林昱東 孫 軍，2

MRI對(duì)兒童JacobⅠ型肱骨外髁骨折治療的應(yīng)用研究

林昱東1孫 軍1，2

目的 探討通過(guò)影像學(xué)磁共振技術(shù)(MRI)判定JacobⅠ型肱骨外髁骨折患兒骨折的穩(wěn)定性，并指導(dǎo)其治療方案的選擇。方法選取2015年10月至2016年9月于本院就診且資料完整的JacobⅠ型肱骨外髁骨折病例39例。根據(jù)MRI檢查結(jié)果將其分為兩組:A組——骨折線從干骺端至生長(zhǎng)板，未穿過(guò)生長(zhǎng)板，關(guān)節(jié)面完整，軟骨鉸鏈存在;B組——骨折線穿過(guò)生長(zhǎng)板，延伸至關(guān)節(jié)面，軟骨鉸鏈不存在。A、B兩組骨折均先予石膏固定，定期隨訪;對(duì)隨訪中無(wú)再移位病例繼續(xù)予以石膏固定;對(duì)隨訪中移位明顯加重者予手術(shù)治療。治療后期依據(jù)Dhillon評(píng)分，比較所有患兒骨折愈合及肘關(guān)節(jié)功能情況。

肱骨外髁骨折;磁共振成象;治療;兒童

肱骨外髁骨折(lateral humeral condyle fractures，LHCFs)主要是指肱骨外髁帶肱骨小頭或肱骨外髁帶肱骨小頭和部分滑車骨骺的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，是5～12歲兒童肘部最常見(jiàn)的損傷，在兒童骨折中發(fā)病率僅次于肱骨髁上骨折，占肱骨遠(yuǎn)端骨折的16.9%［1］。在肱骨外髁骨折中，JacobⅠ型是指骨折線 ＜2 mm，JacobⅠ型肱骨外髁骨折占所有類型骨折的33%～69%［2］。在治療方案的選擇上目前尚沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于移位明顯或翻轉(zhuǎn)移位的骨折予手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整已得到公認(rèn)，而對(duì)于JacobⅠ型肱骨外髁骨折是否需要手術(shù)治療尚存在較大爭(zhēng)議［3］。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道骨折真實(shí)的移位程度往往高于X線檢查反映的移位程度［4］。因此單純憑X線上骨折線移位 ＜2 mm而決定非手術(shù)治療，存在相當(dāng)高的風(fēng)險(xiǎn)性［5］。本研究旨在探討兒童JacobⅠ型肱骨外髁骨折通過(guò)MRI檢查來(lái)判斷骨折情況，為選擇更優(yōu)、更合理的治療方案提供依據(jù)。

材料與方法

一、臨床資料

選取2015年10月至2016年9月于本院就診且資料完整的JacobⅠ型肱骨外髁骨折患兒39例，其中男性27例，女性12例;右側(cè)19例，左側(cè)20例;年齡1～10歲，平均年齡(3.17±2)歲。患兒均符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］。根據(jù)MRI檢查結(jié)果將39例病例分為兩組:A組——骨折線從干骺端至生長(zhǎng)板，未穿過(guò)生長(zhǎng)板，軟骨鉸鏈存在，共34例;B組——骨折線穿過(guò)生長(zhǎng)板，延伸至關(guān)節(jié)面，軟骨鉸鏈不存在，共5例。排除全身多發(fā)骨折、病理性骨折、伴骨代謝疾病以及再次骨折病例。

A組骨折:典型病例見(jiàn)圖1，X線平片(圖A)可見(jiàn)骨折線，MRI(圖B)提示骨折線從干骺段延伸至生長(zhǎng)板，未進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)，穩(wěn)定性較好。

B組骨折:典型病例見(jiàn)圖2，X線平片(圖A)可看到骨折線，MRI(圖B)顯示骨折線穿過(guò)生長(zhǎng)板，延伸至關(guān)節(jié)面，軟骨鉸鏈不存在，穩(wěn)定性差。

二、治療方法

39例初診時(shí)均結(jié)合肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片及病史和體查，明確診斷為肱骨外髁骨折，通過(guò)X線片測(cè)量骨折線均＜2 mm。根據(jù)MRI檢查結(jié)果分為A、B兩組，在治療初期，兩組均予石膏固定治療，并定期隨訪，隨訪時(shí)行X線平片檢查(第1次為石膏固定后3～5 d，以后每7 d檢查1次)。根據(jù)隨訪時(shí)X線平片檢查結(jié)果，對(duì)無(wú)再移位的肱骨外髁骨折病例繼續(xù)予石膏固定，并在復(fù)查時(shí)加固石膏托;對(duì)移位明顯加重的患兒予手術(shù)治療。

1.非手術(shù)治療:患肢予石膏托屈90°、前臂旋后位及腕部背伸位固定，并用前臂吊帶懸吊于胸前。第1次復(fù)查為石膏固定后3～5 d，以后每周定期復(fù)查X線片，觀察骨折移位情況。每次復(fù)查時(shí)加固石膏托，石膏固定6周后根據(jù)骨折愈合情況拆除石膏，后期交代患兒及家長(zhǎng)幫助伸屈肘關(guān)節(jié)，進(jìn)行功能鍛煉。

2.手術(shù)治療［7，8］:采取切開(kāi)復(fù)位及克氏針內(nèi)固定術(shù)，取Kocher外側(cè)縱行切口，2/3位于關(guān)節(jié)上，1/3位于關(guān)節(jié)下J形入路，于直視下復(fù)位骨折端，沿肱橈肌和肱三頭肌的間隙切開(kāi)，注意保護(hù)周圍血供，暴露骨折斷端，仔細(xì)辨認(rèn)骨折線并清除陳舊血痂塊及嵌插軟組織，將骨折遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面重新對(duì)位、使骨折塊及遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面達(dá)到或接近解剖復(fù)位，給予3枚克氏針呈扇形交叉內(nèi)固定，克氏針穿過(guò)對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)。術(shù)后予以石膏固定6周，根據(jù)骨折愈合情況拆除石膏、取出內(nèi)固定，后期進(jìn)行功能鍛煉。

通過(guò)門(mén)診及電話隨訪，患兒均隨訪6至10個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為8個(gè)月。

三、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)X線平片情況及相關(guān)臨床評(píng)估，臨床評(píng)估內(nèi)容包括肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度，是否伴有疼痛及是否伴有尺神經(jīng)炎。肘關(guān)節(jié)功能按照Dhillon評(píng)分系統(tǒng)來(lái)評(píng)估，見(jiàn)表1。

表1 肘關(guān)節(jié)活動(dòng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)Table 1 Scoring criteria of elbow movement

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)分析，對(duì)于不同組間再移位情況的比較采用卡方檢驗(yàn)(χ2檢驗(yàn))。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、兩組骨折發(fā)生再移位情況對(duì)比

由表2可知，A組有33例無(wú)再移位，予石膏固定治療，1例發(fā)生再移位，予手術(shù)治療;B組有2例無(wú)再移位，予石膏固定治療，3例發(fā)生再移位，予手術(shù)治療。兩組骨折比較，B組再移位的發(fā)生率顯著增高(χ2=15.42，P=0.004 9)

表2 兩組骨折發(fā)生再移位情況對(duì)比Table 2 Re-displacement comparisons of types A and B lateral humerus condyle fractures

二、后期隨訪患兒肘關(guān)節(jié)功能比較

由表3可知，A組33例無(wú)再移位病例中后期隨訪肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)27例，良6例，1例發(fā)生再移位，經(jīng)手術(shù)治療后隨訪肘關(guān)節(jié)功能優(yōu);B組2例無(wú)再移位病例中后期隨訪肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)1例，良1例，3例發(fā)生再移位，經(jīng)手術(shù)治療后隨訪肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)1例，良2例。兩組均無(wú)肘關(guān)節(jié)功能障礙及尺神經(jīng)炎等發(fā)生。與A組骨折，B組骨折后期Dillion評(píng)分占優(yōu)率低(χ2=1.125，P=0.013)，具體見(jiàn)表4。

表3 肱骨外髁骨折肘關(guān)節(jié)活動(dòng)Dhillon評(píng)分Table 3 Dhillon＇s score of elbow function of lateral humeral condyle fractures

圖1 患兒，男，3歲，原始X線片中骨折無(wú)明顯移位(A圖)，MRI檢查提示骨折線從干骺段延伸至生長(zhǎng)板，未進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)，軟骨鉸鏈存在(B圖)。圖2 患兒，男，5歲，原始X線片中骨折無(wú)明顯移位(A圖)，MRI示骨折線從干骺段延伸至生長(zhǎng)板，進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)，軟骨鉸鏈不存在(B圖)。圖3 患兒，男，3歲，A組骨折(圖a、b)，后期隨訪未見(jiàn)明顯移位(圖c、d)，進(jìn)行石膏固定治療后骨折愈合(圖e、f)，未出現(xiàn)骨不連等并發(fā)癥。Fig．1 Male，aged 3 years，fracture had no obvious shift on original film(Graph A)and MRI indicated fracture line from stem epiphyseal section extending to growth plate，no entering joint and cartilage hinge remained intact(Graph B); Fig．2 Children，male，aged 4 years，fracture had no obvious shift on original film(Graph A)．Yet MRI indicated that a fracture line from stem epiphyseal section extending to growth plate，entering into joints and cartilage hing was absent(Graph B); Fig．3 Male，aged 3，group A(Graphs a，b)，no obvious shift during late follow-ups(Graphs c，d)，fracture healing after plaster fixation(Graphs e，f) andno bone nonunion or other complications．

圖4 患兒，女，3歲，B組骨折(圖a、b、c)，后期隨訪見(jiàn)明顯移位(圖d、e)，予手術(shù)治療，予3枚克氏針固定及石膏固定(圖f、g)，術(shù)后3個(gè)月取出內(nèi)固定前復(fù)查X線片，見(jiàn)骨折愈合良好，骨刺形成(圖h、i)。Fig．4 Female，aged 3 years，group B fracture(Graphs a，b，c)，obvious shift during late follow-ups(Graphs d，e)，surgery and three needles fixation plus plaster fixation(Graphs f，g)，radiographic re-examination before removing fixation in 3 months，excellent fracture healing and spurs formed(Graphs h，I)．

表4 肱骨外髁骨折肘關(guān)節(jié)活動(dòng)臨床療效比較(n，%)Table 4 Comparisons of clinical efficacies with regards to elbow movement for lateral humerus condyle fractures

討論

肱骨外髁骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，并伴有骨骺損傷，X線檢查通常表現(xiàn)為薄圓狀骨折塊，常易發(fā)生移位［9］。一旦骨折發(fā)生移位，不及時(shí)予以手術(shù)治療，極易形成骨折不愈合，進(jìn)而成為陳舊性肱骨外髁骨折，易促使骨不連、肘內(nèi)翻、肘外翻、魚(yú)尾狀畸形、尺神經(jīng)炎等并發(fā)癥的發(fā)生，且后期成為較棘手的難題［6，10］。有學(xué)者認(rèn)為在我國(guó)兒童陳舊性肱骨外髁骨折的主要原因來(lái)源于醫(yī)方，骨科醫(yī)師應(yīng)提高警惕［11］。骨折不愈合、延遲愈合及骨折再移位是JacobⅠ型LHCFs非手術(shù)治療后常見(jiàn)的并發(fā)癥。因此肱骨外髁骨折治療的及時(shí)性和合理性，可降低后遺癥的發(fā)生率，同時(shí)給予更有效的治療。Flynn JC［12］認(rèn)為輕度移位的此類骨折可予石膏固定治療，骨折線＞2 mm的患兒需行切開(kāi)復(fù)位、克氏針內(nèi)固定，以避免遠(yuǎn)期移位及發(fā)生骨不連。有學(xué)者認(rèn)為所有肱骨外髁骨折都需要手術(shù)治療，因?yàn)檩p度移位的骨折也存在較高的骨折再移位的風(fēng)險(xiǎn)，且骨不連的發(fā)生率同樣很高［13］。Launay F［14］等回顧性研究了30例無(wú)移位肱骨外髁骨折患者的預(yù)后情況，其中17例未行手術(shù)治療病例中，4例出現(xiàn)骨折移位:2例出現(xiàn)骨不連，2例出現(xiàn)骨折畸形愈合;其余13例最初選擇了手術(shù)治療，只有2例出現(xiàn)骨折畸形愈合，沒(méi)有出現(xiàn)骨不連。Marcheix PS等［15］通過(guò)比較非手術(shù)治療及手術(shù)治療的療效后認(rèn)為，移位＜1 mm的骨折可采用非手術(shù)治療，其余均應(yīng)采用切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)。國(guó)內(nèi)張立軍等［16］認(rèn)為骨折線以2 mm為界限，骨折移位＞2 mm者，予手術(shù)治療，而骨折線寬度＜2 mm，可予非手術(shù)治療，以半屈位石膏托固定，按計(jì)劃每隔5～7 d復(fù)查X線片1次，如發(fā)生再移位，立即予手術(shù)治療。

有學(xué)者認(rèn)為對(duì)于骨骺及關(guān)節(jié)軟骨損傷，MRI較X線平片更敏感，更能準(zhǔn)確判斷骨折移位及損傷情況［17］。在JacobⅠ型肱骨外髁骨折的輔助檢查中，有作者利用肘關(guān)節(jié)高分辨率超聲［18］、磁共振［19］甚至關(guān)節(jié)鏡［20］等技術(shù)來(lái)研究骨折的穩(wěn)定程度，均認(rèn)為軟骨鉸鏈的存在及關(guān)節(jié)面的平整完好是骨折穩(wěn)定的前提［18－20］。在本研究中，通過(guò)MRI分出A、B兩組骨折。在B組骨折中，遠(yuǎn)端骨折線已經(jīng)完全通向關(guān)節(jié)，軟骨鉸鏈并不存在，因?yàn)闃飩?cè)腕長(zhǎng)伸肌、橈側(cè)腕短伸肌和肘關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶牽拉，可以預(yù)測(cè)在沒(méi)有克氏針固定的情況下，骨折發(fā)生再移位的可能性較大;而A組骨折中，因?yàn)楣钦劬€未完全通向關(guān)節(jié)，軟骨鉸鏈的存在，極大地增加了其穩(wěn)定性，因而發(fā)生再移位的風(fēng)險(xiǎn)較小。與A組骨折比較，B組骨折發(fā)生再移位的幾率顯著增高，且在后期隨訪過(guò)程中也發(fā)現(xiàn)，B組骨折后期Dillion評(píng)分占優(yōu)率低。因此針對(duì)B組骨折要及早給予手術(shù)治療，予以克氏針內(nèi)固定，以避免骨折再移位的發(fā)生和相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。該結(jié)果提示在JacobⅠ型肱骨外髁骨折的臨床治療中，MRI檢查結(jié)果清晰顯示出骨折的穩(wěn)定性，從而選擇更優(yōu)的治療方案。

綜上所述，通過(guò)MRI檢查結(jié)果來(lái)判斷兒童JacobⅠ型肱骨外髁骨折的治療方法更為簡(jiǎn)單、有效。與傳統(tǒng)直接行非手術(shù)治療或者手術(shù)治療相比，該方法更確切，同時(shí)也能減少由于治療方法不當(dāng)而導(dǎo)致的骨折再移位及骨折不愈合等并發(fā)癥。該方法也需要針對(duì)兒童肘關(guān)節(jié)損傷的MRI技術(shù)更為成熟，這也是MRI在兒童JacobⅠ型肱骨外髁骨折治療方法中發(fā)揮重要作用的基礎(chǔ)。

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Role of MRI on Jacob typeⅠlateral humeral condyle fractures in children ．

Lin Yudong1，Sun Jun1，2
1Deptartment of Clinical Pediatrics，Anhui Medical University，Hefei 230001 China;2Deptartment of Orthopedics，Anhui Provincial Children’s Hospital，Hefei 230022 China，Corresponding author:Sun Jun，E-mail: sunjun507@aliyun．com

ObjectiveTo explore the stability and choice of treatment in children＇s Jacob typeⅠlateral humeral condyle fracture by magnetic resonance imaging(MRI)．MethodsFrom October 2015 to September 2016，29 children with Jacob typeⅠlateral humeral condyle fractures received MRI plus plaster immobilization and their medical data were collected．The fractures were classified into groups A(n=34)and B(n=5)by the extent of fracture line on MRI．In group A，the line coursed from lateral metaphysis to growth plate but not through it and cartilage hinge remained intact．In group B，the line crossed growth plate to enter joint space and cartilage hinge was absent．Regular follow–ups were conducted by plain radiograph．Based upon the Dhillon rating，healing of fractures and elbow function were compared．ResultsIn group A，there were nonre-displacement(n=33)and re-displacement(n=1)．In group B，non-re-displacement(=2)and re-displacement(n=3)．Non-re-displaced cases discontinued plaster immobilization and significantly aggravated redisplaced ones were re-operated．And 2．9%group A and 60%group B underwent re-displacement．Compared to group A，group B re-displaced more significantly(P＜0．01)and the prognostic score of group B decreased obviously(P＜0．05)．ConclusionsPlain radiograph is insufficient for making an accurate decision regarding stability and choice of treatment．And MRI can distinguish potentially unstable fractures．It provides theoretical rationales for treating Jacob typeⅠhumerus lateral condyle fracture in children．

Lateral Humeral Condyle Fracture;Magnetic Resonance Imaging;Therapy;Child

2016—10—28)

(本文編輯:仇 君 王愛(ài)蓮)

林昱東，孫軍．MRI對(duì)兒童JacobⅠ型肱骨外髁骨折治療的應(yīng)用研究［J］．臨床小兒外科雜志，2017，16(1):92－97．

10．3969/j．issn．1671－6353．2017．01．022．

Citing this article as:Lin YD，Sun J．Role of MRI in Jacob typeⅠlateral humeral condyle fractures in children［J］．J Clin Ped Sur，2017，16(1):92－97．DOI:10．3969/j．issn．1671－6353．2017．01．022．

10．3969/j．issn．1671—6353．2017．01．022

1，安徽醫(yī)科大學(xué)兒科臨床學(xué)院(安徽省合肥市，230001);2，安徽省兒童醫(yī)院骨科(安徽省合肥市，230001)，通信作者:孫軍，E-mail:sunjun507@aliyun.com

結(jié)果 A組有33例無(wú)再移位，1例再移位明顯加重者予手術(shù)治療;B組有2例無(wú)再移位，3例再移位明顯加重者予手術(shù)治療。A組骨折再移位率為2.9%，B組骨折再移位率為60%，與A組比較，B組骨折經(jīng)非手術(shù)治療后再移位的發(fā)生率明顯增加(χ2=15.42，P=0.004 9)，且B組骨折預(yù)后評(píng)分占優(yōu)率明顯降低(χ2=1.125，P=0.013)。結(jié)論關(guān)于JacobⅠ型肱骨外髁骨折的穩(wěn)定性與治療方案，僅依靠X線平片檢查結(jié)果是不夠的，MRI更容易顯示兒童JacobⅠ型肱骨外髁骨折的穩(wěn)定性，這為臨床治療兒童JacobⅠ型肱骨外髁骨折提供了理論依據(jù)。