn)并發(fā)癥者多于女性3～4倍。本組病例發(fā)病年齡集中在6歲以內(nèi)，6歲以上發(fā)病逐漸減少，其原因可能是因隨著年齡增長(zhǎng)，消化道的發(fā)育已較完善。本組病例中男女發(fā)病比例約3.5∶1，說(shuō)明MD患兒中男童較女童更易發(fā)生各種并發(fā)癥，與Jody DiGiacomo報(bào)道結(jié)果一致［7］。

憩室內(nèi)出現(xiàn)的特異性組織以胃黏膜多見，異位組織分泌鹽酸腐蝕憩室黏膜和血管，從而導(dǎo)致憩室出血［8］。本資料中，半數(shù)以上患者以便血就診，主要表現(xiàn)為鮮血便，無(wú)明顯腹痛癥狀，有時(shí)1次出血量可達(dá)100 mL，在短期內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重貧血甚至休克等表現(xiàn)。腹部常無(wú)陽(yáng)性體征。隨著檢查項(xiàng)目如超聲、核醫(yī)學(xué)、小腸造影、腹腔鏡檢查的發(fā)展［9］，其為消化道疾病的診斷提供了極大的幫助。由于多數(shù)MD含有異位組織［10］。異位胃黏膜與正常胃黏膜細(xì)胞一樣具有快速攝取的特性，因此靜脈注射99后，在梅克爾憩室等處的異位胃黏膜很快聚集，呈現(xiàn)放射性濃聚［11］。異位胃黏膜顯像已被證明為可靠的方法。51例患兒在術(shù)前行檢查，其中43例結(jié)果提示異位胃黏膜，檢出率為84.3%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［12］，另外8例患兒放射性核素檢查未見明顯異常，考慮原因?yàn)?9檢查在憩室過(guò)小、憩室壞死、憩室影或者膀胱影疊加時(shí)可出現(xiàn)假陰性。而本組病例中術(shù)后病理檢查結(jié)果顯示梅克爾憩室黏膜以腸黏膜最多見，并非以異位胃黏膜為主，與文獻(xiàn)報(bào)道的胃黏膜多見不符［8］，分析原因?yàn)椴±砜漆t(yī)生在行MD病理檢查時(shí)，僅取一處標(biāo)本做檢查，并未取到包含異位胃黏膜組織的病變部分，從而導(dǎo)致上述結(jié)果;可能病理檢查時(shí)需要多處取材可提高異位胃黏膜的檢出率。近年來(lái)，隨著超聲檢查技術(shù)的不斷提高，其在診斷MD上的運(yùn)用也越來(lái)越廣泛［13，14］。本組病例中以便血為主要表現(xiàn)的患者中有49例行腹部超聲檢查，其中34例提示MD可能，檢出率較高，在MD伴便血患兒中與檢查比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明超聲檢查可作為MD伴便血患者的可靠檢查手段，方便快捷，且無(wú)放射性損傷，典型的聲像圖特征可為臨床鑒別診斷提供客觀依據(jù)。另外，對(duì)于檢查假陰性的患者，聯(lián)合腹部超聲檢查，可明顯提高檢出率(40/42，95.24%)。

除便血外，半數(shù)患兒常以急腹癥就診，如腹痛、腹脹、嘔吐等表現(xiàn)，正是因?yàn)镸D臨床表現(xiàn)的多樣性及無(wú)特異性，影響臨床醫(yī)生對(duì)原發(fā)病的診斷，容易造成漏診、誤診，隨之繼發(fā)更嚴(yán)重的損傷，甚至危及患兒生命。本組病例中14例以腹痛為主要表現(xiàn)的患兒，12例術(shù)前診斷為急性闌尾炎，7例術(shù)前超聲提示右下腹炎性病變，2例提示MD伴感染可能，術(shù)中及病理檢查證實(shí)僅1例為MD伴化膿性闌尾炎，其余患兒闌尾均未見明顯異常。說(shuō)明急性闌尾炎和梅克爾憩室炎不易相互鑒別。雖然MD合并炎癥較闌尾炎發(fā)病率低，但MD伴發(fā)感染或穿孔出現(xiàn)右下腹疼痛時(shí)，二者不易區(qū)分。術(shù)中發(fā)現(xiàn)14例患兒中8例闌尾位于盲腸前位，3例闌尾位于盲腸下位，3例闌尾位于盲腸內(nèi)位，因病變位置與非結(jié)腸后位的闌尾接近，二者超聲圖像表現(xiàn)類似，如病變腸管被網(wǎng)膜包裹、形成包裹性積液、繼發(fā)腹膜炎及腹腔積膿等，難以與急性闌尾炎并發(fā)穿孔相鑒別。MD和闌尾炎在處理上大體相同，術(shù)中若發(fā)現(xiàn)闌尾情況和臨床診斷不符或不能用闌尾炎來(lái)解釋術(shù)中所發(fā)現(xiàn)情況時(shí)，應(yīng)常規(guī)探查回腸末端。

MD并發(fā)腸梗阻在兒童發(fā)生率較成人稍高［4］。MD并發(fā)腸梗阻的原因包括臍腸索帶引起憩室及腸扭轉(zhuǎn)、內(nèi)疝和慢性憩室炎致腸粘連、梗阻［15］。憩室發(fā)生梗阻臨床上多表現(xiàn)為間歇性痙攣性腹痛、嘔吐，并迅速出現(xiàn)休克的可能。查體可見明顯腹脹，嚴(yán)重者腸鳴音消失。本組有16例MD并發(fā)腸梗阻患兒術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)以繼發(fā)于索帶壓迫所致的閉袢性腸梗阻多見，12例術(shù)前超聲檢查中10例提示腸梗阻，僅1例提示MD伴腸梗阻，可能原因?yàn)樵诓l(fā)腸梗阻的情況下，腸道擴(kuò)張、含氣較多，超聲顯示病變MD較困難，加之腹痛、腹脹等臨床表現(xiàn)引起患兒哭鬧、煩躁不配合，另外，急診超聲醫(yī)生對(duì)本病的認(rèn)識(shí)及經(jīng)驗(yàn)不足也容易出現(xiàn)漏診。雖然并發(fā)腸梗阻診斷并不困難，但原發(fā)MD術(shù)前不易診斷，需急診手術(shù)探查。

腸套疊為MD的另一常見并發(fā)癥，腸套疊時(shí)MD作為小腸一部分可隨內(nèi)翻腸管一起套疊。隨著超聲診斷技術(shù)的不斷提高，其對(duì)小兒腸套疊的診斷準(zhǔn)確率已非常高［15］。本組10例MD并發(fā)腸套疊的患兒中年齡1歲以下2例，1～3歲3例，3歲以上者5例(平均年齡2.54歲)，而原發(fā)性腸套疊1歲以內(nèi)多見，2歲以后隨年齡增長(zhǎng)逐年減少［1］，這說(shuō)明 MD并發(fā)腸套疊的發(fā)病年齡明顯高于原發(fā)性腸套疊。MD所致腸套疊可以通過(guò)空氣灌腸復(fù)位，但因腸套疊誘因未除，易反復(fù)發(fā)作，出現(xiàn)復(fù)位后又復(fù)套。10例患者中8例空氣灌腸復(fù)位失敗，另外2例空氣灌腸復(fù)位成功后又復(fù)套，急診術(shù)中均證實(shí)為MD并發(fā)腸套疊，術(shù)中見1例套頭位于降結(jié)腸，1例套頭位于橫結(jié)腸脾曲，余8例套頭位于升結(jié)腸;其中4例在套入的腸管壁上發(fā)現(xiàn)MD。而腸套疊發(fā)生的時(shí)間越長(zhǎng)，腸道發(fā)生壞死的可能性越大［16］。因此，對(duì)灌腸后難以復(fù)位或復(fù)位后復(fù)套的腸套疊患兒應(yīng)考慮MD存在的可能，尤其對(duì)發(fā)病年齡較大或反復(fù)發(fā)病、病史長(zhǎng)的患兒，需警惕器質(zhì)性病變?nèi)鏜D的可能。

綜上所述，MD患兒臨床表現(xiàn)缺乏特異性，出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)不易確診。高頻超聲在診斷小兒MD伴便血中有較高的特異性，聯(lián)合放射性核素檢查可提高檢出率。對(duì)于MD伴炎癥及腸梗阻的患兒來(lái)說(shuō)，急診超聲檢查雖然對(duì)于MD的檢出率較低，但其對(duì)MD各種并發(fā)癥的檢出及判斷具有較高的診斷符合率，盡早發(fā)現(xiàn)表現(xiàn)為各種急腹癥的MD，明確其并發(fā)癥，可最大限度地減少危害，讓患者得到更及時(shí)完善的治療，并避免病情進(jìn)一步惡化。

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Diagnosis and complications of Meckel's diverticulum in children．

Chen Xiulan，Wu Yonglong，Li Xiaoqing，Liu Wei，Wang Yi．
Department of Pediatric Surgery，Ministry of Education Key Laboratory of Child Development＆Disorder，Chongqing Key Laboratory of Pediatrics，China International Science＆Technology Cooperation Base of Child development＆Critical Disorders，Children’s Hospital，Chongqing Medical University，Chongqing 400014，China，Corresponding author:Wang Yi，E-mail:wy757311@hotmail．com

ObjectiveTo explore the diagnosis and complications of Meckel＇s diverticulum(MD)in children and provide rationales for optimized surgical approaches．MethodsRetrospective analyses were conducted for 98 MD children with regards to clinical symptoms and laboratory findings．And their clinical characteristics and diagnostic modalities were summarized．ResultsAmong them，there were 77 boys and 22 girls with a gender ratio of approximately 3．5:1．The clinical complications included hemorrhage，intestinal obstruction，diverticulitis．And hemorrhage was one of the most common complications(58/98=59．18%)．Fiftyone cases received 99TcmO4－examination．And 43 cases had ectopic gastric mucosa with a detection rate of 84．31%．Among 84 cases with preoperative ultrasonography，37 had MD with a detection rate of 44%．Significant difference existed between radionuclide and ultrasonography in detecting MD(P＜0．05)．For 58 children with bloody stool，42 cases were examined by both radionuclide and ultrasound examinations．No statistically significant difference existed between ultrasonography and radionuclide in detecting MD with bloody stool(P＞0．05)．ConclusionsThe clinical manifestations of MD are often non－specific and bloody stool is predominant．Ultrasound examination has a high specificity for diagnosing of MD with bloody stool．And radionuclide examination may improve accuracy．For MD with intestinal obstruction and diverticulitis，ultrasound has a high diagnostic accordance rate for various complications so that the misdiagnostic rate of acute abdomen may be re-duced．

Meckel＇s diverticulum;Diagnosis;Complications;Child

2016—09—20)

(本文編輯:仇 君 王愛蓮)

陳秀蘭，吳永隆，李曉慶，等．兒童梅克爾憩室的診斷及并發(fā)癥的臨床分析［J］．臨床小兒外科雜志，2017，16(1):60－64．

10．3969/j．issn．1671—6353．2017．01．014．

Citing this article as:Chen XL，Wu YL，Li XQ，et al．Diagnosis and complications of Meckel's diverticulum in children［J］．J Clin Ped Sur，2017，16(1):60－64．DOI: 10．3969/j．issn．1671—6353．2017．01．014

10．3969/j．issn．1671—6353．2017．01．014

國(guó)家臨床重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函［2013］544)

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院胃腸新生兒外科，兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶市兒童發(fā)育重大疾病診治與預(yù)防國(guó)際科技合作基地(重慶市，400014)通信作者:王佚，E-mail:wy757311@hotmail.com